甲状腺透明细胞癌个案护理

甲状腺透明细胞癌个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。患者于2024年3月无明显诱因出现颈部不适，未予重视，2024年6月单位体检时超声提示甲状腺右侧叶结节，性质待查，遂至我院进一步就诊，门诊以“甲状腺结节（恶性可能）”收入内分泌外科。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术史、输血史；无药物及食物过敏史；否认家族性肿瘤病史，其父母及子女均体健。（二）主诉与现病史主诉：发现甲状腺结节3个月，颈部胀痛伴吞咽不适1周。现病史：2024年3月患者体检行甲状腺超声检查，提示“甲状腺右侧叶见2.1cm×1.8cm低回声结节，边界清，形态规则，CDFI示内部血流不丰富”，当时无颈部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等不适，未行特殊治疗，仅定期随访。2024年6月复查超声示结节增大至3.0cm×2.5cm，边界不清，形态不规则，纵横比>1，内见点状强回声，CDFI示内部血流丰富，右侧颈部III区见1.0cm×0.8cm淋巴结，皮髓质分界欠清。1周前患者无明显诱因出现右侧颈部胀痛，呈持续性钝痛，VAS评分4分，伴吞咽时异物感，无发热、咳嗽、咳痰，无声音嘶哑、饮水呛咳，无呼吸困难。为进一步诊治来院，门诊完善甲状腺功能检查后以“甲状腺结节（恶性可能）”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳（夜间入睡需1-2小时，易醒），大小便正常，近1个月体重下降2kg。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m²。全身评估：神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，体型匀称，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大（除右侧颈部外）。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，右侧甲状腺区可触及一约3.2cm×2.6cm结节，质硬，表面不光滑，活动度差，无压痛，右侧颈部III区可触及1枚约1.1cm×0.9cm淋巴结，质软，活动可，无压痛。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：甲状腺右侧叶结节质地硬、活动度差，符合恶性肿瘤特征；颈部淋巴结肿大但质软、活动可，暂不考虑转移；无声音嘶哑提示喉返神经未受侵犯，无饮水呛咳提示喉上神经未受侵犯，无呼吸困难提示气道未受压。（四）辅助检查甲状腺功能检查（2024年6月10日，门诊）：促甲状腺激素（TSH）1.2mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）35ng/mL（正常参考值<10ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/mL（正常参考值<34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）8IU/mL（正常参考值<60IU/mL）。甲状腺及颈部淋巴结超声（2024年6月12日，我院）：甲状腺右侧叶见3.2cm×2.6cm低回声结节，边界不清，形态不规则，纵横比>1，内见多个点状强回声（考虑微钙化），CDFI示结节内部及周边血流信号丰富，RI0.72；甲状腺左侧叶未见明显结节；右侧颈部III区见1.1cm×0.9cm淋巴结，皮髓质分界不清，内见点状强回声，CDFI示内部血流信号增多；左侧颈部淋巴结未见明显异常。超声提示：甲状腺右侧叶结节（TI-RADS5类，恶性可能大），右侧颈部III区淋巴结异常（转移不除外）。甲状腺增强CT（2024年6月13日，我院）：甲状腺右侧叶见类圆形低密度灶，大小约3.3cm×2.7cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，内见无强化坏死区，病灶侵犯右侧气管旁脂肪间隙，与右侧颈总动脉分界尚清；右侧颈部III区见多发肿大淋巴结，最大约1.2cm×1.0cm，增强扫描呈环形强化；左侧甲状腺及颈部淋巴结未见明显异常；气管、食管未见受压移位。CT提示：甲状腺右侧叶占位性病变，考虑恶性肿瘤（甲状腺癌可能），伴右侧颈部III区淋巴结转移可能，侵犯右侧气管旁脂肪间隙。甲状腺细针穿刺活检（2024年6月14日，我院）：穿刺标本镜下可见透明细胞，细胞排列呈巢状、片状，细胞核大，核仁明显，可见核分裂象；免疫组化结果：细胞角蛋白19（CK19）（+），甲状腺球蛋白（Tg）（+），甲状腺转录因子-1（TTF-1）（+），半胱氨酸蛋白酶抑制剂B（CgA）（-），突触素（Syn）（-），Ki-67指数约5%。病理诊断：甲状腺透明细胞癌。其他检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L；心电图：窦性心律，大致正常心电图；胸片：双肺纹理清晰，心膈未见明显异常。（五）病情评估患者明确诊断为甲状腺透明细胞癌（右侧叶），伴右侧颈部III区淋巴结转移可能，病灶已侵犯右侧气管旁脂肪间隙，无远处转移征象（胸片、肝肾功能正常），临床分期考虑为T3N1aM0（根据AJCC甲状腺癌分期第八版）。患者目前存在颈部胀痛、吞咽不适，睡眠及食欲受影响，且因担心疾病预后及手术风险出现焦虑情绪；同时患者对甲状腺透明细胞癌的疾病知识、治疗方案及术后护理了解不足，存在知识缺乏问题；术后存在出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症风险。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心疾病预后、手术风险及治疗后生活质量改变有关患者入院后反复向医护人员询问“我的癌症会不会转移到其他地方”“手术会不会有生命危险”“术后会不会声音嘶哑，影响工作”，夜间入睡困难，需1-2小时才能入睡，易醒，白天精神状态稍差；焦虑自评量表（SAS）评分65分，提示中度焦虑。（二）知识缺乏：与对甲状腺透明细胞癌疾病知识、手术治疗方案及术后护理要点不了解有关患者入院时询问“甲状腺透明细胞癌是什么类型的癌症，是不是很严重”“手术要切多少甲状腺，术后要不要吃药”“术后多久能恢复正常工作”，对术前禁食禁水时间、术后颈部活动限制、引流管护理等内容均表示不清楚；经口头提问，患者对疾病病因、治疗流程、术后并发症预防等知识的知晓率仅为40%。（三）疼痛：与甲状腺结节压迫周围组织及手术创伤有关患者入院时右侧颈部胀痛，VAS评分4分，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛稍有加重，影响进食；术后6小时患者诉颈部伤口疼痛，VAS评分3分，活动颈部时疼痛加剧，VAS评分可达5分。（四）潜在并发症：出血、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺危象出血：甲状腺手术区域血供丰富，术后24小时内为出血高发期，患者术前血压控制在135/85mmHg，虽未达高血压标准，但仍高于理想血压，增加术后出血风险；且患者术后若出现剧烈咳嗽、呕吐等，可能导致伤口血管破裂出血。喉返神经损伤：手术中分离甲状腺组织时可能牵拉、钳夹或切断喉返神经，患者若出现喉返神经损伤，可表现为声音嘶哑、呼吸困难（双侧损伤时）。喉上神经损伤：手术中若损伤喉上神经内支，患者可出现饮水呛咳；损伤外支，可出现声带松弛、音调降低。甲状旁腺功能减退：手术中若误切、挫伤甲状旁腺或影响其血供，可导致甲状旁腺功能减退，引起血钙降低，患者出现手足抽搐、口周麻木等症状。甲状腺危象：虽甲状腺透明细胞癌患者术后发生甲状腺危象的概率较低，但患者若术前存在甲状腺功能异常、手术应激、感染等因素，仍有发生风险，表现为高热、脉搏加快、烦躁不安、大汗淋漓等。（五）营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗、手术前后进食受限及食欲下降有关患者近1个月体重下降2kg，BMI20.6kg/m²（接近正常下限）；入院后因颈部胀痛，食欲稍差，每日进食量约为平时的70%；术后6小时内禁食，6小时后仅能进温凉流质饮食，进食量不足，可能导致营养摄入不足，影响伤口愈合及身体恢复。（六）自我形象紊乱：与颈部手术瘢痕、甲状腺功能异常导致的身体外观改变有关患者为小学教师，注重自身形象，入院时询问“术后颈部会不会留很长的疤，学生会不会笑话我”；担心术后甲状腺功能异常导致体重变化、皮肤干燥等外观改变，影响正常社交及工作。三、护理计划与目标（一）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：①心理护理：每日与患者沟通30-60分钟，倾听其顾虑，给予情感支持；向患者介绍甲状腺透明细胞癌的治疗效果（早期治疗5年生存率可达90%以上）、手术医生的临床经验及成功案例；指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松训练等方法缓解焦虑。②家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与患者的护理过程，给予心理支持；向家属讲解患者的心理状态，指导家属如何帮助患者缓解焦虑。③睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度22-24℃，湿度50-60%；指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，可听轻柔音乐或进行温水泡脚，促进睡眠。护理目标：患者入院3天内焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；能主动与医护人员及家属沟通，诉说内心顾虑；夜间入睡时间缩短至30分钟以内，睡眠时长达到6-8小时/晚，白天精神状态良好。（二）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：①健康教育材料准备：制作甲状腺透明细胞癌健康手册（包含疾病病因、临床表现、治疗方案、术前准备、术后护理、并发症预防、复查计划等内容）及短视频（演示术后颈部活动、有效咳嗽、引流管护理等操作）。②分阶段健康教育：术前2-3天，采用口头讲解+健康手册的方式，向患者介绍疾病知识、手术方式（甲状腺右叶切除术+右侧颈部III区淋巴结清扫术）、术前准备（禁食禁水时间、备皮范围、术前用药等）；术前1天，通过短视频+现场演示的方式，指导患者练习术后深呼吸、有效咳嗽及颈部活动限制要点；术后2-3天，讲解术后伤口护理、引流管护理、饮食过渡方法及并发症观察要点；出院前1天，强调出院后服药方法、复查时间及日常生活注意事项。③效果评价：采用提问式教育，每日对患者掌握的知识进行评估，根据评估结果调整健康教育内容及方式。护理目标：患者术前能准确复述甲状腺透明细胞癌的相关知识、手术配合要点及术后护理措施，知晓率达到90%以上；术后能正确进行深呼吸、有效咳嗽，掌握引流管护理方法；出院时能准确说出服药剂量、时间及复查计划。（三）针对“疼痛”的护理计划与目标护理计划：①疼痛评估：采用VAS评分法，术前每4小时评估1次患者颈部胀痛情况，术后每2小时评估1次伤口疼痛情况，记录疼痛评分、性质、持续时间及缓解情况。②非药物止痛：术前指导患者采用分散注意力的方法（如听音乐、看视频、与家属聊天等）缓解颈部胀痛；术后指导患者保持舒适体位（术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，6小时后改为半坐卧位），避免颈部过度活动加重疼痛；采用冷敷的方式缓解术后伤口疼痛（术后48小时内用冰袋冷敷颈部伤口周围，每次15-20分钟，间隔1-2小时）。③药物止痛：若患者疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如术前给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，术后给予氨酚待因片1片poprn（间隔4-6小时）；用药后30分钟复评疼痛评分，观察药物疗效及不良反应（如恶心、呕吐、头晕等）。护理目标：患者术前颈部胀痛VAS评分控制在3分以下，术后伤口疼痛VAS评分控制在3分以下，无明显疼痛不适，能配合治疗及护理操作。（四）针对“潜在并发症”的护理计划与目标出血：①术前护理：监测患者血压变化，每日测量2次，确保血压控制在130/80mmHg以下；指导患者术前避免服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林等），若需服用需遵医嘱停药；术前1天训练患者有效咳嗽及咳痰方法，避免术后剧烈咳嗽。②术后护理：术后6小时内每30分钟观察1次颈部伤口渗血情况，记录渗血颜色、量；观察患者颈部有无肿胀、呼吸困难、烦躁不安等症状；若伤口渗血较多，及时通知医生更换敷料，必要时加压包扎；若患者出现颈部迅速肿胀、呼吸急促，立即通知医生，配合医生拆除缝线止血，做好气管切开准备。喉返神经损伤：①术后观察：术后密切观察患者声音情况，每日与患者沟通，询问其声音有无嘶哑、低沉；观察患者有无呼吸困难（双侧喉返神经损伤时）。②护理措施：若患者出现声音嘶哑，告知其避免过度用声，减少说话，让声带充分休息；遵医嘱给予维生素B1100mgimqd、维生素B12500μgimqd，促进神经修复；定期评估患者声音恢复情况，必要时请耳鼻喉科医生会诊。喉上神经损伤：①术后观察：术后观察患者进食情况，尤其是饮水时有无呛咳；询问患者有无咽喉部异物感、音调降低等。②护理措施：若患者出现饮水呛咳，指导其进食半流质或软食，避免进食流质饮食，必要时给予鼻饲饮食；待症状缓解后，逐渐过渡到正常饮食；若患者出现音调降低，告知其避免大声说话，进行发声训练，促进恢复。甲状旁腺功能减退：①术后观察：术后每6小时观察患者有无手足抽搐、口周麻木、肌肉痉挛等症状；术后1-3天每日监测血钙浓度（正常参考值2.2-2.7mmol/L）。②护理措施：若患者出现血钙降低（<2.0mmol/L）或相关症状，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10-20mLiv缓慢推注（每分钟不超过5mL）；症状缓解后，遵医嘱给予口服钙剂（如碳酸钙D3片600mgpobid）及活性维生素D（如骨化三醇胶丸0.25μgpoqd）；指导患者进食高钙食物（如牛奶、豆制品、虾皮等），避免进食高磷食物（如动物内脏、坚果、碳酸饮料等）。甲状腺危象：①术前护理：术前完善甲状腺功能检查，确保甲状腺功能正常；指导患者术前避免劳累、情绪激动，预防感染。②术后护理：术后每4小时监测体温、脉搏变化，若体温>38.5℃、脉搏>100次/分，警惕甲状腺危象；观察患者有无烦躁不安、大汗淋漓、恶心呕吐、呼吸困难等症状；若出现甲状腺危象，立即通知医生，遵医嘱给予物理降温（如冰袋冷敷、温水擦浴）、吸氧、静脉补液，给予丙硫氧嘧啶、碘剂、β受体阻滞剂等药物治疗，密切观察患者生命体征及病情变化。护理目标：术后72小时内患者无出血、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺危象等严重并发症发生；若出现轻微并发症（如轻度甲状旁腺功能减退、轻微声音嘶哑），能及时发现并处理，症状得到缓解，无严重后果。（五）针对“营养失调”的护理计划与目标护理计划：①营养评估：入院时及术后每日评估患者的营养状况，包括体重、BMI、食欲、进食量、皮肤弹性等；监测血常规、白蛋白等指标，了解患者营养状况。②饮食指导：术前指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、鸡肉、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花）、水果（苹果、橙子）等，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg，避免进食辛辣、刺激、油腻食物；术后6小时内禁食，6小时后可进温凉流质饮食（如米汤、藕粉、稀豆浆等），每次50-100mL，每日5-6次，避免过热饮食刺激伤口；术后第2天过渡到半流质饮食（如粥、烂面条、蒸蛋羹等）；术后第3天可进软食（如软饭、煮软的蔬菜、鱼肉等）；术后1周内逐渐过渡到正常饮食。③营养支持：若患者术后进食量不足，每日摄入量<800kcal，遵医嘱给予肠内营养制剂（如能全力）500-1000mL/d，通过口服或鼻饲补充营养；若患者出现贫血（血红蛋白<110g/L），遵医嘱给予铁剂（如琥珀酸亚铁片0.2gpotid）补充。护理目标：患者术前体重无明显下降，术后1周内恢复正常饮食，每日进食量达到术前水平；术后2周内体重逐渐恢复至术前水平，BMI维持在20-24kg/m²；血常规、白蛋白等指标正常，无营养不良表现。（六）针对“自我形象紊乱”的护理计划与目标护理计划：①心理疏导：与患者沟通，了解其对颈部瘢痕及身体外观改变的担忧，给予积极的心理暗示，告知患者甲状腺手术瘢痕通常较小（约3-5cm），且位于颈部下方，术后可通过佩戴项链、围巾等方式遮盖；讲解甲状腺功能异常可通过药物治疗控制，一般不会导致明显的身体外观改变。②瘢痕护理：术后1周伤口愈合后，指导患者使用硅酮凝胶涂抹瘢痕，每日2次，每次薄薄一层，坚持使用3-6个月，促进瘢痕淡化；告知患者避免阳光暴晒瘢痕部位，防止色素沉着。③社交支持：鼓励患者与术后恢复良好的患者交流，分享恢复经验，增强自信心；指导患者术后逐渐恢复正常社交活动，如与朋友聚会、参加工作等，避免因担心外观改变而回避社交。护理目标：患者术后2周内能正视颈部瘢痕，接受身体外观的轻微改变；术后1个月能正常佩戴项链、围巾遮盖瘢痕，恢复正常社交活动及工作；无因自我形象问题导致的焦虑、抑郁情绪。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预心理护理实施：患者入院第1天，责任护士主动与患者沟通，了解到其主要担心手术风险及术后声音嘶哑影响工作。护士向患者介绍甲状腺透明细胞癌的预后情况，告知其该类型癌症恶性程度相对较低，早期手术治疗后5年生存率较高；介绍手术医生从事甲状腺外科工作20余年，已成功完成数百例甲状腺癌手术，术后并发症发生率低，并向患者展示2例术后恢复良好的患者案例（隐去隐私信息）。患者听后情绪稍有缓解，但仍有顾虑。入院第2天，护士指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，每日2次，同时鼓励患者家属陪伴患者，与患者一起观看轻松的视频，分散注意力。入院第3天，患者SAS评分降至45分，夜间入睡时间缩短至20分钟，睡眠时长达到7小时，主动向护士询问术前准备事项，焦虑情绪明显缓解。健康教育实施：入院第2天，护士向患者发放甲状腺透明细胞癌健康手册，口头讲解疾病病因、临床表现及手术治疗方案（甲状腺右叶切除术+右侧颈部III区淋巴结清扫术），告知患者手术时间约2-3小时，采用全身麻醉，术后需留置颈部引流管1-2天。入院第3天，护士通过短视频向患者演示术前禁食禁水时间（术前8小时禁食、4小时禁水）、备皮范围（颈部及锁骨上区）及术前用药目的（苯巴比妥钠镇静、阿托品减少呼吸道分泌物）；指导患者练习深呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次10-15次）及有效咳嗽（深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），患者练习3次后能正确掌握。入院第4天（术前1天），护士现场演示术后颈部活动限制要点（术后1周内避免颈部过度后仰、左右转头幅度不超过30°），患者模仿练习，护士给予纠正，确保患者掌握；通过提问方式评估患者知识掌握情况，患者对疾病知识、术前准备、术后护理要点的知晓率达到92%。疼痛护理实施：患者入院时颈部胀痛VAS评分4分，护士指导患者听舒缓音乐（如古典音乐），每次30分钟，每日2次，同时协助患者调整舒适体位（半坐卧位），减轻结节对周围组织的压迫。入院第2天，患者疼痛评分仍为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药30分钟后复评疼痛评分降至2分，患者表示胀痛明显缓解，进食量较前增加。入院第3-4天，患者未再诉明显颈部胀痛，VAS评分维持在1-2分，未再使用止痛药物。术前准备实施：①血压监测：每日早晚各测量1次血压，患者血压维持在130-135/80-85mmHg，无需调整降压药物。②检查准备：协助患者完成心电图、胸片、肝肾功能、凝血功能等检查，结果均正常；陪同患者完成甲状腺增强CT及细针穿刺活检，告知患者检查过程中的注意事项，缓解其紧张情绪。③皮肤准备：术前1天为患者进行颈部及锁骨上区备皮，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤，备皮后协助患者清洁皮肤。④肠道准备：术前晚给予患者肥皂水灌肠1次，告知患者灌肠目的（预防术后腹胀及感染），灌肠过程中密切观察患者反应，患者无不适。⑤术前用药：术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg皮下注射，注射后观察患者有无头晕、心慌等不良反应，患者无异常。（二）术后护理干预生命体征监测：术后6小时内每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，记录数据。术后1小时：体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压128/80mmHg；术后3小时：体温37.0℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg；术后6小时：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压122/76mmHg；术后6-24小时每1小时测量1次，术后24-72小时每2小时测量1次，患者生命体征均平稳，无发热、脉搏加快等异常。体位护理：术后6小时内协助患者取去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；术后6小时，协助患者改为半坐卧位，在患者背部垫软枕，抬高床头30°，有利于呼吸及颈部引流；告知患者避免颈部过度活动，左右转头幅度不超过30°，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止伤口出血。伤口及引流管护理：①伤口护理：术后每30分钟观察1次颈部伤口渗血情况，术后1小时伤口渗血较少，为淡红色，量约5mL；术后3小时伤口渗血无明显增加，