甲状腺腺瘤合并甲亢症状个案护理

甲状腺腺瘤合并甲亢症状个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有1子，从事行政工作，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保。患者身高162cm，入院时体重57kg，BMI21.7kg/m²。既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日1次），血压控制在130-135/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等慢性病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。家族中无甲状腺疾病遗传史，其父母均患有高血压，无其他遗传性疾病。（二）主诉与现病史患者因“心慌、多汗、体重下降3月，加重伴颈部肿块1周”于202X年X月X日入院。3个月前无明显诱因出现阵发性心慌，静息状态下心率波动于95-105次/分，活动后症状加重，伴全身多汗，夜间偶有盗汗，未重视。期间自觉食欲较前增加，但体重从62kg逐渐降至57kg，伴乏力、双手细微震颤，情绪易烦躁，睡眠质量下降（每日睡眠时间约5小时）。1周前洗澡时偶然发现颈部右侧肿块，约鸡蛋大小，随吞咽动作上下活动，无压痛，心慌症状加重，静息心率升至105-110次/分，遂至我院就诊。门诊查甲状腺功能示“TSH0.02mIU/L，FT38.5pmol/L，FT428.3pmol/L”，甲状腺超声提示“右侧甲状腺腺瘤”，为进一步诊治收入我科。（三）身体评估入院查体：体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无蜘蛛痣及肝掌，皮肤弹性可。颈部对称，右侧甲状腺区可触及一3cm×4cm类圆形肿块，质软，边界清晰，表面光滑，活动度良好，随吞咽动作上下移动，无压痛，未闻及血管杂音；左侧甲状腺未触及肿大，颈部淋巴结未触及肿大。眼球无突出，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双手平举时可见细微震颤（+），无杵状指（趾）。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查甲状腺功能：TSH0.02mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），FT38.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），FT428.3pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），TT33.2nmol/L（正常参考值1.3-3.1nmol/L），TT4185nmol/L（正常参考值66-181nmol/L），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）120IU/mL（正常参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）85IU/mL（正常参考值0-115IU/mL）。甲状腺超声：右侧甲状腺内探及3.2cm×4.1cm无回声结节，边界清晰，形态规则，内可见点状强回声（考虑钙化），CDFI示结节周边可见稀疏血流信号，余甲状腺组织回声均匀，左侧甲状腺未见明显异常，双侧颈部未见肿大淋巴结。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例58%（正常参考值50-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L）。心电图：窦性心动过速（心率108次/分），ST-T段无明显异常。甲状腺核素扫描：右侧甲状腺结节呈“热结节”表现，余甲状腺组织摄取功能减低。二、护理问题与诊断（一）体温过高：与甲状腺激素过多导致机体代谢率增高有关患者入院时体温38.2℃，脉搏108次/分，结合甲状腺功能异常（FT3、FT4升高），符合甲亢代谢亢进引起的体温升高表现，且无感染相关证据（血常规白细胞及中性粒细胞正常），故诊断为体温过高。（二）营养失调（低于机体需要量）：与甲状腺激素过多导致蛋白质、脂肪分解加速，能量消耗增加有关患者3个月内体重下降5kg，BMI接近正常下限（21.7kg/m²），虽食欲增加，但仍无法满足高代谢状态下的能量需求，且存在乏力症状，提示营养摄入不足，无法代偿能量消耗，故诊断为营养失调（低于机体需要量）。（三）焦虑：与对疾病性质（颈部肿块）、治疗方案及预后认知不足有关患者自述“担心颈部肿块是癌症，怕治疗后留疤影响外观”“不知道甲亢能不能根治，会不会影响工作”，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），且存在睡眠质量下降、情绪烦躁表现，故诊断为焦虑。（四）有受伤的风险：与低钾血症导致肌肉无力、双手震颤有关患者血钾3.4mmol/L（低于正常），双手平举时细颤（+），自述“拿杯子、写字时手抖明显，容易掉东西”，低钾可能进一步加重肌肉无力，增加跌倒、物品掉落导致受伤的风险，故诊断为有受伤的风险。（五）知识缺乏：与缺乏甲状腺腺瘤合并甲亢的疾病知识、用药注意事项及自我护理方法有关患者入院时反复询问“这个病是什么原因引起的？”“吃的药有什么副作用？”“以后能不能吃加碘盐？”，对治疗流程（如药物治疗周期、复查时间）及饮食禁忌认知不足，故诊断为知识缺乏。（六）潜在并发症：甲状腺危象、低钾性麻痹、肝功能损伤甲状腺危象：患者甲亢症状明显（心慌、多汗、高代谢），若出现感染、情绪激动、药物中断等诱因，可能诱发甲状腺危象，表现为高热、心率骤升、意识障碍等，需重点预防。低钾性麻痹：患者已存在低钾血症（血钾3.4mmol/L），甲亢患者因甲状腺激素促进钾离子向细胞内转移，易加重低钾，可能诱发下肢无力、行走困难甚至麻痹，需警惕。肝功能损伤：患者入院时ALT、AST轻度升高，考虑与甲亢本身或药物（后续可能使用的抗甲状腺药物）对肝脏的影响有关，存在肝功能进一步损伤的潜在风险。三、护理计划与目标（一）针对“体温过高”的护理计划与目标目标：入院3天内患者体温降至37.5℃以下，脉搏控制在90次/分以内，无烦躁、意识异常等症状。计划：①每4小时监测体温、脉搏、呼吸，体温＞38.5℃时增至每2小时1次；②采用物理降温措施（温水擦浴），避免酒精擦浴；③调节病室环境温度至22-24℃，减少活动量；④遵医嘱给予抗甲状腺药物及β受体阻滞剂，观察用药后体温、心率变化。（二）针对“营养失调”的护理计划与目标目标：住院期间患者体重稳定在57kg以上，2周内体重增加0.5-1kg；乏力症状缓解，血清白蛋白恢复正常（入院时未查，计划第3天完善）。计划：①计算每日热量需求（125-146kJ/kg），制定高热量、高蛋白、低碘饮食方案；②每周测量2次体重（晨起空腹、穿同重量衣物）；③观察食欲及大便情况，及时处理可能出现的腹泻；④必要时与营养科协作，调整饮食结构。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标目标：入院1周内患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），睡眠时长恢复至每日7-8小时，情绪烦躁症状缓解。计划：①每日与患者沟通15-20分钟，讲解疾病知识及治疗成功案例；②鼓励家属参与护理，提供情感支持；③指导患者进行深呼吸放松训练；④必要时请心理医生会诊。（四）针对“有受伤的风险”的护理计划与目标目标：住院期间患者无跌倒、坠床或物品掉落导致的受伤事件，血钾恢复至3.5mmol/L以上，双手震颤症状减轻。计划：①每3天复查电解质，遵医嘱补充钾剂；②病室设置防跌倒标识，地面保持干燥，走廊安装扶手；③协助患者完成洗漱、进食等日常活动，避免独自操作精细动作；④指导患者食用含钾丰富食物。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标目标：出院前患者能准确复述疾病病因、常用药物（甲巯咪唑、普萘洛尔）的作用及副作用，掌握低碘饮食原则及复查时间。计划：①分阶段进行健康宣教（入院时：疾病基础；治疗中：用药护理；出院前：自我管理）；②发放图文版宣教手册；③通过提问、回示教方式评估知识掌握情况。（六）针对“潜在并发症”的护理计划与目标目标：住院期间患者无甲状腺危象、低钾性麻痹发生，ALT、AST恢复至正常范围。计划：①密切观察生命体征及症状（如高热、心率＞120次/分、肢体无力）；②每周复查甲状腺功能、肝肾功能，每3天复查电解质；③遵医嘱用药，观察药物副作用；④告知患者并发症先兆症状，出现不适及时报告。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预生命体征监测：入院后每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录于体温单。入院当天14：00体温升至38.4℃，增加测量频次至每2小时1次，同时观察患者有无烦躁、意识模糊等甲状腺危象先兆，直至体温降至37.5℃以下（入院第2天10：00体温37.3℃），恢复每4小时测量。物理降温：遵医嘱给予温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处，每次擦浴时间15-20分钟，避免擦拭心前区、足底（防止心率加快、寒战）。擦浴后及时为患者更换干燥衣物，避免受凉。入院当天共进行2次温水擦浴，体温从38.4℃降至37.8℃。环境与休息指导：调节病室温度至23℃，湿度55%，保持通风良好，减少探视人员（每日≤2人，每次≤30分钟），避免噪音刺激。指导患者卧床休息，减少下床活动，必要时协助翻身，降低机体耗氧量。用药护理：遵医嘱给予甲巯咪唑10mg口服，每日3次（抑制甲状腺激素合成），普萘洛尔20mg口服，每日3次（减慢心率、缓解心慌）。给药时告知患者药物作用，观察用药后反应：入院第2天患者脉搏降至95次/分，无皮疹、头晕等不适；第3天体温稳定在37.2-37.4℃，脉搏88-92次/分。（二）营养失调的护理干预营养需求评估：入院第1天计算患者每日热量需求约7125-8322kJ（57kg×125-146kJ/kg），蛋白质需求85.5-114g（1.5-2.0g/kg）。通过沟通了解患者既往饮食偏好（喜食米饭、瘦肉，不喜辛辣食物），为饮食方案制定提供依据。饮食指导：①向患者及家属讲解低碘饮食原则：避免食用海带、紫菜、海鱼、海虾、加碘盐等含碘食物，提供无碘盐供患者使用；②推荐高热量食物：每日主食摄入量增至300-350g（如米饭、馒头），加餐选择饼干、蛋糕、坚果（每日10-15g）；③高蛋白食物：每日摄入瘦肉100g（如鸡胸肉、牛肉）、鸡蛋1-2个、牛奶250ml、豆腐100g；④高维生素食物：每日食用新鲜蔬菜300-400g（菠菜、芹菜、西兰花）、水果200g（香蕉、橙子、苹果），补充维生素B族（缓解乏力）、维生素C。饮食监测与调整：每日询问患者进食量，观察有无腹胀、腹泻（甲亢可能导致胃肠蠕动加快）。入院第3天患者诉“饭后腹胀”，调整饮食为少食多餐（每日5-6餐，正餐量减少1/4，加餐为酸奶、面包），腹胀症状缓解。每周一、周四晨起空腹测量体重，入院第1周体重稳定在57kg，第2周升至57.6kg，达到目标要求。营养指标监测：入院第3天查血清白蛋白38g/L（正常），无低蛋白血症；第2周复查白蛋白39g/L，提示营养状况改善，乏力症状明显减轻（从“稍活动即累”变为“可自行散步20分钟”）。（三）焦虑的护理干预心理沟通：每日下午利用护理查房时间与患者沟通20分钟，采用倾听、共情技巧：“我理解你担心肿块性质，很多患者刚发现时都有类似顾虑”，然后结合检查结果（超声提示良性特征、核素扫描为热结节）讲解：“你的结节是良性腺瘤，甲亢通过药物控制稳定后，若结节影响生活可手术切除，现在有微创手术，切口小，恢复后疤痕不明显”。同时分享同病种案例：“上个月有位和你情况相似的患者，药物治疗2个月后甲亢症状消失，结节也缩小了，现在已经正常上班”，增强患者信心。家庭支持：与患者丈夫沟通，鼓励其多陪伴患者，参与饮食准备、散步等活动，告知家属“患者情绪容易烦躁，多给予包容，避免争吵”。家属反馈“现在每天陪她聊天、看轻松的电视剧，她比之前开朗多了”。放松训练：指导患者进行深呼吸放松：取仰卧位，闭眼，缓慢吸气3秒（腹部鼓起），屏息1秒，缓慢呼气5秒（腹部收缩），每日早晚各1次，每次10分钟。患者反馈“练习后感觉心里没那么慌了，晚上入睡快了”。焦虑评估：入院第7天再次使用SAS量表评估，得分降至46分（正常范围），患者自述“现在不担心肿块是癌症了，知道治疗有效果，睡眠也能达到7小时了”。（四）有受伤风险的护理干预低钾血症纠正：遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服，每日3次，指导患者饭后服用（减少胃肠道刺激）。每3天复查电解质：入院第4天血钾3.6mmol/L（恢复正常），遵医嘱调整剂量为0.5g口服，每日3次；第7天血钾3.8mmol/L，停用口服钾剂。同时指导患者食用含钾丰富食物（香蕉1根/日、橙子1个/日、土豆100g/日），避免饮用含糖饮料（防止钾离子向细胞内转移）。防跌倒措施：①环境改造：病室地面保持干燥，卫生间安装扶手，床头放置“防跌倒”标识，呼叫器置于患者伸手可及处；②生活指导：指导患者穿防滑鞋（避免拖鞋），起床时遵循“卧床30秒→坐起30秒→站立30秒→行走”流程，防止体位性低血压；③协助护理：患者洗漱、如厕时若家属不在，护士主动协助，避免独自操作；进食时提供防滑餐垫，减少手抖导致餐具掉落的风险。震颤护理：指导患者进行手部放松训练（如握拳-放松交替动作，每次10分钟，每日3次），减少震颤幅度。为患者提供带手柄的杯子、粗笔，方便握持，减少物品掉落。住院期间患者未发生跌倒、物品掉落导致的受伤事件，双手震颤症状在入院第10天明显减轻（细颤±）。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：入院第2天采用口头讲解+图文手册方式，讲解甲状腺腺瘤合并甲亢的病因（遗传、自身免疫、碘摄入异常）、临床表现（心慌、多汗等）、治疗流程（先药物控制甲亢，再评估腺瘤是否需手术），用通俗语言解释“热结节”含义：“你的结节能主动摄取碘，分泌过多甲状腺激素，导致甲亢，良性可能性大”。用药指导：制作“用药清单”，标注药物名称、剂量、用法、作用及副作用：①甲巯咪唑：10mg/次，3次/日，抑制甲状腺激素合成，可能出现白细胞减少（需每周查血常规）、皮疹；②普萘洛尔：20mg/次，3次/日，减慢心率，可能出现头晕，服药后避免突然起身；③氯化钾：已停用，告知停药原因（血钾正常）。指导患者按时服药，不可自行停药，若出现皮疹、头晕等不适及时报告。自我护理指导：①饮食：再次强调低碘饮食，列出“禁忌食物清单”（海带、紫菜、海鱼等）和“推荐食物清单”；②作息：避免熬夜，保证每日7-8小时睡眠，避免剧烈运动（如跑步、跳绳），可进行散步、太极拳等轻度活动；③症状观察：告知患者若出现高热（＞39℃）、心慌加重（心率＞120次/分）、意识模糊，需立即就医（甲状腺危象先兆）。知识掌握评估：出院前1天通过提问评估：“甲巯咪唑的副作用有哪些？”“出院后多久复查？”，患者能准确回答“白细胞减少、皮疹”“1周后复查血常规、甲状腺功能”，提示知识掌握良好。（六）潜在并发症的护理干预甲状腺危象预防：①密切观察：每4小时监测生命体征，观察有无高热、心率骤升、烦躁、呕吐等症状，住院期间患者体温稳定，心率＜95次/分，无上述症状；②避免诱因：保持病室安静，避免患者情绪激动，预防感染（严格执行无菌操作，指导患者注意口腔卫生）；③急救准备：床旁备好急救物品（体温计、心电监护仪、吸氧装置、肾上腺素等），熟悉甲状腺危象急救流程（降温、补液、抗甲状腺药物冲击治疗）。低钾性麻痹预防：除纠正低钾外，每日观察患者下肢肌力（让患者做蹲起动作，评估肌力），询问有无“腿部无力、走路发飘”症状，住院期间患者肌力正常（5级），无低钾性麻痹发生。肝功能保护：遵医嘱给予甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日3次（保护肝细胞），每3天复查肝肾功能：入院第7天ALT40U/L、AST35U/L（恢复正常），遵医嘱停用甘草酸二铵。指导患者避免服用肝损伤药物（如布洛芬、某些抗生素），若因其他疾病用药需咨询医生。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，出院时各项指标及症状均明显改善：①体温稳定在36.8-37.2℃，脉搏82-88次/分；②体重57.6kg（较入院增加0.6kg），乏力症状缓解；③SAS评分46分（正常），睡眠质量良好；④血钾3.8mmol/L，双手震颤（±），无受伤事件；⑤ALT、AST恢复正常，无并发症发生；⑥患者能准确复述疾病知识、用药注意事项及复查计划，自我护理能力提升。（二）护理过程中的优点病情评估全面：入院时及时发现低钾血症、肝功能轻度异常等潜在问题，提前干预，避免并发症发展（如低钾性麻痹、肝功能进一步损伤）。个性化护理：根据患者焦虑原因（担心肿块性质、留疤）制定针对性心理疏导方案，结