神经纤维瘤病Ⅱ型的护理个案

神经纤维瘤病Ⅱ型的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，45岁，因“双耳进行性听力下降5年，加重伴右侧面部麻木3个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族史：患者姐姐有“双侧听神经瘤”病史，具体治疗及预后不详。患者已婚，育有一子，儿子身体健康，无类似疾病表现。患者职业为教师，发病前日常生活及工作正常，发病后因听力下降影响教学工作，已休假半年。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现双耳听力下降，以右侧为著，呈进行性加重，无耳鸣、耳闷、头晕、头痛等不适。当时未予重视，未进行系统诊治。3个月前，患者自觉右侧听力下降明显加重，与人交流时需对方大声说话，同时出现右侧面部麻木感，以右侧面颊部为主，无口角歪斜、流涎、视物模糊等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅MRI检查提示“双侧听神经瘤，右侧肿瘤大小约2.5-×2.0-×1.8-，左侧肿瘤大小约1.2-×1.0-×0.8-，双侧内听道扩大”，门诊以“神经纤维瘤病Ⅱ型”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重62kg。意识清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧面部痛觉、触觉较左侧减弱，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略变浅，口角无明显歪斜，鼓腮试验阴性。双耳外耳道清洁，无异常分泌物，双侧鼓膜完整，标志清晰。右侧气骨导听力均明显下降，左侧气骨导听力轻度下降（具体听力检查数据见辅助检查）。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.听力检查：纯音测听示右侧气导听阈平均75dBHL，骨导听阈平均65dBHL；左侧气导听阈平均30dBHL，骨导听阈平均25dBHL。声导抗检查示双侧鼓室图均为A型，镫骨肌反射右侧未引出，左侧存在。2.头颅MRI（2025年3月8日，我院）：双侧听神经走行区可见类圆形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化。右侧病灶大小约2.5-×2.0-×1.8-，边界清，邻近脑桥略受压；左侧病灶大小约1.2-×1.0-×0.8-，边界清。双侧内听道扩大，内听道内可见病灶延伸。脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。3.面神经功能评估：采用House-Brackmann分级法，右侧面神经功能为Ⅱ级（轻度功能障碍：面部静止时对称，运动时额纹减弱，眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角轻度下垂），左侧面神经功能为Ⅰ级（正常：面部对称，各部位运动正常）。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，糖类抗原125（CA125）20U/ml，均正常。（五）心理社会评估患者为教师，性格开朗，但因听力下降影响工作和日常生活，且担心手术效果及术后听力恢复情况，存在明显的焦虑情绪。采用焦虑自评x（SAS）测评，得分为58分，提示中度焦虑。患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，经济条件尚可，能承担治疗费用。患者对疾病相关知识了解较少，渴望获得疾病治疗、护理及预后等方面的信息。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、术后听力恢复及疾病预后有关。2.感知觉紊乱（听力下降）：与双侧听神经瘤压迫听神经有关。3.有受伤的风险：与右侧面部麻木导致感觉减退及听力下降有关。4.潜在并发症：脑脊液漏、颅内出血、颅内感染、面神经损伤加重等。5.知识缺乏：缺乏神经纤维瘤病Ⅱ型的疾病知识、手术前后护理及康复知识。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。2.患者及家属了解听力下降的原因及应对方法，能正确使用助听设备（若需要），日常生活中听力障碍得到最大程度改善。3.患者住院期间无受伤事件发生。4.患者术后未发生脑脊液漏、颅内出血、颅内感染等并发症，或并发症发生后能得到及时有效的处理。5.患者及家属能掌握神经纤维瘤病Ⅱ型的疾病知识、手术前后护理要点及康复知识。（三）护理计划1.术前护理计划：①心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的担忧，向患者讲解疾病相关知识、手术方法、手术效果及成功案例，缓解患者焦虑情绪。②病情观察：密切观察患者听力变化、面部麻木情况及有无头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高症状。③安全护理：加强病房环境安全管理，避免患者碰撞、跌倒；告知患者右侧面部麻木区域避免烫伤、冻伤。④术前准备：协助患者完成各项术前检查；指导患者术前禁食禁水；做好手术区域皮肤准备（头部备皮）；遵医嘱给予术前用药。⑤健康指导：向患者及家属讲解术前注意事项、术后体位要求、饮食原则及康复训练方法。2.术后护理计划：①病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、瞳孔变化；观察患者听力变化、面部感觉及运动情况；注意有无头痛、呕吐、烦躁不安等颅内压增高症状；观察手术切口敷料有无渗血、渗液，引流管（若有）的引流情况。②体位护理：术后患者取平卧位，头偏向健侧（左侧），避免头部剧烈活动，以防止颅内出血及脑脊液漏。③并发症护理：做好脑脊液漏、颅内出血、颅内感染等并发症的观察与护理，一旦发现异常及时报告医生并配合处理。④饮食护理：术后6小时若患者无恶心、呕吐等不适，可给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食，饮食宜清淡、易消化、富含营养。⑤心理护理：术后及时告知患者手术情况，鼓励患者积极配合治疗和护理，缓解患者术后紧张情绪。⑥康复护理：根据患者术后恢复情况，指导患者进行面部功能锻炼及听力康复训练。3.出院前护理计划：①健康指导：向患者及家属详细讲解出院后注意事项，包括休息、饮食、用药、伤口护理、康复训练、定期复查等。②心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，正确面对疾病，逐渐恢复正常生活和工作。③随访计划：告知患者复查时间、复查项目，建立患者随访当案，定期进行电hua随访。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理干预：患者入院时SAS评分为58分，存在中度焦虑。责任护士每日与患者沟通交流至少30分钟，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的主要原因是担心手术风险及术后听力无法恢复。护士向患者详细讲解神经纤维瘤病Ⅱ型的病因、临床表现、治疗方法及预后，重点介绍本次手术的术式（右侧听神经瘤切除术）、手术医生的经验及以往成功案例。同时，邀请同病区术后恢复良好的患者与李某交流，分享治疗经历和康复心得。通过一系列心理干预措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第5天再次测评SAS评分降至45分，达到预期护理目标。2.病情观察干预：责任护士每日定时为患者进行听力评估，采用耳语测试法观察患者听力变化情况，发现患者右侧听力较入院时无明显变化，左侧听力稳定。密切观察患者右侧面部麻木情况，告知患者若麻木范围扩大或出现疼痛及时告知护士。每日监测患者生命体征，观察有无头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高症状，患者住院期间未出现上述症状。3.安全护理干预：对病房环境进行安全排查，移除病房内可能导致患者碰撞的障碍物，在床头、卫生间等位置安装扶手。告知患者右侧面部麻木区域对温度、疼痛感觉不敏感，避免使用热水袋热敷面部，洗脸时用温水，防止烫伤。指导患者行走时放慢速度，必要时由家属陪同，防止跌倒。患者住院期间未发生受伤事件。4.术前准备干预：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等各项术前检查，检查结果均正常。术前1天指导患者进行头部备皮，备皮范围为全头部，备皮后协助患者清洁头部。术前晚告知患者禁食10小时、禁水6小时，遵医嘱给予地西泮10mg口服助眠。术晨测量患者生命体征，遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，苯巴比妥钠0.1g肌内注射，做好术前用药记录。5.健康指导干预：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属讲解术前注意事项，如术前保证充足睡眠、避免感冒等；术后体位要求，如术后需平卧位，头偏向健侧，避免头部剧烈活动；饮食原则，如术后先流质饮食，逐渐过渡到普通饮食；康复训练方法，如面部功能锻炼的具体动作等。患者及家属能认真倾听，积极提问，对健康指导内容掌握良好。（二）术后护理干预1.病情观察干预：患者于2025年3月15日在全麻下行右侧听神经瘤切除术，手术历时4小时，术中出血约200ml，术后带气管插管返回神经外科ICU。责任护士密切监测患者生命体征，每15分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，待病情稳定后改为每30分钟测量一次。术后2小时患者意识清醒，拔除气管插管，此时患者体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。密切观察患者瞳孔变化，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。术后6小时患者出现轻微头痛，无恶心、呕吐，遵医嘱给予甘露醇125ml快速静脉滴注后，头痛症状缓解。观察患者听力情况，术后右侧听力较术前无明显改善，左侧听力正常。右侧面部麻木感较术前略有减轻，面神经功能评估仍为Ⅱ级。手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，未放置引流管。2.体位护理干预：术后患者返回病房后，责任护士协助患者取平卧位，头偏向左侧（健侧），在患者头部下方垫软枕，避免头部扭转或剧烈活动。告知患者及家属术后体位的重要性，防止因体位不当导致颅内出血或脑脊液漏。术后第2天，根据患者病情，可协助患者适当抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。3.并发症护理干预：①脑脊液漏的观察与护理：密切观察患者有无脑脊液耳漏、鼻漏情况，告知患者若出现耳道流液、鼻腔流液或吞咽时感觉口苦，及时告知护士。术后患者未出现脑脊液漏症状。②颅内出血的观察与护理：密切观察患者意识状态、瞳孔变化及有无剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等症状，术后24小时内每小时监测一次意识、瞳孔，24小时后每2小时监测一次。患者术后未出现颅内出血症状。③颅内感染的观察与护理：监测患者体温变化，术后每日测量体温4次，观察手术切口有无红肿、热痛等感染迹象。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。患者术后体温维持在36.5℃-37.3℃之间，手术切口无感染迹象。4.饮食护理干预：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，遵医嘱给予米汤50ml口服，患者无不适反应。术后第1天给予流质饮食，如牛奶、豆浆、藕粉等；术后第2天过渡到半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等；术后第3天改为软食，如馒头、米饭、炒青菜等；术后第5天恢复普通饮食。饮食指导患者宜清淡、易消化、富含蛋白质和维生素，避免辛辣、刺激性食物，少食多餐。患者食欲良好，进食过程顺利，无腹胀、腹泻等不适。5.心理护理干预：术后患者清醒后，责任护士第一时间告知患者手术顺利完成，让患者放心。术后每日与患者沟通，了解其术后感受，鼓励患者积极配合治疗和护理。患者术后因右侧听力仍未恢复，出现轻微情绪低落，护士向患者解释术后听力恢复需要一定时间，指导患者进行听力康复训练，鼓励患者保持耐心和信心。通过心理护理，患者情绪逐渐稳定，能积极配合各项护理操作。6.康复护理干预：术后第3天开始，指导患者进行面部功能锻炼，具体动作包括：皱额、闭眼、耸鼻、示齿、鼓腮等，每个动作重复10-15次，每日锻炼3次。指导患者进行听力康复训练，如听轻柔的音乐、有声读物等，每日训练2次，每次30分钟。同时，告知患者避免长时间处于嘈杂环境中，保护残余听力。患者能认真配合康复训练，面部功能逐渐恢复，术后1周右侧面神经功能评估仍为Ⅱ级，无加重。（三）出院前护理干预1.健康指导干预：患者术后恢复良好，于2025年3月25日达到出院标准。责任护士向患者及家属详细讲解出院后注意事项：①休息与活动：出院后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，保证充足睡眠，避免过度劳累；可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。②饮食：保持饮食清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。③用药：遵医嘱口服甲钴胺片0.5mg，每日3次，维生素B1片10mg，每日3次，连续服用3个月，以营养神经。④伤口护理：手术切口已拆线，出院后保持伤口清洁干燥，避免抓挠，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等情况及时就医。⑤康复训练：继续坚持面部功能锻炼和听力康复训练，面部功能锻炼每日3次，每次15-20分钟；听力康复训练每日2次，每次30分钟。⑥定期复查：出院后1个月、3个月、6个月分别来院复查头颅MRI及听力检查，了解肿瘤有无复发及听力恢复情况。2.心理支持干预：出院前与患者进行沟通，鼓励患者保持积极乐观的心态，虽然右侧听力目前未恢复，但通过长期的康复训练可能会有所改善。告知患者若在生活中遇到困难或出现情绪问题，可随时与医院联系，医院会提供必要的帮助。患者表示对未来充满信心，将积极配合康复训练，逐渐恢复正常生活。3.随访计划干预：为患者建立随访当案，记录患者基本信息、住院期间病情、治疗及护理情况、出院时情况及复查时间。告知患者随访方式包括电hua随访和门诊随访，出院后1周内进行第一次电hua随访，了解患者出院后情况。患者及家属对随访计划表示理解和配合。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者住院期间，护理团队与医生、听力师、康复师等多学科人员密切协作，为患者制定了个性化的护理计划。听力师为患者进行了详细的听力评估，并指导护士进行听力康复训练；康复师为患者制定了面部功能锻炼方案，护士根据方案指导患者进行锻炼，促进了患者的康复。2.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，护士采用了倾听、讲解、案例分享、同伴交流等多种心理干预方法，根据患者的情绪变化及时调整护理措施，使患者的焦虑情绪得到有效缓解，为手术的顺利进行和术后的恢复奠定了良好的心理基础。3.细致的并发症观察与护理：术后护士密切观察患者的病情变化，重点关注脑脊液漏、颅内出血、颅内感染等并发症的早期迹象，制定了详细的观察要点和护理措施，确保了患者术后未发生并发症，促进了患者的顺利恢复。（二）护理不足1.术后疼痛管理不够精准：患者术后出现轻微头痛，护士遵医嘱给予甘露醇静脉滴注后症状缓解，但未对患者的疼痛程度进行量化评估，如使用数字疼痛评分法（NRS）评估患者的疼痛score，可能导致疼痛护理不够精准。2.出院随访机制不够完善：虽然为患者建立了随访当案，但随访内容主要集中在病情复查和症状变化方面，对患者的心理状态