神经型巴尔通体病的护理个案

神经型巴尔通体病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，因“发热伴头痛、意识模糊3天，右侧肢体无力1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。发病前1个月曾有被流浪猫抓伤史，当时未行伤口规范处理及狂犬病疫苗接种。（二）入院病情描述患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴持续性前额部胀痛，呈搏动性，无畏寒、寒战。自行服用“布洛芬”后体温可短暂降至37.5℃左右，但头痛症状无缓解。2天前出现精神萎靡、嗜睡，家属发现其对答迟钝，反应较前明显减慢。1天前家属发现患者右侧肢体活动无力，无法自主抬举，伴言语不清，遂送至我院急诊。急诊查头颅CT示：左侧额颞叶低密度影，考虑炎性病变可能。为进一步诊治收入神经内科病房。入院时查体：T39.2℃，P112次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。神志嗜睡，呼之能应，对答不切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右。右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。颈抵抗阳性，克尼格征阳性。全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，右侧手部可见一约0.5-×0.3-陈旧性抓伤痕迹，*局部无红肿、渗液。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例15.6%，单核细胞比例5.8%，血小板计数210×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钠1xmmol/L、钾3.5mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。3.脑脊液检查：压力220mmH₂O，外观清亮透明。白细胞计数85×10⁶/L，其中单核细胞75%，多核细胞25%。蛋白定量0.65g/L，葡萄糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液涂片未找到细菌、真菌及抗酸杆菌。4.血清学检查：巴尔通体IgM抗体阳性（滴度1:160），IgG抗体阳性（滴度1:320）；梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体均阴性。5.头颅MRI：左侧额颞叶脑实质可见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，增强扫描可见轻度环形强化；脑沟、脑回增宽，脑室系统无明显扩张。6.脑电图：中度异常脑电图，可见弥漫性慢波，以左侧额颞叶为主。（四）诊断与病情评估结合患者病史（猫抓伤史）、临床表现（发热、头痛、意识障碍、肢体无力、脑膜刺激征阳性）及辅助检查结果（脑脊液单核细胞增多、巴尔通体抗体阳性、头颅MRI示脑实质炎性病变），入院诊断为：神经型巴尔通体病（脑实质炎合并脑膜炎）。病情评估：患者目前存在高热、意识障碍、肢体运动功能障碍，脑膜刺激征阳性，头颅MRI提示脑实质受累，病情处于活动期，有x为脑疝、呼吸循环衰竭的风险，需密切监护及积极治疗护理。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.体温过高与巴尔通体感染引起的炎症反应有关。2.意识障碍与脑实质炎症导致脑组织受损有关。3.肢体活动障碍与脑实质病变累及运动中枢有关。4.急性疼痛（头痛）与脑膜炎症刺激有关。5.有受伤的风险与意识障碍、肢体无力有关。6.营养失调：低于机体需要量与意识障碍、摄入不足有关。7.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关。8.知识缺乏与患者及家属对神经型巴尔通体病的病因、治疗及护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至38.5℃以下，1周内恢复正常范围。2.患者意识状态逐渐改善，入院1周内神志转清，对答切题。3.患者肢体肌力逐渐恢复，入院2周内右侧上肢肌力达3级，右侧下肢肌力达4级，出院时可辅助行走。4.患者头痛症状在48小时内明显缓解，1周内消失。5.住院期间患者无坠床、跌倒、压疮等意外伤害发生。6.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，血清白蛋白水平恢复正常。家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理工作。8.患者及家属掌握神经型巴尔通体病的相关知识及出院后的自我护理要点。（三）护理措施计划1.体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷前额及大血管处）结合药物降温（遵医嘱使用布洛芬、对乙酰氨基酚等）；保持病室通风良好，室温控制在22-24℃；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml（意识障碍者遵医嘱给予静脉补液）。2.意识障碍的护理：给予特级护理，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，每1-2小时评估一次并记录；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物及呕吐物，防止误吸；遵医嘱给予氧气吸入，氧流量2-3L/min；备好吸痰器、气管插管等急救设备。3.肢体活动障碍的护理：保持肢体功能位，右侧上肢给予肩垫、手托，防止关节挛缩；每日进行肢体被动活动，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟；病情稳定后协助患者进行主动功能锻炼，逐渐增加活动量。4.急性疼痛（头痛）的护理：评估头痛的性质、程度、持续时间及伴随症状，遵医嘱给予止痛药物（如甘露醇降低颅内压、布洛芬缓解头痛）；创造安静舒适的病室环境，减少声光刺激；指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等缓解疼痛。5.有受伤的风险的护理：加床档，防止坠床；将床单位周围的障碍物清除，保持地面干燥平整；意识模糊时给予约束带适当约束（松紧适宜，每2小时放松一次）；呼叫器放在患者随手可及的位置，方便患者求助。6.营养失调的护理：意识障碍期间遵医嘱给予鼻饲饮食，选择高蛋白、高维生素、易消化的流质食物，如牛奶、豆浆、米糊等，每日鼻饲量约1500-2000ml，分5-6次给予；定期监测血常规、血生化指标，根据结果调整营养方案；意识转清后逐渐过渡到半流质、软食，鼓励患者自主进食。7.焦虑（家属）的护理：主动与家属沟通，及时告知患者病情变化及治疗x；耐心解答家属的疑问，给予心理支持；鼓励家属参与患者的护理过程，增强其信心。8.知识缺乏的护理：向患者及家属讲解神经型巴尔通体病的病因、传播途径、治疗方法及预后；指导患者出院后的用药方法、注意事项；告知患者避免再次接触流浪猫、狗等动物，被动物抓伤后及时规范处理伤口。三、护理过程与干预措施（一）入院初期（3月10日-3月12日）护理干预患者入院时体温39.2℃，神志嗜睡，右侧肢体肌力1-2级，头痛剧烈。立即给予特级护理，安置在单人隔离病房（因巴尔通体病可通过接触传播），病室温度控制在23℃，湿度50%-60%。给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每1小时记录一次。遵医嘱给予生理盐水500ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注（1次/日）抗感染，甘露醇125ml快速静脉滴注（每8小时一次）降低颅内压，布洛芬混悬液10ml口服降温。体温护理方面，入院后30分钟给予温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），擦浴后30分钟测量体温降至38.7℃。1小时后体温再次升至39.0℃，遵医嘱追加布洛芬混悬液10ml口服，同时给予冰袋冷敷前额，每30分钟更换一次冰袋位置，防止冻伤。3月11日晨体温降至38.2℃，改为每6小时测量体温一次。3月12日体温维持在37.5-38.0℃之间，停止冰袋冷敷，继续给予物理降温及口服降温药物。意识障碍护理方面，患者头偏向左侧，及时清除口腔分泌物，每2小时翻身拍背一次，防止压疮及肺部感染。3月10日晚患者出现烦躁不安，遵医嘱给予约束带约束双上肢，约束带松紧以能伸入一指为宜，每2小时放松一次，每次放松15分钟。期间密切观察约束部位皮肤情况，未出现皮肤破损。3月11日患者意识状态稍有改善，呼之能准确应答，但言语仍欠清晰。肢体护理方面，给予右侧上肢肩垫支撑，防止肩关节脱位，手托固定手部，保持腕关节中立位。每日上下午各进行一次肢体被动活动，包括肩关节外展、内收、屈伸，肘关节屈伸，腕关节旋转，髋关节屈伸、外展，膝关节屈伸，踝关节背伸、跖屈等，每个关节活动5次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。头痛护理方面，遵医嘱按时给予甘露醇快速静脉滴注，滴注时间控制在20-30分钟内。评估患者头痛程度为重度（NRS评分8分），给予布洛芬混悬液口服后30分钟，头痛程度降至中度（NRS评分5分）。创造安静的病室环境，拉上窗帘，减少人员探视，患者头痛症状逐渐缓解。营养支持方面，因患者意识嗜睡，无法自主进食，遵医嘱给予鼻饲管置入，当日给予鼻饲米汤200ml，每4小时一次。鼻饲前回抽胃液，确认胃管在胃内，鼻饲后用温开水20ml冲洗胃管，防止胃管堵塞。家属沟通方面，入院时家属情绪焦虑，反复询问患者病情预后。护士耐心向家属讲解疾病的相关知识，告知目前的治疗方案及护理措施，鼓励家属保持冷静，积极配合治疗。每日定时向家属反馈患者病情变化，缓解其焦虑情绪。（二）病情稳定期（3月13日-3月20日）护理干预3月13日患者体温降至37.2℃，神志转清，对答切题，言语较前清晰。右侧上肢肌力恢复至2级，右侧下肢肌力恢复至3级。遵医嘱停用甘露醇，改为口服甲钴胺片0.5mg（3次/日）营养神经，继续给予头孢曲松钠抗感染治疗。体温监测改为每日4次，体温持续维持在36.5-37.3℃正常范围。意识状态评估每4小时一次，患者神志清楚，精神状态逐渐好转。肢体功能锻炼方面，在被动活动的基础上，开始协助患者进行主动功能锻炼。指导患者用左侧手协助右侧上肢进行抬举动作，每次训练10分钟，每日3次。右侧下肢协助患者进行直腿抬高训练，每次抬高至30°，保持5秒后放下，重复10次，每日3次。训练过程中密切观察患者面色、呼吸情况，如有不适立即停止。营养支持方面，逐渐增加鼻饲饮食的种类和量，给予牛奶、豆浆、鸡蛋羹等流质食物，每日鼻饲量增加至1800ml，分6次给予。3月15日患者可自主进食少量流质食物，开始尝试拔除鼻饲管，改为半流质饮食，如小米粥、烂面条等，鼓励患者自主进食，进食时给予协助，防止呛咳。头痛症状基本消失，NRS评分降至1-2分，遵医嘱停用止痛药物。患者可自行翻身、坐起，开始在护士协助下床边站立，每次站立5分钟，每日2次。辅助检查复查：3月16日复查血常规，白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，淋巴细胞比例22.5%，均恢复正常。血生化检查示白蛋白39g/L，较前有所升高。脑脊液复查：压力180mmH₂O，白细胞计数30×10⁶/L，蛋白定量0.45g/L，葡萄糖3.5mmol/L，氯化物122mmol/L，各项指标较前明显改善。知识宣教方面，向患者及家属详细讲解神经型巴尔通体病的治疗疗程（一般为4-6周），告知患者需遵医嘱按时服药，不可自行停药或调整剂量。指导患者注意休息，避免劳累，加强营养，促进身体恢复。（三）康复期（3月21日-3月30日）护理干预3月21日患者右侧上肢肌力恢复至3级，右侧下肢肌力恢复至4级，可自主行走10-15米，但行走时步态不稳，需有人搀扶。遵医嘱停用头孢曲松钠，改为口服多西环素片100mg（2次/日）继续治疗，疗程为4周。肢体功能锻炼强度逐渐增加，指导患者进行右手抓握训练（用握力球训练），每次训练15分钟，每日3次。协助患者进行行走训练，从短距离逐渐增加至每日行走300米，分3次进行。训练过程中注意保护患者，防止跌倒。同时进行平衡功能训练，让患者站立时双足分开与肩同宽，双手平举，逐渐减少支撑，每次训练10分钟，每日2次。营养状况方面，患者可自主进食软食，食欲良好，每日进食主食约200g，蛋白质约50g，蔬菜、水果约500g。复查血清白蛋白42g/L，恢复正常水平。心理护理方面，患者因肢体功能尚未完全恢复，出现轻微情绪低落。护士主动与患者沟通，鼓励患者坚持康复训练，告知其肢体功能会逐渐恢复，增强其康复信心。邀请康复效果较好的患者与其交流经验，缓解其不良情绪。出院前准备：3月28日复查头颅MRI，示左侧额颞叶脑实质炎性病变较前明显吸收，FLAIR序列高信号范围缩小。脑电图复查示轻度异常脑电图，弥漫性慢波减少。评估患者病情稳定，右侧上肢肌力3+级，右侧下肢肌力4+级，可独立行走50米以上，步态基本平稳。出院指导：向患者及家属详细告知出院后的用药方法（多西环素片100mg，口服，2次/日，连续服用4周），注意药物不良反应（如胃肠道不适、光敏反应等），如出现不适及时就医。指导患者继续进行肢体功能锻炼，每日坚持行走、抓握训练，逐渐增加活动量。告知患者避免接触流浪动物，被动物抓伤后立即用肥皂水清洗伤口15分钟以上，并及时就医。定期复查血常规、血生化、头颅MRI，出院后1个月、3个月各复查一次。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温管理及时有效：入院初期患者高热持续不退，通过物理降温与药物降温相结合的方法，密切监测体温变化，及时调整降温措施，使患者体温在3天内降至正常范围，有效减轻了炎症反应对脑组织的进一步损伤。2.意识障碍护理到位：给予特级护理，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止了误吸、压疮、肺部感染等并发症的发生。约束带的正确使用，避免了患者因烦躁不安而发生坠床等意外伤害。3.康复训练循序渐进：根据患者病情恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，从被动活动到主动活动，从床上训练到床边站立、行走训练，循序渐进，促进了患者肢体功能的快速恢复。4.家属沟通及时充分：主动与家属沟通，及时告知患者病情变化及治疗x，耐心解答家属疑问，给予心理支持，增强了家属对治疗的信心，使其能够积极配合护理工作。（二）护理不足1.对疾病的认识不足：入院初期对神经型巴尔通体病的临床表现及护理要点掌握不够全面，在制定护理计划时考虑不够细致，如对患者可能出现的药物不良反应观察不够密切。2.康复训练的专业性有待提高：康复训练过程中，虽然制定了训练计划，但缺乏专业康复师的指导，训练方法的科学性和有效性有待进一步提升，如平衡功能训练的方法较为单一。3.患者心理护理不够深入：在患者康复期出现情绪低落时，虽然进行了心理疏导，但未能及时了解患者情绪变化的深层原因，心理干预措施不够针对性，效果不够理想。4.健康宣教的形式较为单一：健康宣教主要以口头讲解为主，患者及家