神经型立克次体病的护理个案

神经型立克次体病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，农民，因“发热伴头痛6天，意识模糊2天”于2025年8月15日由急救车送入我院感染科。患者近期有野外稻田作业史，发病前1周曾在田间被蚊虫叮咬，未采取有效防护措施。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（二）主诉与现病史患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，呈持续性高热，伴畏寒、寒战，同时出现前额及双侧颞部搏动性头痛，程度剧烈，VAS评分8分，服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至38℃左右，但头痛缓解不明显。4天前出现全身散在红色斑丘疹，以躯干及四肢为主，压之褪色，无瘙痒感。2天前患者逐渐出现意识模糊，表现为烦躁不安、胡言乱语，对时间、地点、人物定向力障碍，家属遂拨打急救电hua送医。病程中患者食欲差，进食量较平时减少约2/3，尿量减少，每日约600ml，大便3天未排。（三）体格检查T39.5℃，P112次/分，R24次/分，BP120/75mmHg，SpO95%（自然空气下）。神志模糊，烦躁不安，查体欠合作。全身皮肤黏膜可见散在红色斑丘疹，直径2-4mm，分布于躯干、四肢及颈部，压之褪色，无皮肤破溃及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈抵抗感明显，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢肌张力增高，肌力检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例10.3%，血小板计数95×10/L，C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）1.2ng/ml。2.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）72U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素8μmol/L，间接胆红素17μmol/L；血尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血肌酐（Cr）125μmol/L；电解质：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；血糖6.8mmol/L。3.脑脊液检查：压力220mmHO，外观清亮；白细胞计数150×10/L，其中单核细胞比例75%，多核细胞比例25%；蛋白质0.8g/L，葡萄糖3.2mmol/L，氯化物118mmol/L。4.病原学检查：外斐试验OX19效价1:1280；立克次体IgM抗体阳性（酶联免疫法）；脑脊液中立克次体核酸检测阳性（RT-PCR）。5.影像学检查：头颅CT未见明显出血及占位性病变；头颅MRI示脑实质弥漫性水肿，以双侧颞叶、额叶为主，T2WI及FLAIR序列呈高信号。胸部CT示双肺下叶少许炎症渗出影。6.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无明显异常。（五）诊断与病情分级根据患者野外作业史、典型临床表现（发热、头痛、皮疹、意识障碍）、辅助检查结果（外斐试验阳性、立克次体IgM抗体阳性、脑脊液病原学检测阳性、头颅MRI示脑实质水肿），确诊为“神经型立克次体病（斑疹伤寒型），伴病毒性脑炎、轻度肝肾功能损害、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）”。病情分级为重度，因患者出现明显意识障碍及神经系统阳性体征，提示中枢神经系统受累严重。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与立克次体感染引起的全身炎症反应有关。2.急性意识障碍与立克次体侵犯中枢神经系统导致脑实质水肿有关。3.头痛与颅内压增高及脑膜刺激征有关。4.皮肤完整性受损风险与全身斑丘疹及患者烦躁不安可能导致皮肤擦伤有关。5.体液不足与发热、进食少、尿量减少有关。6.电解质紊乱与进食少、呕吐（潜在）、肾脏排泄异常有关。7.营养失调：低于机体需要量与发热消耗增加、食欲差有关。8.有受伤的风险与意识模糊、烦躁不安有关。9.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不明有关。（二）护理目标1.急性期（入院1-3天）：患者体温控制在38.5℃以下；意识障碍程度减轻，烦躁不安缓解；头痛VAS评分降至4分以下；皮肤无新的破损；体液不足纠正，尿量恢复至每日1000ml以上；电解质紊乱得到纠正；患者未发生受伤事件；家属焦虑情绪得到缓解。2.恢复期（入院4-14天）：患者体温恢复正常；意识清晰，定向力恢复；头痛症状消失；皮肤斑丘疹逐渐消退，无色素沉着及瘢痕；体液及电解质维持在正常范围；营养状况改善，进食量恢复至平时的2/3以上；患者能配合治疗及护理，无并发症发生。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征（每1-2小时一次）、意识状态（GCS评分每4小时一次）、瞳孔变化、皮肤黏膜情况、尿量及脑脊液检查结果变化。2.体温管理：采用物理降温与药物降温相结合的方式，控制体温在目标范围内。3.意识障碍护理：保持呼吸道通畅，防止误吸；加强安全防护，防止坠床及自伤。4.颅内压增高护理：遵医嘱使用脱水剂，观察用药效果及不良反应；抬高床头30°，促进颅内静脉回流。5.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，观察皮疹变化。6.体液与电解质管理：建立静脉通路，遵医嘱补液及纠正电解质紊乱，记录24小时出入量。7.营养支持：根据患者意识状态给予鼻饲或肠内营养制剂，保证营养摄入。8.用药护理：严格遵医嘱使用抗生素、脱水剂、营养神经药物等，观察药物疗效及不良反应。9.心理护理：与家属沟通，告知病情及治疗方案，缓解家属焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院1-3天）1.病情监测与生命支持：患者入院后立即置于单人隔离病房，给予特级护理，床旁备好吸痰器、气管插管包、呼吸机等急救设备。每1小时监测T、P、R、BP、SpO一次，每4小时进行GCS评分。入院时GCS评分为10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），双侧瞳孔对光反射迟钝。遵医嘱给予持续低流量吸氧（2L/min），SpO维持在95%-98%。入院当天10:00患者体温升至40.2℃，立即给予冰帽物理降温，腹gu沟、腋窝处放置冰袋，同时遵医嘱予复方氨基比林2ml肌内注射，30分钟后体温降至39.0℃，1小时后降至38.3℃。14:00复查血常规示白细胞计数13.2×10/L，中性粒细胞比例86.5%，血小板计数88×10/L，提示感染仍未控制，遵医嘱调整抗生素用量。2.意识障碍与安全护理：患者意识模糊、烦躁不安，为防止坠床，床栏拉起并垫上软枕，专人24小时陪护。将患者指甲剪短，防止搔抓皮肤导致破损。因患者存在吞咽反射减弱，为防止误吸，暂禁食，给予胃肠减压，保持胃管通畅，观察胃液颜色、性质及量。每2小时翻身拍背一次，促进痰液排出，防止肺部感染加重。入院当天16:00患者出现躁动明显，遵医嘱予地西泮5mg静脉注射，10分钟后患者烦躁缓解，逐渐安静入睡。3.颅内压增高护理：遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（15-30分钟内滴完），每6小时一次，降低颅内压。抬高床头30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。观察患者头痛症状变化，入院时头痛VAS评分8分，使用甘露醇后2小时，患者头痛有所缓解，VAS评分降至6分。同时观察甘露醇的不良反应，监测肾功能及电解质，防止出现肾损伤及电解质紊乱。4.皮肤护理：每日用温水为患者擦浴2次，保持皮肤清洁干燥。穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。观察皮疹变化，入院时全身斑丘疹颜色鲜红，压之褪色，无破溃。擦浴时动作轻柔，避免用力搓揉皮疹部位。遵医嘱外用炉甘石洗剂涂抹皮疹处，缓解皮肤不适。每日观察皮疹消退情况，记录皮疹的部位、范围及颜色变化。5.体液与电解质管理：建立两条静脉通路，一条用于输注抗生素等治疗药物，另一条用于补液及纠正电解质紊乱。入院时患者血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注，每日一次，同时予浓氯化钠注射液30ml加入500ml液体中静脉滴注。记录24小时出入量，入院当天24小时入量为2500ml，出量为800ml（尿量600ml，呕吐物100ml，汗液100ml），次日复查电解质示血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，电解质紊乱得到初步纠正，尿量增至1200ml。6.用药护理：遵医嘱予多西环素0.1g口服，每12小时一次，因患者意识模糊，无法自行服药，将药片研碎后经胃管注入，注入后用20ml温开水冲洗胃管，防止药物残留堵塞胃管。观察药物不良反应，多西环素可能引起胃肠道反应及肝损伤，密切观察患者有无恶心、呕吐、腹痛等症状，监测肝功能变化，入院第2天复查ALT78U/L，AST65U/L，较入院时略有下降，提示肝功能损害无加重。同时遵医嘱予甲钴胺0.5mg肌内注射，每日一次，营养神经；予维生素C2g加入液体中静脉滴注，每日一次，增强机体抵抗力。7.家属心理护理：患者病情危重，家属情绪焦虑不安，责任护士主动与家属沟通，详细告知患者的病情、诊断、治疗方案及预后情况，解答家属的疑问。每日定时向家属反馈患者病情变化，让家属了解治疗x。鼓励家属表达内心的感受，给予心理支持，缓解家属的焦虑情绪。家属逐渐接受患者病情，能够积极配合治疗及护理。（二）恢复期护理（入院4-14天）1.病情监测与生命体征管理：患者体温逐渐下降，入院第4天体温恢复至37.2℃，改为每4小时监测生命体征一次，GCS评分每日评估一次。入院第5天GCS评分升至13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），意识逐渐清晰，能够简单回答问题，对时间、地点定向力基本恢复，人物定向力准确。复查头颅MRI示脑实质水肿较前明显减轻；脑脊液检查示压力180mmHO，白细胞计数50×10/L，蛋白质0.5g/L，葡萄糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L，提示病情好转。2.意识障碍恢复护理：患者意识清晰后，评估其吞咽功能，洼田饮水试验Ⅰ级，可拔除胃管，开始给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条），再到软食。进食时指导患者细嚼慢咽，避免进食过快导致呛咳。鼓励患者自主进食，增加进食信心。同时进行认知功能训练，如让患者辨认图片、阅读简单文字、计算简单算术题等，促进认知功能恢复。3.头痛护理：随着颅内压的降低，患者头痛症状逐渐消失，入院第6天头痛VAS评分降至0分。遵医嘱逐渐减少甘露醇用量，由每6小时一次改为每8小时一次，再改为每12小时一次，最后停用。停药后观察患者有无头痛、头晕等症状复发，患者未出现明显不适。4.皮肤护理：患者全身斑丘疹逐渐消退，入院第7天大部分皮疹消退，遗留少许淡褐色色素沉着。继续保持皮肤清洁干燥，避免阳光直射色素沉着部位，防止色素加重。指导患者穿棉质衣物，避免摩擦皮肤，色素沉着逐渐减轻。5.营养支持与饮食指导：患者食欲逐渐恢复，入院第8天进食量恢复至平时的2/3，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，保证营养摄入。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食，忌辛辣、油腻、刺激性食物。入院第10天复查血常规示白细胞计数8.5×10/L，中性粒细胞比例65%，血小板计数150×10/L；生化检查示ALT45U/L，AST40U/L，BUN6.0mmol/L，Cr95μmol/L，肝肾功能恢复正常。6.康复训练：患者四肢肌张力逐渐恢复正常，肌力恢复至Ⅴ级。指导患者进行适当的活动，如床上翻身、坐起、站立、行走等，逐渐增加活动量，促进肢体功能恢复。鼓励患者进行日常生活活动训练，如穿衣、洗漱、进食等，提高生活自理能力。7.用药护理：入院第10天，患者病情稳定，遵医嘱停用静脉用药，继续口服多西环素0.1g，每12小时一次，疗程共14天。指导患者按时服药，告知药物的作用及注意事项，避免自行停药或调整剂量。观察患者有无药物不良反应，未出现胃肠道不适及肝损伤等情况。8.健康宣教：向患者及家属进行健康宣教，告知神经型立克次体病的传播途径（主要通过蚊虫叮咬传播），指导患者在野外作业时做好个x护，如穿长袖衣物、涂抹驱蚊剂、避免在蚊虫活跃时段户外活动等。告知患者出院后注意休息，避免劳累，加强营养，增强机体抵抗力。定期复查血常规、肝肾功能及脑脊液检查，如有头痛、发热、皮疹等不适症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时准确：患者入院后给予特级护理，密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现病情变化并报告医生，为治疗争取了时间。例如，入院当天患者体温升至40.2℃，及时采取物理降温与药物降温相结合的措施，有效控制了体温；患者出现躁动明显时，及时使用镇静药物，防止了意外事件的发生。2.多方面护理措施到位：在皮肤护理方面，每日用温水擦浴，外用炉甘石洗剂，保持皮肤清洁干燥，避免了皮肤破损及感染的发生；在体液与电解质管理方面，建立静脉通路，合理补液及纠正电解质紊乱，及时恢复了患者的体液平衡及电解质正常水平；在用药护理方面，严格遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应，确保了治疗的安全性和有效性。3.心理护理与健康宣教并重：不仅关注患者的病情护理，还重视家属的心理护理，通过与家属沟通交流，缓解了家属的焦虑情绪；在患者恢复期，及时进行健康宣教，提高了患者及家属的疾病认知和自我防护能力。（二）护理不足1.早期吞咽功能评估不及时：患者入院时意识模糊，吞咽反射减弱，未及时进行洼田饮水试验评估吞咽功能，直至患者意识清晰后才进行评估，错过了早期鼻饲管拔除的时机，增加了患者的不适。2.康复训练介入较晚：患者在急性期病情稳定后，未及时介入康复训练，直至恢复期才开始进行肢体功能及认知功能训练，可能影响了患者功能恢复的速度。3.对患者营养状况评估不够全面：在患者急性期，主