神经型毛霉病清创的护理个案

神经型毛霉病清创的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“左侧额面部肿胀疼痛10天，加重伴意识模糊3天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）病史采集患者10天前无明显诱因出现左侧额面部肿胀，伴持续性胀痛，无发热、头痛，自行外用“红霉素软膏”后症状无缓解。7天前肿胀范围扩大至左侧眼睑，出现眼睑闭合不全，伴左侧鼻腔流少量黑色分泌物，遂至当地医院就诊，查血常规示白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，血糖15.6mmol/L，给予“头孢曲松钠2.0givgttqd”抗感染及“胰岛素”降糖治疗3天，症状仍进行性加重。3天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答不切题，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物质，遂转至我院急诊。（三）体格检查体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。左侧额面部弥漫性肿胀，范围自左侧发际至下颌缘，皮肤张力高，皮温升高，左侧眼睑红肿明显，结膜充血水肿，角膜透明，瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝；左侧鼻腔黏膜充血，可见黑色坏死组织，有恶臭味，鼻腔通畅度差。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，伸舌左偏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，双侧病理征未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数18.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.5%，淋巴细胞百分比6.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白128mg/L；降钙素原3.5ng/ml；血糖22.3mmol/L；糖化血红蛋白9.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，血肌酐89μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。2.影像学检查：头颅CT示左侧额窦、筛窦、蝶窦内可见软组织密度影，伴窦壁骨质破坏，左侧额叶可见斑片状低密度影，边界不清；头颅MRI示左侧额面部软组织肿胀，增强扫描可见不均匀强化，左侧鼻窦内病变累及左侧眼眶及颅内，左侧额叶可见水肿带。3.病原学检查：左侧鼻腔坏死组织病理检查示菌丝粗大，无隔，呈直角分支，符合毛霉感染特征；真菌培养结果为米根霉。（五）诊断与病情分析结合患者病史、体格检查、辅助检查结果，诊断为：1.神经型毛霉病（左侧额面部、鼻窦、眼眶、颅内侵犯）；2.2型糖尿病（糖尿病酮症酸中毒前期）；3.颅内感染。患者病情危重，神经型毛霉病x迅速，已侵犯鼻窦、眼眶及颅内，若不及时干预，可能导致颅内压升高、脑疝形成，甚至危及生命。同时，患者血糖控制极差，高血糖状态进一步加重感染，形成恶性循环。二、护理计划与目标（一）护理问题1.感染：与毛霉感染引起的额面部、鼻窦、颅内感染有关，表现为发热、白细胞及炎症指标升高、*局部组织坏死。2.意识障碍：与颅内感染、脑水肿有关，表现为嗜睡、GCS评分12分。3.血糖紊乱：与糖尿病病史、感染应激有关，表现为血糖显著升高（22.3mmol/L）。4.营养失调：低于机体需要量，与感染消耗、食欲下降有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与*局部组织肿胀、坏死及清创术后有关。6.有颅内压升高、脑疝的风险：与颅内感染、脑水肿有关。7.焦虑与恐惧：与病情危重、预后不确定有关（患者家属表现明显）。（二）护理目标1.感染得到有效控制：体温降至正常范围（36.5-37.5℃），白细胞计数及炎症指标（C反应蛋白、降钙素原）逐渐下降至正常，*局部坏死组织范围缩小，无新的感染灶出现。2.意识状态改善：GCS评分提高至15分，意识清醒，定向力、记忆力恢复正常。3.血糖控制稳定：空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白逐渐下降。4.营养状况改善：体重稳定或略有增加，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围内。5.皮肤完整性保持良好：*局部创面愈合良好，无新增皮肤破损或感染。6.未发生颅内压升高、脑疝等严重并发症：患者无剧烈头痛、呕吐、瞳孔异常等表现，头颅影像学检查示脑水肿减轻。7.患者家属焦虑、恐惧情绪缓解：能够积极配合治疗与护理，对疾病预后有合理认知。（三）护理措施制定针对上述护理问题及目标，制定以下护理措施：1.感染控制护理：遵医嘱给予两性霉素B脂质体抗真菌治疗，严格控制输液速度，观察药物不良反应；做好*局部清创护理，保持创面清洁干燥；加强呼吸道管理，预防肺部感染；严格执行无菌操作，预防交叉感染。2.意识障碍护理：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，每1-2小时监测一次GCS评分；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止误吸；加强安全防护，防止坠床、跌倒。3.血糖管理护理：建立静脉通路，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，每小时监测血糖一次，根据血糖结果调整胰岛素剂量；做好血糖监测记录，观察血糖波动情况；指导患者合理饮食，控制碳水化合物摄入。4.营养支持护理：评估患者营养状况，遵医嘱给予肠内营养支持，无法经口进食时给予鼻饲；定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整营养方案；做好鼻饲护理，预防并发症。5.皮肤完整性护理：观察*局部创面愈合情况，每日评估创面大小、深度、渗出液情况；清创术后做好创面换药，选择合适的敷料；保持皮肤清洁干燥，避免*局部受压。6.颅内压监测与并发症预防：密切观察有无颅内压升高的迹象，如剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔不等大等；遵医嘱给予甘露醇脱水降颅压治疗，观察药物效果及不良反应；保持患者安静，避免情绪激动、剧烈咳嗽等导致颅内压升高的因素。7.心理护理与健康指导：与患者家属建立良好的沟通关系，及时告知病情变化及治疗x；耐心解答家属疑问，给予心理支持；待患者意识清醒后，给予针对性的健康指导，包括疾病知识、用药指导、血糖管理等。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后立即转入神经外科ICU，给予特级护理。每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度一次，每2小时评估GCS评分及瞳孔变化。入院当天16：00，患者体温升至39.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分），左侧瞳孔直径4mm，对光反射较前迟钝。立即报告医生，遵医嘱给予物理降温（冰袋置于前额、腋窝、腹gu沟处），静脉输注甘露醇125ml快速静滴降颅压，并加大两性霉素B脂质体剂量。18：00复查体温降至38.5℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，GCS评分12分，左侧瞳孔直径3.5mm，对光反射稍迟钝。后续持续监测显示，患者体温逐渐下降，入院第5天降至37.2℃并维持稳定；GCS评分逐渐提高，入院第7天恢复至15分，意识清醒，定向力、记忆力正常。（二）感染控制与清创护理1.抗真菌药物护理：遵医嘱给予两性霉素B脂质体50mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉输注，输注时间不少于4小时。输注前30分钟给予苯海拉明20mg肌注，预防过敏反应；输注过程中密切观察患者有无寒战、高热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，每30分钟监测一次生命体征。入院第3天，患者输注两性霉素B脂质体后出现寒战，体温升至38.8℃，立即减慢输液速度，给予地塞米松5mg静推，30分钟后寒战缓解，体温逐渐下降。后续调整输注方案，将两性霉素B脂质体分两次输注，每次25mg，输注时间延长至6小时，患者未再出现明显不良反应。2.*局部清创护理：患者于入院第2天在全麻下行“左侧额面部、鼻窦清创术+颅内病灶清除术”。术后返回ICU，创面覆盖无菌纱布，有少量淡红色渗出液。每日上午9：00进行创面换药，换药前严格执行无菌操作，戴无菌手套、口罩、帽子，用生理盐水彻底冲洗创面，去除坏死组织及渗出液，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，最后覆盖浸有两性霉素B溶液（两性霉素B5mg加入生理盐水10ml）的无菌纱布。换药过程中密切观察创面情况，入院第4天创面渗出液减少，坏死组织范围缩小；入院第7天创面可见新鲜肉芽组织生长；入院第14天创面基本愈合，停止*局部用药。3.呼吸道管理：患者术后带气管插管返回ICU，给予呼吸机辅助通气（SIMV模式，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，FiO₂40%）。每2小时进行一次气管插管内吸痰，吸痰前给予纯氧吸入2分钟，吸痰时间不超过15秒，严格执行无菌操作。每日进行口腔护理2次，使用氯己定漱口液，预防口腔感染。入院第3天患者意识清醒，自主呼吸良好，遵医嘱拔除气管插管，改为鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度维持在96%-98%。（三）血糖管理护理入院后立即建立静脉通路，给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，初始剂量为0.1U/（kg·h）（患者体重65kg，初始剂量6.5U/h）。每小时监测血糖一次，根据血糖结果调整胰岛素剂量：血糖＞16.7mmol/L时，每小时增加2U；13.9-16.7mmol/L时，每小时增加1U；7.0-13.9mmol/L时，维持原剂量；＜7.0mmol/L时，暂停胰岛素泵输注，并给予50%葡萄糖注射液10-20ml静推。入院当天血糖波动于12.5-20.3mmol/L，经过调整胰岛素剂量，入院第2天血糖控制在8.5-12.3mmol/L，入院第3天控制在7.2-10.5mmol/L，之后持续稳定在目标范围内。同时，给予糖尿病饮食指导，每日总热量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%，分三餐进食，定时定量。（四）营养支持护理患者入院时血清白蛋白32g/L，血红蛋白125g/L，存在轻度营养不良。术后第1天，遵医嘱给予鼻饲管置入，给予肠内营养制剂（瑞代）500ml/d，分5次输注，每次100ml，输注速度50ml/h。术后第2天逐渐增加至1000ml/d，术后第3天增加至1500ml/d。鼻饲过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，每日监测胃残余量，若胃残余量＞150ml，暂停鼻饲2小时。定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，入院第7天血清白蛋白升至35g/L，血红蛋白130g/L；入院第14天血清白蛋白38g/L，血红蛋白135g/L，营养状况明显改善。（五）皮肤完整性护理除了创面护理外，加强全身皮肤护理。保持床单位清洁、干燥、平整，每2小时协助患者翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。使用气垫床，减轻*局部压力。观察全身皮肤情况，尤其是骨隆突部位（肩胛部、骶尾部、足跟等），有无红肿、破损。入院期间患者全身皮肤完整，无压疮发生。（六）颅内压监测与并发症预防术后遵医嘱给予甘露醇125ml每8小时快速静滴一次，降低颅内压。密切观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔不等大、意识障碍加重等颅内压升高的迹象。入院第3天，患者出现轻微头痛，无呕吐，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，考虑为脑水肿所致，遵医嘱将甘露醇改为每6小时一次，同时抬高床头30°，促进颅内静脉回流。用药后患者头痛症状缓解。定期复查头颅CT，入院第7天头颅CT示左侧额叶水肿带明显减轻，无颅内出血及脑疝迹象。（七）心理护理与健康指导患者家属因病情危重表现出明显的焦虑、恐惧情绪，护理人员主动与家属沟通，每日定时告知病情变化及治疗x，用通俗易懂的语言解释疾病的相关知识和治疗方案，耐心解答家属的疑问。当患者意识清醒后，及时与患者沟通，给予鼓励和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，给予健康指导：①糖尿病管理：告知患者坚持规律服用降糖药物或注射胰岛素的重要性，定期监测血糖，将血糖控制在目标范围内；指导患者合理饮食、适当运动，避免高糖、高脂食物。②用药指导：告知患者两性霉素B脂质体的用法、用量及不良反应，出院后需继续遵医嘱用药，不可自行停药或调整剂量。③创面护理：出院后保持创面清洁干燥，避免搔抓，定期复查创面愈合情况。④定期复查：告知患者出院后1周、1个月、3个月复查血常规、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白及头颅影像学检查，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院初期，及时发现意识状态及瞳孔变化，为医生早期干预提供了重要依据，避免了病情进一步恶化。2.感染控制措施到位：严格执行无菌操作，做好*局部清创护理和抗真菌药物护理，有效控制了感染，促进了创面愈合。3.血糖管理精准：采用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，每小时监测血糖并及时调整剂量，使血糖快速稳定在目标范围内，为感染控制和病情恢复奠定了基础。4.多学科协作良好：与医生、营养师、药师等密切配合，制定个性化的治疗和护理方案，提高了护理质量。（二）护理不足1.病情观察的预见性有待提高：在患者出现寒战等药物不良反应前，未能提前做好充分的预防措施，虽然及时处理后症状缓解，但仍需加强对药物不良反应的预见性观察。2.康复指导的个性化不足：在患者病情稳定后，康复指导主要集中在疾病知识和用药指导方面，对于患者的心理康复和功能锻炼指导不够全面、个性化。3.护理记录的细节不够完善：在护理记录中，对于患者创面愈合过程中的具体变化（如肉芽组织生长速度、