神经源性休克晚期的护理个案

神经源性休克晚期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“高处坠落致全身多处疼痛伴活动障碍6小时，意识模糊2小时”于2025年3月15日14：00急诊入院。患者入院前6小时在工地作业时不慎从5米高处坠落，当即感腰背部、双下肢剧烈疼痛，活动不能，无恶心呕吐、无咯血呕血，被工友紧急送往当地医院，行腰椎CT示：L1椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管内，脊髓受压明显。当地医院给予补液、止血等对症处理后，患者逐渐出现意识模糊，血压下降至85/50mmHg，心率60次/分，为求进一步诊治转入我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。（二）入院时病情评估1.意识状态：患者神志模糊，呼之能应，但回答问题不切题，GCS评分11分（睁眼3分，语言4分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。2.生命体征：体温35.8℃，脉搏60次/分，呼吸22次/分，血压82/48mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。3.循环系统：皮肤湿冷，面色苍白，四肢末梢发绀，毛细血管充盈时间延长至4秒。颈静脉无怒张，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。桡动脉、足背动脉搏动细弱，可触及。4.呼吸系统：呼吸浅快，胸廓呼吸动度减弱，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。腹式呼吸存在，无呼吸困难及三凹征。5.神经系统：腰背部压痛、叩击痛明显，L1平面以下感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力低下，膝反射、跟腱反射未引出，病理征未引出。肛门括约肌松弛，肛门反射消失。6.其他系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1次/分。留置导尿通畅，尿液呈淡黄色，尿量约20ml/h。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数150×10⁹/L。血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖6.8mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，乳酸3.5mmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌钙蛋白I0.1ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.30，PaO₂75mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-6mmol/L，HCO₃⁻20mmol/L。2.影像学检查：腰椎MRI示：L1椎体爆裂性骨折，脊髓圆锥及马尾神经明显受压、水肿，T2WI示脊髓内高信号影。胸部CT示：双肺下叶散在渗出性病变，双侧少量胸腔积液。心电图示：窦性心动过缓，心率60次/分，ST-T段无明显异常。（四）诊断与病情分级入院诊断：1.神经源性休克（晚期）；2.L1椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（FrankelA级）；3.双肺下叶肺炎；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；5.代谢性酸中毒。根据神经源性休克的临床表现及病情严重程度，该患者处于晚期阶段，主要表现为持续低血压、心动过缓、外周循环衰竭、多器官功能受累及意识障碍。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.组织灌注不足：与脊髓损伤导致交感神经功能障碍，血管扩张、外周阻力下降有关。2.气体交换受损：与呼吸肌功能障碍、肺内感染有关。3.体温过低：与交感神经功能紊乱，散热增加有关。4.有感染的危险：与长期卧床、留置导尿管、机体抵抗力下降有关。5.营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、摄入不足、机体高消耗有关。6.排尿异常：与脊髓损伤导致神经源性膀胱有关。7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、感知觉障碍、营养不良有关。8.焦虑与恐惧：与病情危重、担心预后有关（患者家属）。（二）护理目标1.生理目标：（1）患者血压维持在90-110/60-80mmHg，心率维持在60-80次/分，皮肤温暖干燥，毛细血管充盈时间≤2秒；（2）血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳，双肺湿啰音减少或消失；（3）体温恢复至36.0-37.5℃；（4）无新发感染征象，血常规、体温等感染指标正常；（5）营养状况改善，体重稳定或略有增加，电解质恢复正常；（6）尿量维持在30ml/h以上，尿液清澈，无泌尿系统感染；（7）皮肤完整，无压疮发生。2.心理与社会目标：患者家属焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗与护理，了解疾病相关知识及康复训练方法。三、护理过程与干预措施（一）循环系统护理1.严密监测生命体征：给予持续心电监护，每15-30分钟测量一次血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度，及时记录并绘制生命体征曲线。密切观察患者意识状态、皮肤颜色、温度、末梢循环情况及毛细血管充盈时间。发现血压低于90/60mmHg或心率低于50次/分时，立即报告医生。2.液体复苏与血管活性药物应用：建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路（右侧颈内静脉），遵医嘱快速补液，首选平衡盐溶液，初始补液速度为500ml/h，根据血压、心率、尿量及中心静脉压（CVP）调整补液量及速度。CVP维持在8-12-H₂O，尿量维持在30ml/h以上。当补液后血压仍不能维持时，遵医嘱给予血管活性药物，如去甲肾上腺素，初始剂量为0.1μg/（kg·min），根据血压调整剂量，将收缩压维持在90mmHg以上。用药过程中密切观察药物不良反应，如心律失常、*局部组织坏死等，确保输液通路通畅，防止药物外渗。3.纠正电解质紊乱与酸碱平衡失调：根据血气分析及电解质检查结果，遵医嘱及时补充钾、钠等电解质。对于代谢性酸中毒，遵医嘱给予5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，根据BE值调整用量，使pH维持在7.35-7.45。4.体温管理：患者体温35.8℃，给予保暖措施，如使用暖水袋（温度≤50℃，外包毛巾，避免直接接触皮肤）、加盖棉被等，防止烫伤。每小时测量体温一次，观察体温变化，直至体温恢复正常。（二）呼吸系统护理1.保持呼吸道通畅：患者意识模糊，咳嗽反射减弱，给予头偏向一侧，定时翻身拍背（每2小时一次），促进痰液排出。必要时给予负压吸痰，吸痰前给予高浓度吸氧，吸痰时间不超过15秒，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。观察痰液的颜色、性质、量，如痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日4次，稀释痰液。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。当患者出现呼吸急促、血氧饱和度持续下降时，及时报告医生，必要时准备气管插管及呼吸机辅助通气。3.肺部感染预防与控制：严格执行无菌操作，吸痰用物一人一用一灭菌。保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度保持在22-24℃，湿度50-60%。遵医嘱给予抗生素治疗（头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每8小时一次静脉滴注），观察药物疗效及不良反应。定期复查血常规、胸部CT，评估肺部感染控制情况。（三）神经系统护理1.脊髓损伤护理：给予患者卧硬板床，保持脊柱中立位，避免脊柱扭曲、受压。在翻身时，采用轴线翻身法，两人协作，一人固定头部、肩部，另一人固定腰部、臀部及下肢，使身体同步翻转，防止脊髓进一步损伤。在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理曲度，减轻脊髓受压。2.神经功能监测：每4小时评估患者意识状态（GCS评分）、感觉平面、肌力、肌张力及反射情况，详细记录变化，及时发现病情x。如患者出现意识障碍加重、感觉平面上升、肌力下降等情况，立即报告医生。3.疼痛护理：患者腰背部及双下肢疼痛明显，遵医嘱给予镇痛药物，如静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时一次。用药后观察疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。同时，给予心理疏导，分散患者注意力，减轻疼痛感受。（四）泌尿系统护理1.留置导尿管护理：严格执行无菌操作，妥善固定导尿管，避免扭曲、受压，保持引流通畅。每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，更换引流袋1次。观察尿液的颜色、性质、量，记录24小时尿量。每周复查尿常规及尿培养，及时发现泌尿系统感染。2.膀胱功能训练：待患者病情稳定后，开始进行膀胱功能训练。采用间歇性夹闭导尿管的方法，每2-3小时开放一次，使膀胱定时充盈与排空，促进膀胱功能恢复。观察患者有无尿意、腹胀等情况，根据膀胱充盈程度调整夹闭时间。（五）皮肤护理1.压疮预防：患者长期卧床，感知觉障碍，为压疮高危人群。给予使用气垫床，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴2次，及时更换汗湿的衣物及床单。观察皮肤状况，特别是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等），有无红肿、破损等压疮先兆表现。2.营养支持：营养不良是导致压疮的重要因素之一。遵医嘱给予肠内营养支持，插入鼻胃管，给予肠内营养制剂（如能全力），初始剂量为500ml/d，分4次给予，逐渐增加至1500-2000ml/d，温度保持在38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。同时，根据患者营养状况，遵医嘱补充白蛋白、氨基酸等，改善营养状况，增强皮肤抵抗力。（六）营养支持护理1.肠内营养护理：妥善固定鼻胃管，每日更换鼻胃管固定贴，观察鼻腔黏膜情况，有无红肿、破损。每次喂食前回抽胃液，观察胃液的颜色、性质、量，如胃液呈咖啡色或有异味，提示可能存在胃肠道出血或感染，立即停止喂食并报告医生。调节喂食速度，初始为20-30ml/h，逐渐增加至50-60ml/h，避免过快引起腹胀、腹泻。喂食后用温开水冲洗鼻胃管，防止管道堵塞。2.营养状况监测：每周测量患者体重一次，定期复查血常规、血生化（如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等），评估营养状况改善情况。根据检查结果调整营养支持方案，确保患者摄入足够的热量、蛋白质、维生素及矿物质。（七）心理护理与家属沟通患者病情危重，家属出现明显的焦虑、恐惧情绪。护理人员主动与家属沟通，耐心解答家属提出的问题，向家属介绍患者的病情、治疗方案及护理措施，让家属了解疾病的发展过程及预后。及时向家属反馈患者的病情变化，给予家属心理支持，鼓励家属树立信心，积极配合治疗与护理。同时，为家属提供舒适的陪伴环境，允许家属适当陪伴患者，减轻家属的心理负担。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.循环监测与干预及时：入院后迅速建立静脉通路，严密监测生命体征及循环指标，根据病情及时调整补液量及血管活性药物剂量，有效维持了患者的循环稳定，为后续治疗争取了时间。2.呼吸系统护理到位：通过保持呼吸道通畅、合理氧疗、预防肺部感染等措施，患者肺部感染得到有效控制，呼吸功能逐渐改善，未发生呼吸衰竭。3.压疮预防措施有效：给予气垫床、定时翻身、皮肤护理等综合措施，患者在住院期间未发生压疮，皮肤保持完整。4.家属沟通良好：重视与家属的沟通与心理支持，家属焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗与护理，形成了良好的护患协作关系。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，对患者脊髓损伤平面的动态变化观察不够细致，未能及时发现感觉平面轻微上升的情况，虽未对患者病情造成严重影响，但提示我们在病情观察中需更加严谨。2.肠内营养不耐受的处理不够及时：在给予肠内营养初期，患者出现轻微腹胀，未能及时调整喂食速度及剂量，导致腹胀症状持续约12小时后才缓解。3.康复训练介入较晚：由于患者病情危重，康复训练在患者入院后第5天才开始介入，错过了早期康复训练的最佳时机，可能对患者后续的功能恢复造成一定影响。（三）改进措施1.加强病情观察培训：组织护理人员学习神经源性休克及脊髓损伤的病情观察要点，强调对意识状态、感觉平面、肌力、生命体征等指标的动态监测，制定详细的病情观察记录表，要求护理人员严格按照表格内容进行观察记录，确保病情观察的细致性和准确性。2.优化肠内营养护理流程：在给予肠内营养前，充分评估患者的胃肠道功能，根据患者的耐受情况制定个性化的营养支持方案。在喂食过程中，密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不耐受症状，一旦出现，及时调整喂食速度、剂量或更换营养制剂，并做好记录。定期组织护理人员讨论肠内营养不耐受的处理经验，提高护理人员的应对能力。3.早期康复训练的开展：加强与康复科医生的沟通协作，在患者病情稳定后（生命体征平稳、意识清楚、脊髓损伤无x），尽早介入康复训练。康复训练计划由康复科医生与护理人员共同制定，包括肢体被动活动、关节功能训练、翻身训练等，循序渐进，逐渐增加训练强度和时间。护理人员负