肾动脉栓塞术后抗凝的护理个案

肾动脉栓塞术后抗凝的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，65岁，因“突发左侧腰背部疼痛6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L；有房颤病史5年，未规律抗凝治疗，仅间断服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约200ml，已戒酒5年。（二）主诉与现病史患者于入院前6小时无明显诱因突发左侧腰背部持续性剧烈疼痛，呈绞痛样，难以忍受，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。家属急送我院急诊，查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%；尿常规：尿蛋白（+），红细胞（++）；血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；腹部CT平扫示：左侧肾实质密度不均匀降低，考虑肾梗死可能。为进一步诊治，以“左侧肾动脉栓塞？”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腰背部压痛（+）、叩痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）3.5g/L；肾功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，尿酸420μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖：空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；心肌酶谱、肌钙蛋白均正常。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：左侧肾动脉主干及其分支可见充盈缺损，左侧肾实质强化不均匀，可见大片状低密度影，提示左侧肾动脉栓塞伴肾梗死；右侧肾动脉及肾实质未见明显异常。心脏彩超：心房颤动，左心房扩大（前后径45mm），左心室舒张功能减退，射血分数60%。下肢血管超声：双侧下肢动脉粥样硬化斑块形成，未见明显血栓。（五）诊断与治疗方案1.诊断：左侧肾动脉栓塞，心房颤动（阵发性？持续性？），高血压病2级（很高危组），2型糖尿病，血脂异常，下肢动脉粥样硬化症。2.治疗方案：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院当日16：00在数字减影血管造影（DSA）室行左侧肾动脉栓塞介入取栓+支架植入术。术后给予低分子肝素钙（4000IU）皮下注射，每12小时一次，抗凝治疗；同时予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，预防感染；硝苯地平缓释片20mg口服，每12小时一次，控制血压；二甲双胍缓释片0.5g口服，每日两次，格列齐特缓释片30mg口服，每日一次，控制血糖；阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚一次，调脂治疗；对症给予止痛、止吐、补液等治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肾动脉栓塞导致肾缺血、肾梗死有关。2.有出血的风险：与术后使用抗凝药物有关。3.潜在并发症：肾功能不全、感染、下肢深静脉血栓形成、支架内血栓形成等。4.焦虑：与突发疾病、对手术及预后不确定有关。5.知识缺乏：缺乏肾动脉栓塞术后抗凝治疗的相关知识、自我护理及疾病预防知识。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻或消失，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者抗凝治疗期间无出血并发症发生，或出血能及时发现并得到有效处理。3.患者术后未发生肾功能不全、感染、下肢深静脉血栓形成、支架内血栓形成等并发症。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握肾动脉栓塞术后抗凝治疗的相关知识、自我护理及疾病预防知识。（三）护理计划要点1.病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、疼痛情况、尿量、肾功能、凝血功能等指标变化。2.抗凝护理：严格遵医嘱给予抗凝药物，观察药物疗效及不良反应，做好出血风险评估与防范。3.并发症预防与护理：加强肾功能监测与保护，做好感染预防与控制，预防下肢深静脉血栓形成及支架内血栓形成。4.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，缓解患者疼痛。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持与疏导，缓解焦虑情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、抗凝治疗的重要性、药物使用方法及注意事项、自我护理要点等。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与护理1.生命体征监测：术后返回病房，给予持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度。患者术后心率波动在80-95次/分，心律仍为房颤，血压控制在130-140/80-85mmHg，呼吸18-22次/分，血氧饱和度98%-100%。每30分钟记录一次生命体征，平稳后改为每2小时一次。密切观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，警惕心律失常及心肌缺血的发生。2.疼痛观察与护理：术后患者仍有左侧腰背部隐痛，VAS评分为4分。遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，30分钟后复查VAS评分降至2分。之后每4小时评估一次疼痛程度，患者疼痛逐渐减轻，术后第2天VAS评分降至1分，术后第3天疼痛基本消失。同时给予舒适的体位，避免左侧卧位压迫手术侧，指导患者深呼吸、放松训练等非药物止痛方法，缓解疼痛。3.尿量与肾功能监测：术后留置导尿管，准确记录每小时尿量及24小时尿量。术后第1小时尿量为40ml，之后每小时尿量维持在30-50ml，24小时尿量约1500ml。每日监测血肌酐、尿素氮变化，术后第1天血肌酐128μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；术后第3天血肌酐115μmol/L，尿素氮6.8mmol/L；术后第7天血肌酐105μmol/L，尿素氮5.9mmol/L，肾功能逐渐恢复正常。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，促进造影剂排泄，保护肾功能。4.凝血功能监测：抗凝治疗期间，每周监测2次凝血功能（PT、INR、APTT）。术后第1天凝血功能：PT13.2秒，INR1.12，APTT38.5秒；术后第3天：PT14.5秒，INR1.25，APTT42.8秒；术后第7天：PT15.8秒，INR1.35，APTT45.2秒，均在抗凝治疗的安全范围内。根据凝血功能结果，及时与医生沟通，调整抗凝药物剂量。（二）抗凝治疗的护理1.抗凝药物的使用：严格遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每12小时一次。注射部位选择腹部脐周2-以外区域，左右交替注射，避免在同一部位反复注射，以防皮下血肿形成。注射时采用垂直进针，推注速度缓慢，注射后按压穿刺点5-10分钟，力度适中，避免揉搓。详细记录药物注射时间、部位、剂量。2.出血风险评估与观察：术后每日采用出血风险评估x对患者进行评估，患者出血风险评分为中危。密切观察患者有无出血征象，如皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血；有无呕血、黑便、血尿；有无头痛、呕吐、意识改变等颅内出血症状。术后第2天，患者出现牙龈轻微出血，无其他部位出血，立即告知医生，复查凝血功能：PT14.2秒，INR1.20，APTT41.5秒，凝血功能无明显异常。遵医嘱暂停一次低分子肝素钙注射，改为次日继续注射，同时指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤，之后未再出现牙龈出血。3.抗凝药物的健康教育：向患者及家属讲解低分子肝素钙的作用、用法、用量及注意事项，告知患者不可自行调整药物剂量或停药。指导患者注意保护自己，避免碰撞、外伤，避免剧烈运动，防止出血。告知患者如出现出血症状，应及时告知医护人员。（三）并发症的预防与护理1.肾功能不全的预防与护理：除密切监测尿量、肾功能外，避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。术后患者使用头孢曲松钠抗感染，无肾毒性，用药期间监测肾功能变化。鼓励患者多饮水，促进代谢产物排泄。保持输液通畅，避免血容量不足导致肾缺血。2.感染的预防与护理：术后保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、渗血。患者手术切口为穿刺点，术后压迫6小时，敷料无渗血、渗液，术后第3天拆除敷料，穿刺点愈合良好。遵医嘱给予头孢曲松钠静脉滴注预防感染，用药前严格执行皮试，用药期间观察有无药物过敏反应。保持病房环境清洁，定期开窗通风，减少探视人员，预防呼吸道感染。指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口。3.下肢深静脉血栓形成的预防与护理：患者术后卧床期间，指导其进行下肢主动屈伸运动，如踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环。使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟，预防下肢深静脉血栓形成。密切观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、足背动脉搏动减弱等症状。术后第5天，患者诉右下肢轻微酸胀，查体右下肢无明显肿胀，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好。立即给予下肢抬高，增加踝泵运动次数，次日酸胀感消失。4.支架内血栓形成的预防与护理：密切观察患者有无左侧腰背部疼痛加重、尿量减少、血压升高等支架内血栓形成的症状。严格遵医嘱抗凝治疗，确保抗凝药物按时按量使用，避免漏用、错用。监测凝血功能，维持INR在1.5-2.5之间，以达到最佳的抗凝效果，预防支架内血栓形成。术后第7天复查腹部CTA，提示左侧肾动脉支架位置良好，血流通畅，无支架内血栓形成。（四）心理护理患者因突发疾病、手术创伤及对预后的担忧，出现焦虑情绪，表现为烦躁、失眠、食欲下降。责任护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，向患者讲解疾病的病因、治疗方案、手术过程及术后恢复情况，告知患者只要积极配合治疗与护理，预后良好，缓解其对疾病的恐惧。向患者介绍成功治愈的病例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。术后患者疼痛减轻，病情逐渐稳定，焦虑情绪逐渐缓解，术后第3天能安静入睡，食欲恢复正常。（五）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解肾动脉栓塞的病因、临床表现、诊断方法及治疗措施，告知患者心房颤动是导致肾动脉栓塞的重要原因，需积极控制房颤。2.抗凝治疗教育：告知患者抗凝治疗的重要性，术后需长期服用抗凝药物（出院后改为华法林钠片口服），不可自行停药或调整剂量。指导患者服用华法林钠片期间定期监测INR，将INR控制在1.5-2.5之间。告知患者华法林钠片的饮食注意事项，如避免大量食用富含维生素K的食物（如菠菜、西兰花、动物肝脏等），以免影响药效。3.基础疾病管理教育：指导患者控制高血压、糖尿病、血脂异常等基础疾病。高血压患者需按时服用降压药物，定期监测血压，将血压控制在130/80mmHg以下；糖尿病患者需控制饮食，适当运动，按时服用降糖药物，定期监测血糖，将空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L；血脂异常患者需坚持服用调脂药物，定期监测血脂。4.生活方式指导：指导患者戒烟，避免饮酒。合理饮食，低盐、低脂、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。适当运动，术后1个月内避免剧烈运动，可进行散步等轻度运动，逐渐增加运动量。保持规律作息，避免劳累。5.自我监测与随访教育：指导患者自我监测尿量、血压、血糖，注意有无出血症状、腰背部疼痛等不适。告知患者出院后定期随访，术后1个月、3个月、6个月复查血常规、凝血功能、肝肾功能、腹部CTA等，以便及时发现问题，调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：术后密切监测患者生命体征、疼痛、尿量、肾功能、凝血功能等指标，及时发现患者牙龈出血、右下肢酸胀等异常情况，并采取相应的处理措施，避免了并发症的进一步发展。2.抗凝护理规范：严格遵医嘱给予抗凝药物，规范注射操作，密切观察出血风险，做好抗凝药物的健康教育，确保了抗凝治疗的安全有效。3.并发症预防到位：针对可能发生的肾功能不全、感染、下肢深静脉血栓形成、支架内血栓形成等并发症，采取了有效的预防措施，如多饮水、保持切口清洁、下肢功能锻炼、抗凝治疗等，患者术后未发生严重并发症。4.心理护理与健康教育有效：通过与患者及家属的沟通交流，给予心理支持与疏导，缓解了患者的焦虑情绪；同时进行全面的健康教育，提高了患者及家属的疾病认知和自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.抗凝药物知识宣教深度不够：虽然向患者及家属讲解了抗凝药物的相关知识，但对于华法林钠片与食物、其他药物的相互作用讲解不够详细，患者及家属可能对药物的使用注意事项理解不透彻。2.下肢深静脉血栓预防措施的执行力度有待加强：患者术后卧床期间，虽然指导了下肢功能锻炼，但在实际执行过程中，患者的依从性不够高，有时未能按时完成踝泵运动，增加了下肢深静脉血栓形成的风险。3.对患者基础疾病的管理指导不够全面：在护理过程中，重点关注了术后抗凝及并发症的护理，对患