肾结核抗结核治疗的护理个案

肾结核抗结核治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，农民，因“尿频、尿急、尿痛3个月，加重伴肉眼血尿1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无结核病史及接触史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，白天排尿约8-10次，夜间3-4次，每次尿量约100-150ml，伴有尿道烧灼感，无腰痛、发热、盗汗等症状。自行在当地诊所就诊，诊断为“尿路感染”，给予“左氧氟沙星”口服治疗1周，症状稍有缓解后停药。1个月前上述症状再次出现，且较前加重，排尿次数增至白天10-12次，夜间4-5次，伴有下腹部坠胀感，再次口服“左氧氟沙星”2周，效果不佳。1周前出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，伴有右侧腰部隐痛，呈持续性，无放射痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿白细胞（+++），红细胞（+++），尿蛋白（+）；泌尿系超声提示：右肾体积稍增大，肾实质回声不均匀，可见多个无回声区，最大约1.5-×1.2-，右肾集合系统分离约1.0-；左肾未见明显异常。门诊以“右肾占位性病变？尿路感染”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约2两白酒，已戒烟酒1周。适龄结婚，配偶及子女均体健，家族中无遗传性疾病及传染病史。（四）身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧肾区轻度叩击痛，左侧肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。尿常规：尿比重1.015，pH值6.0，尿白细胞（+++），红细胞（+++），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-）。尿沉渣抗酸杆菌检查：连续3天晨尿查找抗酸杆菌，第2天及第3天均找到抗酸杆菌（+）。肾功能：血肌酐85μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L。肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白40g/L。结核菌素试验（PPD试验）：硬结直径18mm×20mm，强阳性。γ-干扰素释放试验：阳性。2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：右肾体积增大，形态欠规则，肾实质内可见多发斑片状低密度影，边界不清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，部分病灶内可见小空洞形成；右肾集合系统扩张，内可见少量积液；左肾大小、形态及密度未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张，膀胱壁光滑，其内未见异常密度影。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结核病灶。3.其他检查：膀胱镜检查：膀胱黏膜充血、水肿，以三角区明显，未见溃疡及新生物，双侧输尿管口喷尿清，未见异常。（六）心理社会评估患者因病程较长，症状反复，且出现肉眼血尿，担心自己病情严重，怀疑患有“癌症”，表现为焦虑、烦躁，夜间睡眠质量差。患者文化程度较低，对肾结核疾病知识了解甚少，对治疗方案及预后存在担忧。家庭经济条件一般，住院费用给家庭带来一定压力，但配偶及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。（七）护理诊断1.排尿异常：与肾结核导致的膀胱刺激症状有关。2.疼痛：与肾结核引起的肾区隐痛有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与结核消耗及食欲下降有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心预后及治疗费用有关。5.知识缺乏：缺乏肾结核疾病相关知识及抗结核治疗的注意事项。6.有药物不良反应的风险：与服用抗结核药物（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）有关。7.有感染加重的风险：与机体抵抗力下降、尿路黏膜受损有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者排尿异常症状（尿频、尿急、尿痛、血尿）得到缓解或消失，排尿次数恢复至正常范围。2.患者肾区疼痛程度减轻或消失，舒适度提高。3.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，白蛋白水平恢复正常。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理，睡眠质量改善。5.患者及家属掌握肾结核疾病相关知识及抗结核治疗的注意事项。6.患者能及时发现并报告药物不良反应，无严重药物不良反应发生。7.患者尿路感染得到控制，无感染加重情况发生。（二）具体护理计划1.针对排尿异常的护理计划（1）密切观察患者排尿情况，记录排尿次数、尿量、尿液颜色、性质及有无尿痛等症状，及时发现病情变化。（2）遵医嘱给予抗结核药物治疗，观察药物疗效，同时给予碳酸氢钠口服碱化尿液，减轻尿路刺激症状。（3）鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，稀释尿液，冲洗尿路，减少细菌滋生。（4）指导患者注意个人卫生，保持会阴部清洁干燥，女性患者月经期勤换卫生用品，避免憋尿，养成定时排尿的习惯。2.针对疼痛的护理计划（1）评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，采用数字评分法（NRS）记录疼痛评分，每日至少评估2次。（2）指导患者采取舒适的体位，如侧卧位或屈膝卧位，避免剧烈活动及长时间站立，减少肾区受压。（3）给予*局部热敷或按摩肾区，促进*局部血液循环，缓解疼痛，热敷温度控制在40-50℃，每次15-20分钟，每日2-3次。（4）若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服止痛，观察药物疗效及不良反应。3.针对营养失调的护理计划（1）评估患者营养状况，监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标，每周测量体重1次，定期复查血常规及生化指标。（2）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，保证每日热量摄入≥125.5kJ/kg，蛋白质摄入1.5-2.0g/kg。（3）根据患者口味及饮食习惯，制定个性化的饮食方案，少食多餐，避免辛辣、刺激性食物，戒烟酒。（4）若患者食欲差，遵医嘱给予胃肠黏膜保护剂或助消化药物，必要时给予静脉营养支持。4.针对焦虑的护理计划（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予心理支持和安慰，建立良好的护患关系。（2）向患者及家属详细讲解肾结核疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解释各项检查结果，消除患者对疾病的误解和恐惧。（3）介绍成功治疗的案例，增强患者治疗的信心，鼓励患者积极参与治疗及护理过程。（4）指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。5.针对知识缺乏的护理计划（1）制定详细的健康教育计划，采用口头讲解、书面材料、图片、视频等多种形式向患者及家属进行健康教育。（2）向患者及家属讲解肾结核的传播途径、预防措施、治疗原则及疗程，强调坚持规律、全程、足量服药的重要性，避免自行停药或调整药物剂量。（3）告知患者抗结核药物的常见不良反应及应对措施，如异烟肼可引起周围神经炎，应补充维生素B6；利福平可引起肝功能损害及尿液颜色改变等。（4）指导患者定期复查的项目及时间，如血常规、肝肾功能、血沉、尿常规、尿抗酸杆菌、泌尿系CT等，以便及时调整治疗方案。6.针对药物不良反应风险的护理计划（1）遵医嘱准确给药，严格掌握药物的剂量、用法及给药时间，观察药物疗效及不良反应。（2）定期监测患者血常规、肝肾功能，每周复查1次血常规，每2周复查1次肝肾功能，发现异常及时报告医生并协助处理。（3）观察患者有无周围神经炎的症状，如手脚麻木、刺痛等，遵医嘱给予维生素B6口服预防。（4）告知患者服用利福平后尿液、汗液等会呈橘红色，属于正常现象，消除患者的顾虑。7.针对感染加重风险的护理计划（1）保持病室环境清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒1次，减少探视人员，避免交叉感染。（2）严格执行无菌操作技术，如导尿、膀胱冲洗等操作时，严格遵守无菌原则，防止医源性感染。（3）观察患者体温变化，每日测量体温4次，若出现发热、寒战等感染症状，及时报告医生并遵医嘱给予抗感染治疗。（4）鼓励患者适当运动，增强机体抵抗力，避免劳累，注意保暖，预防感冒。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理患者于2025年3月10日10:00入院，入院后护士热情接待，协助患者办理入院手续，护送患者至病房。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量患者生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高170-，体重65kg。详细询问患者病史，进行全面的身体评估，重点检查肾区叩击痛情况。协助患者完成各项入院检查，如血常规、尿常规、血沉、肝肾功能、PPD试验、泌尿系CT等。告知患者卧床休息，多饮水，给予清淡易消化饮食。因患者存在焦虑情绪，护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其简单介绍病情及治疗方向，给予心理安慰，缓解其焦虑。（二）住院期间护理1.排尿异常的护理干预入院后第1天，患者主诉尿频、尿急、尿痛明显，白天排尿约10次，夜间4次，尿液呈洗肉水样。护士遵医嘱给予异烟肼0.3g口服qd、利福平0.45g口服qd、吡嗪酰胺1.5g口服qd、乙胺丁醇0.75g口服qd抗结核治疗，同时给予碳酸氢钠1.0g口服tid碱化尿液。鼓励患者多饮水，告知其多饮水的目的和重要性，患者表示理解并积极配合，每日饮水量约2500ml。护士每4小时记录患者排尿情况，包括排尿次数、尿量、尿液颜色及性质。入院后第3天，患者尿液颜色较前变淡，呈淡黄色，尿频、尿急、尿痛症状有所缓解，白天排尿约8次，夜间3次。入院后第7天，患者排尿异常症状明显改善，白天排尿约5-6次，夜间1-2次，尿液颜色正常，无尿痛症状。2.疼痛的护理干预入院时患者右侧肾区隐痛，NRS评分3分。护士指导患者采取侧卧位休息，避免剧烈活动。给予肾区热敷，温度45℃，每次20分钟，每日2次。入院后第2天，患者主诉肾区疼痛无明显缓解，NRS评分仍为3分，遵医嘱给予布洛芬0.2g口服prn，患者服用后1小时疼痛缓解，NRS评分1分。之后继续给予热敷及体位指导，患者肾区疼痛逐渐减轻，入院后第5天，患者未再主诉肾区疼痛，NRS评分0分。3.营养支持的护理干预入院时患者白蛋白40g/L，血红蛋白125g/L，体重65kg。护士根据患者口味制定饮食计划，每日给予瘦肉100g、鸡蛋2个、牛奶500ml、豆制品50g，以及新鲜蔬菜和水果。患者初期食欲稍差，护士鼓励患者少食多餐，给予清淡易消化的食物，如小米粥、面条等。入院后第3天，患者食欲有所改善，能按时进食。入院后第10天，复查血常规及生化指标：血红蛋白130g/L，白蛋白42g/L，体重66kg，营养状况较前改善。4.心理护理干预入院初期患者焦虑情绪明显，夜间睡眠质量差，每晚睡眠时间约4小时。护士每日与患者沟通交流，向其详细讲解肾结核疾病知识，包括病因、治疗方案及预后，展示成功治疗的案例图片和视频。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟，同时让患者听舒缓的轻音乐。患者配偶及子女也积极配合，给予患者关心和鼓励。入院后第4天，患者焦虑情绪有所缓解，夜间睡眠时间延长至6小时。入院后第7天，患者能主动与护士交流病情，对治疗充满信心，夜间睡眠质量良好，睡眠时间约7-8小时。5.健康教育干预入院后第2天，护士向患者及家属进行第一次健康教育，内容包括肾结核的传播途径、预防措施、治疗原则及疗程。发放肾结核疾病知识手册和抗结核药物不良反应宣传材料，用通俗易懂的语言讲解各项内容。入院后第5天，进行第二次健康教育，重点讲解抗结核药物的服用方法、注意事项及常见不良反应的应对措施，如告知患者异烟肼应空腹服用，利福平服用后尿液呈橘红色是正常现象，若出现手脚麻木、食欲不振、皮肤黄染等症状应及时报告医生。入院后第10天，进行第三次健康教育，指导患者定期复查的项目及时间，出院后的饮食、休息、运动等注意事项。患者及家属能认真听讲，积极提问，对讲解内容基本掌握。6.药物不良反应的观察与护理患者服用抗结核药物期间，护士密切观察其有无药物不良反应。入院后第3天，患者主诉轻微恶心、食欲不振，无呕吐，护士告知患者这是吡嗪酰胺常见的胃肠道反应，指导其饭后服用药物，同时给予清淡易消化饮食。患者症状逐渐缓解，入院后第5天恶心、食欲不振症状消失。入院后第7天复查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例63%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白128g/L，血小板计数220×10⁹/L，均在正常范围。复查肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素16μmol/L，直接胆红素6μmol/L，血肌酐80μmol/L，血尿素氮5.0mmol/L，均正常。患者未出现周围神经炎、肝功能损害等其他药物不良反应。7.感染预防的护理干预保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏等物品表面1次，空气消毒1次。严格限制探视人员，避免交叉感染。指导患者注意个人卫生，每日更换内衣裤，保持会阴部清洁干燥。患者住院期间体温一直维持在正常范围，无发热、寒战等感染症状，尿路感染得到有效控制。（三）出院前护理患者住院14天后，病情明显好转，排尿异常、肾区疼痛症状消失，营养状况改善，焦虑情绪缓解，掌握了肾结核疾病相关知识及抗结核治疗的注意事项，无药物不良反应及感染加重情况发生。复查尿常规：尿白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-）；血沉20mm/h；泌尿系CT提示：右肾实质内病灶较前缩小，空洞闭合，肾集合系统扩张减轻。医生同意患者出院，护士为患者办理出院手续，再次向患者及家属强调出院后遵医嘱规律服药的重要性，告知其不可自行停药或调整药物剂量，定期复查的时间及项目，出院后的饮食、休息、运动等注意事项，并留下联系x，以便患者随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察及时准确：在患者住院期间，护士密切观察其排尿情况、疼痛变化、体温、血常规、肝肾功能等指标，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据，促进了患者病情的恢复。2.护理措施落实到位：针对患者的各项护理诊断，制定了详细的护理计划，并严格按照计划落实各项护理措施，如抗结核药物的准确给药、多饮水的指导、疼痛的护理、营养支持等，使患者的症状得到有效缓解，营养状况改善，无并发症发生。3.心理护理效果显著：护士通过与患者沟通交流、讲解疾病知识、介绍成功案例、指导放松技巧等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心，使其积极配合治疗及护理。4.健康教育通俗易懂：采用多种形式向患者及家属进行健康教育，内容通俗易懂，重点突出，患者及家属能够较好地掌握肾结核疾病相关知识及抗结核治疗的注意事项，为患者出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理不足之处1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了多次健康教育，但内容主要集中在疾病知识、药物注意事项及复查时间等方面，对于患者出院后的长期自我管理，如如何调整饮食