肾结石合并肾盂积水的护理个案

肾结石合并肾盂积水的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男，45岁，职业为办公室职员，因“左侧腰腹部疼痛伴尿频、尿急3天，加重1小时”于2025年5月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。平素饮食不规律，饮水较少，日均饮水量约800ml，喜食高草酸食物（如菠菜、浓茶），久坐办公，每周运动次数少于2次。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现左侧腰腹部持续性隐痛，呈阵发性加剧，疼痛可放射至下腹部及会阴部，伴尿频、尿急，无尿痛、肉眼血尿，无发热、寒战。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍有缓解，未及时就医。1小时前上述疼痛突然加剧，呈绞痛样，难以忍受，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，遂来我院急诊。急诊查尿常规示：白细胞（+），红细胞（+++），尿蛋白（±）；泌尿系超声示：左肾集合系统分离约2.5-，左肾下盏探及一大小约1.2-×0.8-的强回声光团，后方伴声影，右侧肾脏未见明显异常。急诊以“左肾结石合并左肾盂积水”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，急性病容，痛苦面容，强迫体位（左侧卧位）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左肾区叩击痛（+），右侧肾区叩击痛（-）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸380μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L。尿常规：pH值5.5，白细胞（+），红细胞（+++），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020。尿培养及药敏试验结果待回报。2.影像学检查：泌尿系超声（2025年5月10日，急诊）：左肾大小约11.5-×5.5-，实质回声均匀，集合系统分离约2.5-，左肾下盏探及一大小约1.2-×0.8-的强回声光团，后方伴声影；右肾大小约10.5-×5.0-，实质回声均匀，集合系统无分离，未见明显结石及占位性病变；双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。腹部CT平扫（2025年5月10日，入院后）：左肾下盏可见一大小约1.3-×0.9-的高密度结石影，CT值约1000HU，左肾集合系统扩张积水，肾实质略变薄，右侧肾脏及双侧输尿管未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）心理社会评估患者因突发剧烈疼痛，表现出明显的焦虑、烦躁情绪，担心病情严重程度及治疗效果。患者为家庭主要经济支柱，担心住院治疗影响工作及家庭生活。家属对疾病相关知识了解较少，对患者的疼痛感到担忧，积极配合治疗与护理。患者家庭经济条件尚可，医疗费用无明显压力。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与肾结石刺激肾盂黏膜、引起输尿管痉挛有关。2.有感染的危险：与结石梗阻导致尿液潴留、细菌滋生有关。3.体液过多：与肾盂积水导致肾脏排水功能受影响有关。4.知识缺乏：与患者对肾结石合并肾盂积水的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。5.焦虑：与疼痛剧烈、担心病情及治疗效果有关。6.潜在并发症：肾功能损害、结石移位导致输尿管梗阻加重、感染性休克等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者住院期间无感染发生，体温正常，尿常规检查白细胞恢复正常，尿培养结果阴性。3.患者肾盂积水程度减轻，肾功能维持在正常范围。患者及家属能够掌握肾结石合并肾盂积水的病因、治疗、护理及预防知识，能够复述相关要点。5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。6.患者住院期间无潜在并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予解痉止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；指导患者采用深呼吸、放松疗法等非药物止痛方法缓解疼痛；协助患者采取舒适体位，避免剧烈活动。2.感染预防护理：密切监测患者体温变化，每日测量体温4次；遵医嘱留取尿常规、尿培养标本，及时送检；鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路；保持会阴部清洁干燥，每日用温水清洁会阴部2次，女性患者月经期加强护理；遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。3.体液管理护理：密切观察患者尿量变化，记录24小时出入量；定期复查肾功能、电解质及泌尿系超声，监测肾盂积水变化情况；遵医嘱使用利尿剂（必要时），观察药物疗效及不良反应；指导患者合理饮食，限制钠盐摄入，避免加重水肿。4.健康教育护理：向患者及家属讲解肾结石合并肾盂积水的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者掌握饮食护理要点，如增加饮水量、避免高草酸、高嘌呤、高钙食物的摄入；指导患者掌握适当运动的方法，如跳跃运动，以促进结石排出；告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查泌尿系超声。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持与安慰；向患者解释病情及治疗方案，减轻患者对疾病的恐惧与担忧；鼓励患者家属给予患者情感支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪；指导患者采用听音乐、与他人交流等方式转移注意力，缓解焦虑。6.并发症预防与护理：密切观察患者生命体征、意识状态、尿量、肾功能等变化，及时发现并发症先兆；若患者出现尿量减少、肌酐升高、血压升高、发热寒战等症状，及时报告医生，并配合医生进行处理；避免患者剧烈活动，防止结石移位导致输尿管梗阻加重。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于2025年5月10日14：00入院，入院后立即安置于泌尿外科普通病房，协助患者取左侧卧位，给予吸氧（2L/min），心电监护，监测生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。评估患者疼痛情况，VAS评分为8分，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，山莨菪碱注射液10mg肌内注射，用药后30分钟再次评估疼痛，VAS评分为4分，患者疼痛较前明显缓解。协助患者完成入院护理评估，采集血、尿标本送检，告知患者及家属住院期间的注意事项。向患者及家属讲解病情，告知目前诊断为左肾结石合并左肾盂积水，治疗方案暂为保守治疗，观察结石是否能自行排出，若保守治疗无效，可能需要手术治疗。患者及家属表示理解，并同意治疗方案。指导患者多饮水，告知其每日饮水量需达到2000-3000ml，分多次饮用，以增加尿量，促进结石排出。协助患者清洁会阴部，保持会阴部清洁干燥。密切观察患者尿量及尿液颜色变化，记录24小时出入量。（二）住院期间护理（5月11日-5月17日）1.疼痛护理：患者入院后第1天（5月11日）上午出现左侧腰腹部疼痛加重，VAS评分为6分，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg直肠给药，用药后1小时疼痛缓解，VAS评分为2分。之后每日密切观察患者疼痛情况，患者未再出现剧烈疼痛，偶有左侧腰腹部隐痛，VAS评分维持在1-2分。指导患者每日进行适当的跳跃运动，如在病房内跳绳（每次10-15分钟，每日3次），促进结石排出。2.感染预防护理：患者入院后第2天（5月12日）尿常规回报：白细胞（+），红细胞（++），遵医嘱给予左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注，每日1次，抗感染治疗。每日测量体温4次，患者体温均维持在36.5-37.0℃之间。5月14日尿培养及药敏试验结果回报：无细菌生长，遵医嘱停用左氧氟沙星注射液。指导患者每日用温水清洁会阴部2次，保持会阴部清洁干燥，患者未出现尿路感染症状。3.体液管理护理：每日记录患者24小时出入量，患者出入量基本平衡，尿量维持在1500-2000ml/日。5月15日复查肾功能：肌酐82μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均在正常范围。复查泌尿系超声：左肾集合系统分离约1.8-，较入院时明显减轻，左肾下盏结石大小约1.2-×0.8-，位置无明显变化。患者未出现水肿症状，饮食中适当限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量控制在5g以内。4.健康教育护理：住院期间，每日利用晨间护理及护理查房时间对患者及家属进行健康教育。向患者讲解肾结石的病因，如饮水不足、饮食不当、久坐不动等；告知患者治疗期间的注意事项，如按时服药、多饮水、适当运动等；指导患者掌握饮食护理要点，避免食用菠菜、浓茶、动物内脏、海鲜等高草酸、高嘌呤食物，多食用新鲜蔬菜水果；告知患者出院后定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查泌尿系超声，以便及时发现结石复发或积水情况。患者及家属能够认真倾听，积极提问，对讲解的内容能够复述要点。5.心理护理：患者入院初期因疼痛及担心病情表现出焦虑情绪，护理人员每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持与安慰。向患者介绍成功治疗的案例，增强患者治疗的信心。患者家属也能积极配合，给予患者情感支持。随着疼痛的缓解及对疾病的了解，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗与护理。6.并发症预防与护理：住院期间密切观察患者生命体征、意识状态、尿量、肾功能等变化，患者生命体征平稳，意识清楚，尿量正常，肾功能维持在正常范围，未出现肾功能损害、结石移位导致输尿管梗阻加重、感染性休克等并发症。（三）出院前护理（5月18日）患者住院8天，病情稳定，左侧腰腹部疼痛基本消失，VAS评分0分，无尿频、尿急等不适症状。复查尿常规：白细胞（-），红细胞（±），基本恢复正常。复查泌尿系超声：左肾集合系统分离约1.0-，左肾下盏结石大小约1.2-×0.8-，位置无明显变化。医生评估患者病情后，同意患者出院，出院后继续保守治疗，观察结石排出情况，定期复查。出院前，对患者及家属进行出院指导：告知患者出院后继续多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml；继续进行适当的跳跃运动，促进结石排出；注意饮食调理，避免高草酸、高嘌呤、高钙食物；遵医嘱口服排石颗粒，每次1袋，每日3次；出院后1个月、3个月、6个月按时复查泌尿系超声，若出现腰腹部疼痛加剧、发热、尿量减少等症状，及时来院就诊。患者及家属表示理解，并承诺会严格遵守出院指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，护理人员能够及时评估疼痛程度，遵医嘱给予解痉止痛药物，并密切观察药物疗效及不良反应，通过药物与非药物止痛方法相结合，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.感染预防措施到位：护理人员能够密切监测患者体温变化，及时留取尿标本送检，遵医嘱使用抗生素，指导患者多饮水、保持会阴部清洁干燥，有效预防了尿路感染的发生，患者住院期间无感染症状出现。3.健康教育个性化：根据患者的具体情况，制定了个性化的健康教育计划，采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、发放健康教育手册等，患者及家属能够较好地掌握疾病相关知识，提高了患者的自我护理能力。4.心理护理细致入微：护理人员能够及时发现患者的焦虑情绪，与患者建立良好的护患关系，给予心理支持与安慰，帮助患者缓解焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.对患者饮食指导的深度不够：虽然向患者讲解了避免食用高草酸、高嘌呤食物，但对具体食物的量化指导不够详细，如每日各种食物的摄入量应控制在多少克，患者可能对食物的选择仍存在困惑。2.对患者运动指导的个体化不足：指导患者进行跳跃运动时，只是告知了运动的时间和次数，但没有根据患者的身体状况（如体重、体力）调整运动强度和方式，对于体重较大的患者，过度的跳跃运动可能会增加关节损伤的风险。3.出院后随访机制不完善：虽然告知了患者出院后定期复查的时间，但没有建立有效的出院后随访机制，无法及时了解患者出院后的病情变化及结石排出情况，不能及时给予患者进一步的指导。（三）改进措施1.加强饮食指导的深度与细化：制定详细的饮食指导方案，列出常见的高草酸、高嘌呤、高钙食物清单，并标注每种食物的每日建议摄入量，同时为患者制定个性化的饮食食谱，帮助患者更好地进行饮食调理。例如，告知患者每日菠菜摄入量应控制在50g以内，浓茶应避免饮用，动物内脏每月食用不超过1次等。2.制定个体化的运动方案：根据患者的体重、体力、年龄等因素，制定个体化的运动方案。对于体重较大的患者，可适当减少跳跃运动的强度和次数，增加散步、慢跑等运动方式，避免关节损伤。同时，指导患者运动时注意安全，避免在运动过程中发生意外。3.建立完善的出院后随访机制：建立患者出