肾上腺皮质醇腺瘤的护理个案

肾上腺皮质醇腺瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，因“体重增加伴乏力、皮肤紫纹2年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者系已婚，育有1子，家庭关系和睦，职业为办公室职员，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。家族中无类似疾病史，父母均健康。（二）主诉与现病史患者2年前无明显诱因出现体重逐渐增加，2年内增重约15kg，以躯干为主，四肢变化不明显。同时伴全身乏力，活动后明显，休息后可稍缓解，未予重视。期间发现腰腹部出现多条紫色条纹，宽约0.5-1-，长约5-10-，呈对称性分布，无瘙痒、疼痛等不适。1个月前上述症状加重，乏力明显，行走约500米即需休息，且出现面部痤疮增多、月经紊乱（周期延长至40-50天，经量减少），遂至我院就诊。门诊查血清皮质醇（8:00）为45μg/dl（正常参考值5-25μg/dl），促肾上腺皮质激素（ACTH，8:00）为12pg/ml（正常参考值7-63pg/ml），腹部超声提示“左侧肾上腺区占位性病变，大小约2.5-×2.0-”，为进一步诊治收入我科。（三）既往史与个人史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前行“剖宫产术”，术后恢复良好。无输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史无特殊，无长期服药史，无接触化学毒物及放射性物质史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg（入院时），身高158-，体重78kg，体重x（BMI）31.2kg/m²，属于肥胖（中心性肥胖）。神志清楚，精神欠佳，面部圆润，呈“满月脸”，多血质外貌，颈部可见脂肪垫（“水牛背”）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，腰腹部可见多条宽大紫纹，呈淡紫色，对称分布，部分融合。毛发分布正常，无多毛现象。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例72%（正常50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板计数250×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（+），尿酮体（-），尿白细胞（-）。血生化：空腹血糖6.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖9.2mmol/L（正常＜7.8mmol/L）；甘油三酯2.3mmol/L（正常＜1.7mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L）；血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠145mmol/L（正常137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常2.1-2.5mmol/L）；肝肾功能未见异常。2.内分泌功能检查：血清皮质醇节律：8:00为45μg/dl（正常5-25μg/dl），16:00为38μg/dl（正常3-16μg/dl），24:00为30μg/dl（正常＜5μg/dl），节律消失；24小时尿游离皮质醇（UFC）为850μg/24h（正常100-300μg/24h）；促肾上腺皮质激素（ACTH）：8:00为12pg/ml（正常7-63pg/ml），16:00为10pg/ml（正常2-16pg/ml）；地塞米松抑制试验：小剂量地塞米松抑制试验（2mg/d×2天）后，24小时尿游离皮质醇为780μg/24h，未被抑制；大剂量地塞米松抑制试验（8mg/d×2天）后，24小时尿游离皮质醇为180μg/24h，抑制率约78%（＞50%）。3.影像学检查：腹部增强CT：左侧肾上腺可见一类圆形低密度灶，大小约2.6-×2.1-，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，考虑肾上腺腺瘤；右侧肾上腺未见明显异常，胰腺、肝脏、胆囊、脾脏等腹腔脏器未见明显异常。头颅MRI：垂体未见明显占位性病变。骨密度检查：L1-L4椎体骨密度T值为-1.8，提示骨量减少。（六）初步诊断与病情评估初步诊断：1.左侧肾上腺皮质醇腺瘤；2.库欣综合征（继发性）；3.高血压1级（很高危组）；4.糖耐量异常；5.血脂异常（高甘油三酯血症、高胆固醇血症、低密度脂蛋白胆固醇升高）；6.低钾血症；7.骨量减少。病情评估：患者目前存在明显的库欣综合征表现，如中心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、乏力等，同时合并高血压、糖耐量异常、血脂异常、低钾血症及骨量减少等并发症。实验室检查提示血清皮质醇节律消失，24小时尿游离皮质醇升高，大剂量地塞米松抑制试验可被抑制，结合腹部增强CT提示左侧肾上腺腺瘤，考虑为肾上腺皮质醇腺瘤所致库欣综合征。患者目前病情相对稳定，但存在多个并发症，需积极控制后行手术治疗，护理重点在于监测病情变化、控制并发症、做好术前准备及心理护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与皮质醇增多导致水钠潴留有关。2.营养失调：高于机体需要量与皮质醇促进蛋白质、脂肪合成，导致脂肪重新分布及食欲增加有关。3.有感染的危险与皮质醇增多导致机体免疫力下降有关。4.有受伤的危险与低钾血症导致肌肉无力、骨量减少导致骨质疏松有关。5.焦虑与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。6.知识缺乏与缺乏肾上腺皮质醇腺瘤及库欣综合征的疾病知识、治疗及护理相关知识有关。7.潜在并发症：肾上腺危象、术后出血、感染、电解质紊乱等。（二）护理目标1.患者住院期间体液平衡得到维持，血压控制在目标范围（130/80mmHg以下），水肿减轻或消失。2.患者体重得到控制，避免进一步增加，逐步建立健康的饮食和运动习惯。3.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标在正常范围。4.患者住院期间无受伤事件发生，肌肉无力症状改善，掌握预防跌倒、骨折的方法。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握肾上腺皮质醇腺瘤及库欣综合征的相关知识、治疗方法、护理要点及出院后的注意事项。7.患者住院期间无严重并发症发生，若出现并发症能及时发现并配合医生处理。（三）护理措施计划1.病情监测：密切监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），每日测量血压2-4次，记录24小时出入量，监测体重变化；定期复查血常规、血生化（血钾、血糖、血脂等）、内分泌功能指标（皮质醇、ACTH等）；观察患者皮肤状况、乏力症状变化及有无感染迹象。2.饮食护理：给予低钠、高钾、高蛋白、低脂肪、低糖饮食，控制总热量摄入；鼓励患者多进食新鲜蔬菜水果、瘦肉、鱼类、豆制品等；避免进食腌制食品、油炸食品、甜食等高钠、高脂、高糖食物；指导患者规律进食，少食多餐。3.休息与活动护理：保证患者充足的休息，避免劳累；根据患者乏力程度制定适当的活动计划，从床上活动逐渐过渡到室内活动、室外散步，避免剧烈运动；指导患者正确的活动方法，避免跌倒、碰撞等受伤。4.感染预防：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日紫外线消毒一次；严格执行无菌操作，避免不必要的侵入性操作；指导患者注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣物，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损；观察患者体温、血常规变化，若出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状及时报告医生。5.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理状态；向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方法、手术效果及预后，缓解其焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；介绍成功案例，增强患者治疗信心。6.用药护理：遵医嘱给予降压药、补钾药、降糖药、调节血脂药等，观察药物疗效及不良反应；术前遵医嘱给予糖皮质激素预处理，告知患者用药目的、方法及注意事项，严格按时按量给药。7.术前护理：完善术前各项检查，如心电图、胸片、凝血功能等；指导患者进行术前呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽咳痰；术前一日给予备皮、肠道准备；告知患者术前禁食禁水时间、手术流程及术后注意事项；做好术前心理疏导，缓解患者紧张情绪。8.术后护理：密切监测生命体征、意识状态及伤口情况，观察有无出血、感染迹象；监测术后电解质、血糖、皮质醇水平变化，预防肾上腺危象；指导患者术后体位、活动及饮食；做好引流管护理（若有），保持引流管通畅，观察引流液颜色、性质和量；鼓励患者早期下床活动，促进康复。9.健康指导：向患者及家属讲解出院后的饮食、休息、活动、用药等注意事项；告知患者定期复查的重要性及复查项目、时间；指导患者识别肾上腺危象的早期症状（如高热、恶心、呕吐、乏力、低血压等），若出现及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月15日）患者入院后，责任护士首先为其进行入院评估，建立护理病历，介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士。密切监测生命体征，入院时血压150/95mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mg口服，每日两次，监测血压变化，每日测量4次，记录于体温单上。3月11日复查血压140/90mmHg，3月13日血压降至135/85mmHg，3月15日血压稳定在130/80mmHg左右。针对患者低钾血症（血钾3.2mmol/L），遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服，每日三次，同时指导患者多进食富含钾的食物，如香蕉、橙子、菠菜、土豆等。3月12日复查血钾3.3mmol/L，3月14日复查血钾3.5mmol/L，恢复至正常范围。饮食护理方面，责任护士与营养师共同为患者制定饮食计划，每日总热量控制在1500-1800kcal，其中蛋白质占20%-25%，脂肪占20%-25%，碳水化合物占50%-55%。指导患者避免食用咸菜、腊肉、油炸食品、蛋糕等高钠、高脂、高糖食物，每日食盐摄入量控制在5g以下。患者表示理解并愿意配合，每日饮食记录显示基本符合饮食计划。心理护理方面，患者入院后因对疾病不了解，担心手术风险，表现出明显的焦虑情绪，夜间睡眠欠佳。责任护士主动与患者沟通，详细讲解肾上腺皮质醇腺瘤的病因、治疗方法及手术的安全性和有效性，介绍科室的医疗技术水平和成功案例。同时鼓励患者家属多陪伴、支持患者，缓解其心理压力。3月13日患者诉焦虑情绪明显减轻，夜间睡眠质量改善。病情监测方面，每日记录患者24小时出入量，监测体重变化，入院时体重78kg，3月15日体重77.5kg，体重略有下降。观察患者皮肤紫纹情况，无新增或加重；乏力症状无明显改善，指导患者适当卧床休息，避免劳累，床上进行四肢活动锻炼。（二）术前准备期护理（3月16日-3月20日）3月16日医生决定为患者行“腹腔镜下左侧肾上腺腺瘤切除术”，定于3月21日手术。责任护士开始为患者进行术前准备，完善各项术前检查，如心电图、胸片、凝血功能、传染病筛查等，结果均未见明显异常。术前用药护理：遵医嘱于3月19日开始给予氢化可的松100mg静脉滴注，每日一次，进行术前糖皮质激素预处理，预防术后肾上腺危象。责任护士严格按照医嘱时间给药，观察患者用药后有无不良反应，患者未出现恶心、呕吐、心悸等不适。呼吸功能锻炼：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽咳痰训练，方法为：取坐位或半卧位，双手放在腹部，用鼻深吸气，使腹部隆起，然后用嘴缓慢呼气，重复5-10次为一组，每日练习3-4组；有效咳嗽时，先深呼吸3-4次，在最后一次深呼吸后屏气2-3秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。患者积极配合训练，掌握了正确的方法。术前一日护理：为患者进行备皮（范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线），清洁皮肤；给予温肥皂水灌肠，做好肠道准备；告知患者术前禁食12小时、禁水6小时，术晨取下假牙、首饰等；监测患者生命体征，血压130/80mmHg，体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，均正常。晚上责任护士再次与患者沟通，缓解其术前紧张情绪，患者表示对手术有信心。（三）术后护理（3月21日-3月28日）1.术后即刻护理：患者于3月21日上午9:00-11:30在全麻下行“腹腔镜下左侧肾上腺腺瘤切除术”，手术顺利，术中出血约50ml，未输血。术后安返病房，带入气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护仪监测生命体征。责任护士立即给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；妥善固定气管插管、引流管（左侧腹膜后引流管一根），标记引流管刻度；密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次。患者术后血压125/75mmHg，脉搏90次/分，呼吸16次/分（呼吸机辅助），血氧饱和度98%，体温36.5℃。2.呼吸道护理：术后6小时患者意识清醒，遵医嘱拔除气管插管，给予面罩吸氧，氧流量3L/min。指导患者进行深呼吸和有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。患者术后咳嗽反射较弱，咳出少量白色黏痰，无肺部感染迹象。3.引流管护理：保持左侧腹膜后引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落；观察引流液颜色、性质和量，术后第一天引流液为淡红色血性液体，量约80ml，术后第二天引流液颜色变浅，量约30ml，术后第三天引流液量约10ml，遵医嘱拔除引流管，伤口敷料干燥无渗血。4.生命体征及病情监测：术后前24小时每小时监测生命体征一次，24小时后每4小时监测一次。患者术后血压波动在120-130/70-80mmHg之间，脉搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，体温36.5-37.2℃。术后复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，恢复正常；血生化：血钾3.6mmol/L，血糖5.8mmol/L，均正常；血清皮质醇（术后6小时）为8μg/dl，较术前明显下降。5.疼痛护理：患者术后诉伤口疼痛，疼痛评分4分（数字评分法，0-10分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至2分。指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动牵拉伤口，术后第二天患者疼痛基本缓解。6.饮食与活动护理：术后6小时给予患者少量温开水，无恶心、呕吐等不适，术后12小时给予流质饮食（米汤、稀粥等），术后24小时过渡到半流质饮食，术后48小时恢复普通饮食，仍以低钠、高钾、高蛋白、易消化饮食为主。术后第一天协助患者床上坐起，活动四肢；术后第二天协助患者下床站立，在床边活动；术后第三天患者可自行在病房内行走，活动量逐渐增加，无头晕、乏力等不适。7.并发症预防与护理：密切观察患者有无肾上腺危象的迹象，如高热、恶心、呕吐、腹痛、低血压、意识改变等。术后遵医嘱继续给予氢化可的松100mg静脉滴注，每日一次，术后第三天改为50mg静脉滴注，每日一次，术后第五天改为泼尼松10mg口服，每日三次，逐渐减量。患者术后未出现肾上腺危象症状。观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象，术后每日更换伤口敷料，伤口愈合良好，无感染发生。（四）出院前护理（3月29日-3月30日）患者术后恢复良好，伤口愈合佳，生命体征稳定，血压125/75mmHg，血糖5.6mmol/L，血钾3.7mmol/L，血清皮质醇12μg/dl（8:00）。3月29日责任护士为患者及家属进行详细的出院健康指导：1.饮食指导：继续坚持低钠、高钾、高蛋白、低脂肪、低糖饮食，控制总热量摄入，避免辛辣刺激食物；规律进食，少食多餐，多吃新鲜蔬菜水果。2.休息与活动指导：保证充足的睡眠，避免劳累；术后一个月内避免剧烈运动和重体力劳动，可适当进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加活动量；避免碰撞、跌倒，预防骨折。3.用药指导：严格遵医嘱服用泼尼松，不可自行增减剂量或停药，具体减量方案为：术后第一周10mg口服，每日三次；第二周10mg口服，每日两次；第三周10mg口服，每日一次；第四周5mg口服，每日一次；第五周5mg口服，隔日一次，然后根据复查皮质醇水平调整剂量。告知患者服用泼尼松的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、胃肠道不适等，若出现及时就医。4.复查指导：出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括血常规、血生化（血钾、血糖、血脂）、血清皮质醇、ACTH、腹部超声等；若出现发热、恶心、呕吐、乏力、低血压、伤口红肿疼痛等不适，及时就医。5.心理指导：告知患者术后随着皮质醇水平逐渐恢复正常，库欣综合征的症状会逐渐改善，鼓励患者保持积极乐观的心态，回归正常生活。3月30日患者办理出院手续，出院时精神状态良好，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面细致：在患者住院期间，责任护士密切监测生命体征、电解质、血糖、皮质醇等指标变化，及时发现低钾血症并给予纠正，有效预防了因低钾血症导致的心律失常等并发症；术后密切观察引流液情况和伤口愈合情况，确保患者术后恢复顺利。2.心理护理个性化：针对患者入院时的焦虑情绪，责任护士通过详细讲解疾病知识、介绍成功案例、鼓励家属支持等方式，缓解了患者的心理压力，使其积极配合治疗和护理。术前再次进行心理疏导，帮助患者树立手术信心，为手术顺利进行奠定了良好的心理基础。3.健康指导系统化：出院前为患者及家属进行了全面、详细的健康指导，包括饮食、休息、活动、用药、复查等方面，并形成书面材料交给患者，便于其出院后查阅和遵循。同时强调了糖皮质激素正确使用的重要性，预防了因自行停药或减量导致的肾上腺危象。4.多学科协作：在饮食护理方面，责任护士与营养师共同为患者制定饮食计划，确保饮食方案科学合理，符合患者的病情需求；在治疗过程中，与医生密切沟通，及时调整护理措施，为患者提供了全方位的护理服务。（二）护理不足1.对患者乏力症状的干预不够充分：患者入院后存在明显的乏力症状，虽然指导患者适当休息和进行床上活动，但未制定个性化的康复锻炼计划，乏力症状改善不明显，直至术后随着病情恢复才逐渐缓解。2.对患者皮肤紫纹的护理关注不足：患者腰腹部有明