肾上腺肿瘤切除术后的护理个案

肾上腺肿瘤切除术后的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女，45岁，因“体检发现右肾上腺占位3月余，血压升高1周”入院。患者3个月前在当地医院体检行腹部超声检查时，提示右肾上腺区可见一大小约2.5-×2.0-的低回声结节，边界清，形态规则，当时无明显自觉症状，未予特殊处理。1周前患者无明显诱因出现血压升高，最高达160/100mmHg，伴头晕、乏力，无头痛、心悸、多汗，无恶心、呕吐，无视物模糊。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右肾上腺肿瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（二）主诉体检发现右肾上腺占位3月余，血压升高1周。（三）现病史患者3个月前体检腹部超声示右肾上腺低回声结节（2.5-×2.0-），无不适症状。1周前出现血压升高，最高160/100mmHg，伴头晕、乏力，无其他伴随症状。就诊于我院，行腹部增强CT检查示：右肾上腺区见一类圆形软组织密度灶，大小约2.8-×2.2-，边界清晰，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，考虑肾上腺腺瘤可能性大。为行手术治疗收入院。入院后完善相关检查，血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）；血生化：血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，血糖5.6mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；皮质醇节律：8am220nmol/L，4pm180nmol/L，0am80nmol/L（均在正常范围）；肾素-血管紧张素-醛固酮系统：肾素活性卧位0.5ng/（ml·h），立位1.2ng/（ml·h），醛固酮卧位150pg/ml，立位200pg/ml（立位稍高于正常）。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（五）身体评估T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP150/95mmHg，身高160-，体重60kg，BMI23.4kg/m²。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（六）心理社会评估患者为中年女性，文化程度为大专，从事教师工作，家庭关系和睦，经济条件尚可。患者对疾病相关知识了解较少，担心手术风险及术后恢复情况，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分，属于轻度焦虑。家属对患者关心体贴，积极配合治疗护理工作，希望患者能早日康复。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与手术创伤有关。2.有体液不足的风险：与手术出血、术后禁食水有关。3.有感染的危险：与手术切口、留置引流管有关。4.焦虑：与对疾病知识缺乏、担心手术风险及术后恢复有关。5.知识缺乏：缺乏肾上腺肿瘤术后护理相关知识。6.有电解质紊乱的风险：与肾上腺肿瘤分泌激素异常及手术影响有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动减少有关。（二）预期目标1.患者术后疼痛评分控制在3分以下。2.患者术后体液平衡，生命体征稳定，尿量正常（≥30ml/h）。3.患者术后切口无红肿、渗液，引流管通畅，无感染征象。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者及家属掌握肾上腺肿瘤术后护理相关知识。6.患者术后电解质水平维持在正常范围。7.患者术后皮肤完整，无压疮发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，采取非药物镇痛措施，如舒适体位、放松训练、转移注意力等。2.体液平衡护理：密切监测生命体征、尿量、意识状态，记录24小时出入量，遵医嘱补液，根据病情调整补液速度和量。3.感染预防护理：保持手术切口清洁干燥，定期换药，观察切口情况；妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，严格执行无菌操作；遵医嘱使用抗生素。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者及家属讲解疾病相关知识、手术过程及术后恢复情况，介绍成功案例，缓解患者焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解术后饮食、活动、用药、复查等相关知识，指导患者正确进行自我护理。6.电解质监测与护理：定期复查电解质，密切观察患者有无电解质紊乱的症状，如乏力、心律失常、肌肉抽搐等，遵医嘱及时纠正电解质紊乱。7.皮肤护理：定期翻身，每2小时一次，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮垫，加强营养，促进皮肤修复。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察：密切监测患者血压变化，每日测量血压3次，分别为8am、2pm、8pm，记录血压变化情况。患者入院时BP150/95mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片10mg口服，每日2次，监测血压波动在130-145/85-95mmHg之间。观察患者有无头晕、乏力等症状，告知患者卧床休息，避免剧烈活动。2.术前准备：协助患者完善各项术前检查，如血常规、尿常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。指导患者术前禁食12小时，禁水6小时，术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术前备皮，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线，包括会阴部。术前遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射镇静。3.心理护理：术前一日与患者进行深入沟通，向患者详细讲解手术的目的、方法、过程、麻醉方式及手术的安全性，介绍手术医生的经验和技术，展示手术室的环境图片，让患者对手术有更直观的了解。耐心解答患者提出的疑问，针对患者担心的手术风险问题，向患者说明手术中可能出现的情况及应对措施，消除患者的顾虑。鼓励患者家属给予患者心理支持，陪伴患者，增强患者的信心。术前患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。（二）术后护理1.术后即刻护理患者于全麻下行腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术，手术历时2小时，术中出血约50ml，术后安返病房，带回右肾周引流管一根，接负压引流袋，引流通畅，引流液为淡红色血性液体。术后给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每15-30分钟记录一次。患者返回病房时T36.2℃，P85次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%。给予氧气吸入，流量2L/min，保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。妥善固定引流管，标明引流管名称、日期，防止引流管扭曲、受压、脱落。观察手术切口有无渗血、渗液，切口敷料干燥整洁。2.术后6小时护理患者术后6小时内持续心电监护，生命体征平稳，T36.4℃，P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，SpO₂99%。患者诉切口疼痛，疼痛评分4分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌肉注射，30分钟后再次评估疼痛评分，降至2分。患者术后禁食水，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注，5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，补液速度为50滴/分。观察引流液颜色、性质和量，术后6小时引流液约80ml，为淡红色血性液体，引流通畅。患者卧床休息，协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。每2小时为患者翻身一次，按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁干燥。3.术后1-3天护理（1）病情观察：术后1-3天持续监测生命体征，T波动在36.3-37.2℃之间，P75-85次/分，R18-20次/分，BP125-135/75-85mmHg，SpO₂98-100%。每日测量血压3次，血压均在正常范围，遵医嘱停用硝苯地平缓释片。观察患者有无头晕、乏力、心悸等症状，患者无明显不适。（2）疼痛护理：患者术后1天疼痛评分2-3分，遵医嘱改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，疼痛控制良好，术后2天疼痛评分降至1-2分，术后3天疼痛评分1分以下。同时给予非药物镇痛措施，如协助患者取舒适体位，指导患者进行深呼吸放松训练，播放患者喜欢的音乐转移注意力。（3）引流管护理：术后1天引流液约50ml，颜色较前变淡，为淡粉色血性液体；术后2天引流液约20ml，为淡黄色清亮液体；术后3天引流液约10ml，遵医嘱拔除右肾周引流管，拔除后观察切口有无渗液，切口敷料干燥。（4）饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，遵医嘱给予少量温开水，术后1天给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适，患者无异常反应。术后2天改为半流质饮食，如面条、粥等，术后3天改为软食，逐渐过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。（5）活动护理：术后1天协助患者在床上进行翻身、四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等，防止下肢深静脉血栓形成。术后2天协助患者坐起，在床边站立，逐渐在病房内缓慢行走，活动量根据患者耐受情况逐渐增加。术后3天患者可自主在病房内活动，活动时注意观察患者有无头晕、乏力等不适。（6）感染预防护理：保持手术切口清洁干燥，术后1天更换切口敷料，切口无红肿、渗液；术后3天再次更换切口敷料，切口愈合良好。严格执行无菌操作，护理患者前后洗手，防止交叉感染。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，术后3天停用抗生素。（7）电解质监测与护理：术后1天复查电解质，血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L，血糖5.5mmol/L，均在正常范围。术后3天再次复查电解质，结果正常。密切观察患者有无电解质紊乱的症状，如肌肉抽搐、心律失常等，患者无异常表现。（8）皮肤护理：每2小时为患者翻身一次，按摩受压部位皮肤，使用防压疮垫，保持皮肤清洁干燥。患者术后皮肤完整，无压疮发生。4.术后4-7天护理（1）病情观察：术后4-7天生命体征平稳，T36.2-37.0℃，P70-80次/分，R18-19次/分，BP120-130/70-80mmHg。患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常。（2）切口护理：术后7天拆线，切口愈合等级为甲级，无红肿、渗液、裂开等情况。（3）饮食与活动：患者已恢复普通饮食，进食正常，无腹胀、腹痛等不适。活动量逐渐增加，可自主在病区内活动，行走距离逐渐延长，无头晕、乏力等症状。（4）健康教育：向患者及家属详细讲解术后注意事项，包括休息、饮食、活动、用药、复查等。指导患者术后注意休息，避免劳累，1个月内避免剧烈运动和重体力劳动；饮食清淡易消化，营养均衡，避免辛辣刺激性食物；保持心情舒畅，避免情绪激动；遵医嘱定期复查，术后1个月、3个月、6个月复查腹部超声或CT，监测病情变化。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，通过详细讲解疾病知识、手术过程及成功案例，耐心解答疑问，给予心理支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，术前SAS评分从55分降至48分，为手术的顺利进行奠定了良好的心理基础。2.疼痛护理个体化：根据患者术后疼痛程度，及时调整镇痛方案，从肌肉注射盐酸哌替啶到口服布洛芬缓释胶囊，同时结合非药物镇痛措施，使患者疼痛评分控制在3分以下，提高了患者的舒适度。3.引流管护理细致：密切观察引流液的颜色、性质和量，准确记录，及时发现引流液的变化，遵医嘱按时拔除引流管，拔管后观察切口情况，确保了引流管护理的安全性和有效性。4.饮食与活动指导循序渐进：根据患者术后恢复情况，逐步调整饮食种类和活动量，从流质饮食到普通饮食，从床上活动到自主活动，使患者逐渐适应，促进了患者的康复。（二）护理不足1.术后早期对患者下肢深静脉血栓的预防措施不够完善：虽然术后协助患者进行了四肢活动，但未使用梯度压力袜等物理预防措施，对于术后卧床时间相对较长的患者，下肢深静脉血栓的预防力度有待加强。2.健康教育的深度和广度有待提高：虽然向患者及家属进行了术后健康教育，但对于肾上腺肿瘤的病因、术后激素水平的变化及长期注意事项等方面的讲解不够深入，患者及家属对疾病的认知程度还有待进一步提升。3.术后对患者心理状态的持续关注不够：术后患者焦虑情绪缓解后，未定期进行心理评估，对于患者可能出现的其他心理问题，如对疾病复发的担忧等，未能及时发现和干预。（三）改进措施1.加强下肢深静脉血栓的预防：对于术后卧床患者，除协助进行四肢活动外，常规使用梯度压力袜，根据患者情况遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射，同时增加对下肢血液循环的观察，如皮肤温度、颜色、肿胀情况等，预防下肢深静脉血栓的发生。2.深化健康教育内容：制定详细的健康教育计划，内容包括疾病的病因、发病机制、治疗方法、术后护理、激素水平监测、长期注意事项等。采用多种