肾衰竭合并高血压的护理个案

肾衰竭合并高血压的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，因“反复水肿、乏力3年，加重伴血压升高1周”于2025年5月10日入院。患者既往无药物过敏史，无吸烟饮酒史，初中文化程度，退休工人，家庭经济状况良好，家属陪伴照顾意愿强。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴乏力、食欲减退，当时于当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白（+++），血肌酐180μmol/L，诊断为“慢性肾小球肾炎”，给予“肾炎康复片”等药物治疗，水肿症状时轻时重。1周前患者劳累后水肿加重，蔓延至腰骶部，乏力明显，伴头晕、头痛，自测血压180/110mmHg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性肾衰竭（CKD5期）、高血压3级（很高危组）”收入肾内科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述头晕头痛，视物清晰，无恶心呕吐，无胸闷憋气，夜间可平卧入睡，近1周尿量较前减少，约800ml/24h，尿色深黄，无尿频尿急尿痛。大便正常，体重较3年前增加约5kg，近1周增加2kg。（三）既往史患者既往高血压病史8年，最高血压达170/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制不稳定，波动在140-160/90-100mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史。（四）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：175/105mmHg，身高170-，体重70kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢凹陷性水肿（++），腰骶部水肿（+）。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb85g/L，PLT210×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（++），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞5-8/HPF，白细胞2-3/HPF；肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）8.5ml/min·1.73m²；电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L；肝功能：ALT35U/L，AST40U/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。2.影像学检查：腹部B超：双肾体积缩小，左肾8.5-×4.0-×3.5-，右肾8.2-×3.8-×3.2-，肾实质回声增强，皮髓质分界不清，集合系统未见分离。心脏彩超：左心室肥厚，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度11mm，射血分数60%。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影略增大。3.其他检查：动态血压监测：24小时平均血压165/100mmHg，白昼平均血压170/105mmHg，夜间平均血压155/90mmHg，血压负荷值：白昼收缩压负荷75%，舒张压负荷70%；夜间收缩压负荷65%，舒张压负荷60%。心电图：窦性心律，左心室高电压。（六）护理评估1.生理评估：患者存在明显贫血（Hb85g/L）、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症）、肾功能严重受损（血肌酐890μmol/L，eGFR8.5ml/min·1.73m²）、高血压（BP175/105mmHg）、水肿（双下肢++，腰骶部+）等问题，生活自理能力部分受限，需协助完成洗漱、穿衣等日常活动。2.心理评估：患者因病情迁延不愈、需长期治疗且可能面临透析，出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及家庭负担，情绪低落，睡眠质量差，夜间易醒。3.社会评估：患者家庭关系和睦，家属照顾积极，但对疾病相关知识了解不足，缺乏专业的护理技能；患者退休后社交圈子缩小，社会支持系统相对单一。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。2.有受伤的危险与高血压导致头晕、头痛及贫血引起乏力有关。3.营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致蛋白质丢失、食欲减退有关。4.焦虑与疾病预后不确定、治疗周期长有关。5.知识缺乏：缺乏肾衰竭合并高血压的疾病知识、治疗及自我护理知识。6.潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、脑出血、肾性骨病等。（二）护理目标1.患者水肿症状减轻或消失，24小时尿量维持在1000ml左右，体重每周下降1-2kg。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。3.患者营养状况改善，Hb升至90g/L以上，白蛋白维持在35g/L左右。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。5.患者及家属掌握肾衰竭合并高血压的疾病知识、用药方法、饮食及自我护理要点。6.患者住院期间无高钾血症、心力衰竭等并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划要点1.密切监测患者生命体征、尿量、体重、水肿情况及实验室指标变化，及时调整护理措施。2.实施降压治疗护理，确保血压控制在目标范围内。3.给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食，纠正电解质紊乱及贫血。4.提供安全的住院环境，预防意外受伤。5.加强心理护理，缓解患者焦虑情绪。6.开展健康宣教，提高患者及家属的自我护理能力。7.做好透析前准备及护理，为患者后续透析治疗奠定基础。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：每2小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，血压控制目标为140/90mmHg以下。若血压超过150/95mmHg，及时报告医生调整降压药物。记录24小时动态血压变化，观察血压波动规律，为治疗提供依据。入院当日测得患者血压波动在170-180/100-110mmHg之间，遵医嘱给予硝酸甘油5mg舌下含服后30分钟复测血压155/95mmHg，随后调整降压方案为硝苯地平控释片30mgqd联合缬沙坦80mgqd口服，用药后密切监测血压变化，次日患者血压降至145/90mmHg。2.尿量与体重监测：准确记录24小时出入量，每日晨起空腹测体重一次，固定体重计、测量时间及衣物。若24小时尿量少于800ml，及时报告医生。患者入院时24小时尿量800ml，遵医嘱给予呋塞米40mg静脉注射后，尿量逐渐增加至1200ml/24h，体重由70kg降至68kg。3.水肿观察：每日观察患者水肿部位、程度及消退情况，用软尺测量双下肢周径并记录。患者双下肢水肿（++），腰骶部水肿（+），指导患者抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，每日用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。3天后患者腰骶部水肿消退，双下肢水肿减轻至（+）。4.实验室指标监测：每日复查血常规、肾功能、电解质，每周复查肝功能、血脂。密切关注血钾变化，若血钾超过5.5mmol/L，立即采取降钾措施。患者入院时血钾5.8mmol/L，遵医嘱给予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注、葡萄糖酸钙20ml静脉注射及胰岛素10U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，2小时后复查血钾5.2mmol/L，次日血钾降至4.8mmol/L。定期监测血红蛋白变化，评估贫血改善情况，入院后每周给予促红细胞生成素3000U皮下注射，补充铁剂（琥珀酸亚铁0.2gtid口服），2周后复查Hb升至92g/L。（二）用药护理1.降压药物护理：患者使用硝苯地平控释片30mgqd联合缬沙坦80mgqd口服。硝苯地平控释片应整片吞服，不可掰开或咀嚼，指导患者在早餐后服用；缬沙坦于每日固定时间服用。观察药物不良反应，硝苯地平控释片可能引起面部潮红、头痛、踝部水肿等，缬沙坦可能引起头晕、乏力、高钾血症等。患者用药后出现轻微面部潮红，告知患者为药物常见反应，无需特殊处理，症状逐渐缓解。定期监测血压，根据血压变化调整药物剂量，避免血压过低导致头晕、乏力。2.利尿剂护理：遵医嘱给予呋塞米40mgbid静脉注射，使用利尿剂期间密切监测尿量、电解质变化，防止低钾血症、低钠血症发生。患者用药后尿量增加，及时补充水分，避免脱水。告知患者利尿剂应在白天使用，避免夜间排尿频繁影响睡眠。3.纠正贫血药物护理：促红细胞生成素3000U每周3次皮下注射，注射部位选择腹部、大腿外侧等，轮换注射部位，避免同一部位反复注射引起皮下硬结。琥珀酸亚铁0.2gtid口服，指导患者与维生素C同服，促进铁的吸收，服用铁剂期间大便可能呈黑色，告知患者无需紧张，避免与浓茶、牛奶同服，以免影响铁吸收。4.纠正电解质紊乱药物护理：针对高磷血症，遵医嘱给予碳酸钙D3片1.5gtid口服，于餐中服用，促进磷的结合与排出。服用钙剂期间监测血钙变化，防止高钙血症发生。低钙血症患者同时补充骨化三醇0.25μgqd口服，观察有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。（三）饮食护理1.低盐饮食：严格控制盐的摄入量，每日食盐摄入量不超过3g，避免食用咸菜、腌制品、酱菜等高盐食物。指导患者使用无盐酱油、醋、葱姜蒜等调味，改善食物口感。2.优质低蛋白饮食：根据患者肾功能情况，给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg·d，选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白质。患者体重68kg，每日蛋白质摄入量约41-54g，分配至三餐中，早餐摄入蛋白质约15g（如1个鸡蛋+200ml牛奶），午餐摄入蛋白质约20g（如50g瘦肉），晚餐摄入蛋白质约15g（如50g鱼肉）。避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆制品、坚果等，减少蛋白质代谢产物的生成。3.低脂饮食：减少脂肪摄入，尤其是动物脂肪，每日脂肪摄入量不超过50g，选择植物油烹饪，避免食用油炸食品、肥肉、动物内脏等高脂肪食物。4.高钾食物限制：患者入院时存在高钾血症，严格限制高钾食物摄入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等。血钾降至正常范围后，可少量食用低钾水果，如苹果、梨等，每日水果摄入量不超过200g。5.高磷食物限制：避免食用动物内脏、海鲜、坚果、全谷物等高磷食物，遵医嘱服用磷结合剂，促进磷的排出。6.水分摄入：根据患者尿量、水肿情况控制水分摄入，每日饮水量=前一日尿量+500ml。患者尿量维持在1000-1200ml/24h，每日饮水量控制在1500-1700ml左右，少量多次饮用。7.饮食指导与x：与营养科协作，为患者制定个性化饮食方案，向患者及家属详细讲解饮食要求，发放饮食指导手册。每日检查患者饮食落实情况，及时纠正不合理的饮食行为。患者家属初期对饮食限制存在困惑，通过反复讲解与示范，家属能协助患者严格遵守饮食计划。（四）休息与活动护理1.休息护理：患者肾功能严重受损，应保证充足的休息，每日睡眠时间不少于8小时。创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，减少噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚促进睡眠。患者入院初期睡眠质量差，夜间易醒，通过上述措施及心理疏导后，睡眠质量明显改善，能连续睡眠6-7小时。2.活动护理：根据患者体力状况制定活动计划，避免过度劳累。急性期卧床休息，可在床上进行四肢伸缩、翻身等活动；病情稳定后，逐渐增加活动量，如在床边站立、缓慢行走等，每日活动时间从10-15分钟开始，逐渐增加至30-40分钟，每日2-3次。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、心慌等不适，若出现上述症状，立即停止活动，卧床休息。患者贫血、乏力明显，初期活动后易疲劳，通过循序渐进的活动训练，2周后患者可独立在病房内行走30分钟无明显不适。3.安全护理：患者存在头晕、乏力症状，有跌倒风险，床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的危害及预防措施。保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；呼叫器放在患者随手可及的位置；患者起床时遵循“三部曲”（卧床30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然改变体位引起体位性低血压。家属24小时陪伴，协助患者完成日常活动，住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。（五）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受与需求，给予关心与支持。尊重患者的隐私与意愿，多使用鼓励性语言，增强患者战胜疾病的信心。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解肾衰竭合并高血压的疾病原因、发展过程、治疗方法及预后，让患者了解疾病的可控性，减轻对疾病的恐惧。使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，通过图片、视频等方式辅助讲解，提高患者的理解能力。3.情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，采用倾听、安慰、解释等方法进行疏导，鼓励患者表达内心的不安，给予情感支持。引导患者转移注意力，如听音乐、看报纸、与家属聊天等，缓解焦虑情绪。邀请病情好转的患者分享治疗经验，增强患者的治疗信心。患者入院时焦虑评分（SAS）为65分，经过心理护理2周后，焦虑评分降至45分，情绪明显好转，能主动参与治疗与护理。4.家庭支持：与患者家属沟通，强调家庭支持的重要性，鼓励家属多陪伴患者，给予情感与经济支持，共同帮助患者渡过难关。指导家属如何照顾患者的日常生活，观察病情变化，提高家属的护理能力，让患者感受到家庭的温暖。（六）透析前准备与护理1.透析知识宣教：患者肾功能已达CKD5期，需行维持性透析治疗，向患者及家属讲解透析的目的、方法、过程、注意事项及常见并发症，让患者及家属对透析有充分的了解，消除恐惧心理，积极配合治疗。2.血管通路准备：遵医嘱为患者行右侧颈内静脉临时置管术，术前向患者及家属解释置管的必要性、操作过程及可能的风险，签署知情同意书。术后密切观察置管部位有无出血、渗液、红肿等感染迹象，每日更换敷料，严格无菌操作。妥善固定导管，避免扭曲、打折、脱出，指导患者及家属保护导管，洗澡时避免浸湿敷料，如有异常及时报告医护人员。3.透析前评估：透析前评估患者的生命体征、体重、水肿情况、实验室指标等，为透析方案的制定提供依据。患者首次透析前血压140/90mmHg，体重67kg，血钾4.8mmol/L，血肌酐850μmol/L，尿素氮23.5mmol/L。（七）并发症预防与护理1.高钾血症预防与护理：密切监测血钾变化，严格限制高钾食物摄入，遵医嘱使用降钾药物，避免使用含钾高的药物。若患者出现肌无力、心律失常、肢体麻木等症状，立即报告医生，及时处理。2.心力衰竭预防与护理：监测患者心率、呼吸、血压变化，观察有无胸闷、憋气、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭症状。控制液体入量，避免输液速度过快，遵医嘱使用利尿剂，减轻心脏负荷。患者住院期间未出现心力衰竭症状。3.脑出血预防与护理：严格控制血压，避免血压剧烈波动，观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍等脑出血症状。保持患者情绪稳定，避免情绪激动，保持大便通畅，避免用力排便引起血压升高。4.肾性骨病预防与护理：遵医嘱补充钙剂、骨化三醇，控制血磷水平，定期监测血钙、血磷及甲状旁腺激素水平。指导患者适当进行户外活动，接受阳光照射，促进钙的吸收。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测全面细致：通过密切监测患者生命体征、尿量、体重、水肿情况及实验室指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据，有效控制了患者的血压、电解质紊乱及贫血等问题。例如，患者入院时血钾5.8mmol/L，通过及时采取降钾措施，血钾在短时间内降至正常范围，避免了高钾血症引起的严重并发症。2.用药护理规范到位：针对患者使用的多种药物，详细讲解用药方法、注意事项及不良反应，密切观察药物疗效与不良反应，确保用药安全有效。如硝苯地平控释片整片吞服的指导，避免了药物作用的改变；利尿剂使用期间对尿量和电解质的监测，防止了低钾血症等不良反应的发生。3.心理护理成效显著：通过建立良好护患关系、疾病知识宣教、情绪疏导及家庭支持等措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。患者从入院时的情绪低落、焦虑不安，转变为主动配合治疗与护理，积极参与健康宣教活动。4.饮食与活动护理个性化：根据患者的病情特点与营养状况，制定了个性化的饮食方案，严格控制盐、蛋白、钾、磷的摄入，同时保证营养均衡。活动计划循序渐进，既保证了患者的休息，又避免了过度劳累，提高了患者的生活质量。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然对患者及家属进行了疾病知识、用药、饮食等方面的宣教，但在宣教内容的深度与广度上仍有不足。例如，对患者出院后的自我监测方法、透析后的家庭护理细节等讲解不够详细，患者及家属对部分内容理解不透彻。2.并发症预防的预见性不足：虽然对常见并发症进行了预防与护理，但在对患者个体差异引起的潜在并发症的预见性上有所欠缺。例如，患者存在左心室肥厚，对