肾细胞癌靶向治疗的护理个案

肾细胞癌靶向治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，已婚，退休工人，育有1子1女，家庭关系和睦。因“右侧腰痛伴体重下降3个月，发现右肾占位1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒3个月。（二）病史采集1.主诉：右侧腰部胀痛3个月，进行性加重，伴体重下降约8kg，近1周于当地医院行腹部超声提示右肾占位性病变，为求进一步诊治来我院。2.现病史：患者3个月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，呈隐痛，无放射痛，夜间平卧时疼痛稍加重，活动后无明显缓解。自觉食欲减退，进食量较前减少约1/3，伴乏力、易疲倦，体重逐渐下降，3个月内下降8kg。无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无发热、盗汗，无恶心呕吐。1周前于当地医院行腹部超声检查示：右肾中下极可见一大小约6.5-×5.8-的低回声占位，边界不清，内部回声不均匀，考虑恶性肿瘤可能。为进一步明确诊断，来我院就诊，门诊以“右肾占位性病变”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠质量稍差（每晚睡眠约5-6小时），大小便正常。3.既往史：高血压病史8年，规律服药，血压控制尚可；否认其他慢性病史、传染病史、手术史及输血史。4.个人史：吸烟30年，20支/日，戒烟5年；少量饮酒史，已戒酒3个月；否认粉尘、化学物质接触史。5.家族史：父亲患有高血压，母亲身体健康，无恶性肿瘤家族史。（三）身体评估1.生命体征：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m²。2.全身情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右侧腰部可触及轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。3.专科情况：双侧肾脏未触及明显肿大，右侧肾区叩击痛（±），左侧肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-）。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。肝功能：谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.25mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/ml，糖类抗原125（CA125）18U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）22U/ml。2.影像学检查：腹部增强CT（2025年3月12日）：右肾中下极可见一大小约6.8-×6.0-×5.5-的不规则软组织肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现；肿块侵犯肾周脂肪囊，右侧肾静脉内未见癌栓形成；左侧肾脏大小形态正常，实质密度均匀，未见明显占位性病变；双侧肾盂肾盏无扩张积水；肝脾胰腺未见明显异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。胸部CT（2025年3月12日）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，双肺门及纵隔未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。骨扫描（2025年3月13日）：全身骨骼显像清晰，未见明显骨转移征象。3.病理检查：超声引导下右肾占位穿刺活检术（2025年3月14日）：病理诊断为透明细胞型肾细胞癌，Fuhrman分级Ⅱ级。免疫组化：CK（+），CK7（-），Vimentin（+），CD10（+），PAX-8（+），Ki-67x约15%。（五）心理社会评估患者得知自己患有肾癌后，出现明显的焦虑情绪，表现为夜间失眠、食欲进一步下降，担心治疗效果及预后，害怕靶向治疗带来的不良反应。患者性格较为内向，不善于表达内心感受，但对疾病治疗抱有一定的信心。家属对患者关心体贴，经济条件尚可，能够承担治疗费用，希望得到专业的护理指导，共同帮助患者渡过治疗期。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与肾肿瘤压迫周围组织及肾包膜牵拉有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与靶向药物可能引起的手足综合征有关。4.焦虑：与担心疾病预后及治疗不良反应有关。5.有发生高血压的风险：与靶向药物（如舒尼替尼）的不良反应有关。6.有发生蛋白尿的风险：与靶向药物对肾脏的影响有关。7.知识缺乏：缺乏肾细胞癌靶向治疗的相关知识及自我护理技能。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者营养状况改善，体重稳定或每周增加0.5-1kg，白蛋白水平维持在35g/L以上。3.患者在靶向治疗期间皮肤保持完整，无手足综合征发生或症状轻微，不影响日常生活。4.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，每晚睡眠≥7小时，能主动与医护人员及家属沟通病情。患者血压维持在正常范围（120-139/80-89mmHg），无高血压相关并发症发生。5.患者尿常规检查尿蛋白维持在（-）至（±），无大量蛋白尿发生。6.患者及家属能掌握肾细胞癌靶向治疗的相关知识、药物不良反应及自我护理技能，知晓定期复查的重要性。三、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者VAS评分为5分，呈持续性胀痛。2.药物干预：遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应。患者用药3天后VAS评分降至3分，疼痛明显减轻。告知患者按时服药，不可擅自增减剂量或停药。3.非药物干预：指导患者采取舒适的体位，如侧卧位或半坐卧位，避免右侧腰部受压。给予*局部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张。鼓励患者适当听轻音乐、看报纸杂志等，转移注意力，减轻疼痛感知。4.病情观察：密切观察患者疼痛变化情况，若疼痛程度加重或出现新的疼痛部位，及时报告医生，调整治疗方案。（二）营养失调的护理干预1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者入院时SGA评分为B级（轻中度营养不良）。计算患者每日所需热量为1800-2000kcal（按30-35kcal/kg计算）。2.饮食指导：与营养师共同制定个性化饮食计划，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以促进代谢产物排出。3.营养支持：患者食欲较差时，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mgpoqd，促进食欲。定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，每周测量体重1-2次，每2周复查血常规、肝功能。患者经过2周的饮食调整及药物干预后，体重增加0.5kg，白蛋白升至39g/L，血红蛋白升至130g/L，营养状况有所改善。4.饮食护理：创造良好的进食环境，保持病房整洁、安静，避免在患者进食时进行护理操作。鼓励家属参与患者的饮食护理，根据患者的口味喜好准备食物，提高患者的进食兴趣。（三）皮肤完整性的护理干预1.皮肤评估：患者于2025年3月18日开始口服舒尼替尼（50mgqd，连服4周，停药2周为1个周期）靶向治疗。治疗前详细评估患者皮肤状况，全身皮肤无皮疹、破损，手足皮肤完整，无红肿、疼痛。2.预防护理：指导患者保持皮肤清洁干燥，使用温和的沐浴露及润肤露，避免使用刺激性强的肥皂或洗涤剂。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。手足部避免接触过热、过冷的物品，避免剧烈运动及长时间站立，减少手足部的压力和摩擦。3.症状观察：靶向治疗期间，每日观察患者皮肤情况，重点关注手足部皮肤有无红肿、疼痛、脱皮、水疱等手足综合征的表现。患者在治疗第2周出现双手掌及足底轻度红肿、瘙痒，VAS评分为2分，无脱皮及水疱，考虑为手足综合征Ⅰ级。4.症状护理：立即指导患者减少手足部活动，避免接触刺激性物质。给予手足部冷敷，每次10-15分钟，每日2-3次，缓解红肿瘙痒症状。遵医嘱给予尿素软膏外涂手足部皮肤，每日2-3次，保持皮肤湿润。经过护理干预后，患者手足综合征症状未进一步加重，不影响日常生活。（四）焦虑情绪的护理干预1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为65分，提示中度焦虑。2.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，给予情感支持和安慰。向患者详细介绍肾细胞癌靶向治疗的有效性、安全性及常见的不良反应，告知患者不良反应是可控可治的，减轻其对治疗的担忧。鼓励患者表达自己的疑问和顾虑，及时给予解答。3.心理支持：邀请同病种治疗效果较好的患者与该患者进行交流，分享治疗经验和感受，增强患者治疗的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持和关爱，营造温馨和谐的家庭氛围。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。方法为：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复进行。通过放松训练，缓解患者的焦虑情绪，改善睡眠质量。5.评估效果：经过2周的心理护理干预后，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，每晚睡眠可达7-8小时，能主动与医护人员及家属沟通病情。（五）高血压风险的护理干预1.血压监测：靶向治疗前及治疗期间，每日定时监测患者血压，早晚各1次，测量前患者需安静休息5-10分钟，测量坐位血压。记录血压变化情况，及时发现血压异常。患者治疗前血压稳定在130-140/80-90mmHg。2.用药护理：患者继续口服硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，告知患者按时服药，不可擅自停药或调整剂量。靶向治疗第3周，患者血压升至150/95mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为30mgbid，用药后密切监测血压变化。3.生活指导：指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、咸菜等高盐食物。保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。适当进行轻度运动，如散步，每日1-2次，每次20-30分钟，避免剧烈运动。4.病情观察：密切观察患者有无头痛、头晕、视物模糊等高血压相关症状，若出现上述症状，及时报告医生处理。经过调整药物剂量及生活指导后，患者血压逐渐降至135-145/85-90mmHg，无高血压相关并发症发生。（六）蛋白尿风险的护理干预1.尿液监测：靶向治疗前及治疗期间，每周复查尿常规1次，观察尿蛋白变化情况。必要时进行24小时尿蛋白定量检查。患者治疗前尿常规尿蛋白（-）。2.病情观察：密切观察患者尿液颜色、性状及量的变化，有无水肿、乏力等症状。患者在靶向治疗第4周尿常规检查示尿蛋白（±），无水肿及其他不适症状。3.护理措施：指导患者注意休息，避免劳累，减少蛋白质的摄入，但需保证优质蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶等。遵医嘱给予黄葵胶囊5粒potid，保护肾功能，减少尿蛋白。定期监测肾功能及尿蛋白情况，及时调整治疗方案。（七）知识缺乏的护理干预1.健康宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式，向患者及家属进行肾细胞癌靶向治疗相关知识的宣教。内容包括：靶向药物的作用机制、用法用量、用药时间、常见不良反应及应对措施、定期复查的项目及时间等。2.用药指导：详细告知患者舒尼替尼的服用方法，需在每日固定时间服用，以保证血药浓度的稳定。若漏服药物，想起后尽快补服，但若已接近下一次服药时间，则跳过漏服剂量，按原计划服用下一次剂量，不可加倍服用。告知患者服药期间避免食用葡萄柚、葡萄柚汁等食物，以免影响药物代谢。3.自我护理指导：指导患者学会自我监测体温、血压、体重等生命体征，观察皮肤、尿液等情况，若出现异常及时就医。教会患者手足综合征、高血压等不良反应的自我护理方法，如手足部冷敷、涂抹润肤露、低盐饮食等。4.复查指导：告知患者定期复查的重要性，复查项目包括血常规、肝肾功能、尿常规、肿瘤标志物、腹部及胸部CT等。第1个治疗周期结束后停药2周内复查，之后每个治疗周期结束后均需复查，以便医生评估治疗效果及调整治疗方案。5.效果评价：通过提问、患者复述等方式评价患者及家属对知识的掌握程度，患者及家属能准确说出靶向药物的用法用量、常见不良反应及应对措施、定期复查的项目及时间，掌握自我护理技能。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过1个周期（6周）的靶向治疗及全面的护理干预后，取得了较好的护理效果。具体表现为：1.疼痛症状明显缓解，VAS评分由入院时的5分降至2分；2.营养状况改善，体重增加1kg，白蛋白升至40g/L，血红蛋白升至135g/L；3.皮肤保持完整，手足综合征控制在Ⅰ级，未影响日常生活；4.焦虑情绪缓解，SAS评分由65分降至40分，睡眠质量良好；5.血压控制在130-145/80-90mmHg，无高血压相关并发症；6.尿蛋白维持在（±），肾功能正常；7.患者及家属掌握了肾细胞癌靶向治疗的相关知识及自我护理技能，能积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.对靶向药物不良反应的预警不够及时：患者在靶向治疗第2周出现手足综合征Ⅰ级，虽然及时采取了护理措施，但在治疗前对该不良反应的预警和预防措施可以更加完善，如提前给予患者手足部防护用品，如柔软的手套、袜子等。2.营养支持的个体化程度有待提高：虽然为患者制定了饮食计划，但在实施过程中，对患者饮食喜好的关注还不够，未能根据患者的具体进食情况及时调整饮食方案，导致患者在治疗初期食欲改善不明显。3.延续性护理存在短板：患者出院后将继续进行后续的靶向治疗周期，目前对患者出院后的随访和护理指导还不够系统，缺乏有效的延续性护理措施，可能影响患者出院后的治疗效果和自我护理质量。4.心理护理的深度不够：虽然患者的焦虑情绪得到了缓解，但在与患者沟通时，对其内心深层的担忧和恐惧挖掘不够，未能给予更具针对性的心理支持。（三）改进措施1.加强靶向药物不良反应的预防和预警：在患者开始靶向治疗前，组织护理团队进行病例讨论