十二指肠溃疡夜间痛的护理个案

十二指肠溃疡夜间痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，从事建筑工程管理工作，因“反复上腹部疼痛3个月，加重伴夜间痛1周”于2025年10月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后2-3小时明显，进食后可缓解，未予重视。1周前疼痛加重，表现为夜间痛醒，每晚发作1-2次，每次持续约30-60分钟，伴反酸、嗳气，无恶心呕吐、呕血黑便。为求进一步诊治来院，门诊以“十二指肠溃疡？”收入消化内科。（二）现病史与既往史现病史：患者近3个月来上腹部疼痛规律为“疼痛-进食-缓解”，疼痛性质为烧灼样痛，程度尚可忍受。1周前夜间痛明显，影响睡眠，需坐起或进食少量食物后疼痛方可缓解。近1周食欲稍下降，体重较前减轻约2kg。大便颜色正常，成形，每日1次；小便正常。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约250ml。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.胃镜检查（2025年10月15日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，黏液湖清。胃角形态正常。胃窦黏膜红白相间，以红为主。十二指肠球部前壁可见一约0.8-×1.0-溃疡，边缘整齐，基底覆白苔，周围黏膜充血水肿，无活动性出血。诊断：十二指肠球部溃疡（A1期）。2.幽门螺杆菌（Hp）检测（2025年10月15日）：¹³C尿素呼气试验结果为阳性，DOB值12.6（正常参考值＜4.0）。3.血常规（2025年10月15日）：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.粪便常规+潜血（2025年10月15日）：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性。5.肝肾功能、电解质（2025年10月15日）：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素18μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，各项指标均正常。（五）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时夜间疼痛评分为7分，白天疼痛评分为4分。疼痛主要位于剑突下，呈烧灼样，夜间发作频繁，影响睡眠。2.营养评估：患者近1周食欲下降，体重减轻2kg，BMI22.2kg/m²，属于正常范围，但存在营养摄入不足的风险。3.心理评估：患者因夜间痛影响睡眠，担心病情严重程度及治疗效果，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（轻度焦虑）。4.睡眠评估：患者近1周每晚因疼痛醒来1-2次，入睡困难，睡眠时长约4-5小时，睡眠质量差，匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分12分（中度睡眠障碍）。5.知识缺乏：患者对十二指肠溃疡的病因、治疗方案、饮食注意事项及预防复发等知识了解不足。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间夜间疼痛得到有效缓解，睡眠质量改善；营养状况维持良好，体重稳定；掌握十二指肠溃疡的相关知识，焦虑情绪减轻；无并发症发生，顺利出院并掌握自我护理方法。（二）具体目标与护理措施1.疼痛管理（1）目标：患者夜间疼痛NRS评分降至3分以下，白天疼痛评分降至2分以下，疼痛发作频率减少。（2）措施：①非药物干预：指导患者采取舒适体位，如半坐卧位或屈膝卧位，减少腹部张力；夜间疼痛发作时，可给予腹部热敷（温度40-50℃，避免烫伤），每次15-20分钟；指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，缓解疼痛焦虑。②药物护理：遵医嘱给予质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，餐前30分钟口服；夜间睡前加用1次奥美拉唑肠溶胶囊20mg，抑制胃酸分泌，缓解夜间痛；疼痛明显时，遵医嘱给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g，嚼服，中和胃酸，快速止痛。观察药物疗效及不良反应，如奥美拉唑可能引起头痛、腹泻等，铝碳酸镁可能引起便秘或腹泻。2.营养支持（1）目标：患者食欲改善，每日进食量恢复正常，体重稳定或略有增加，营养指标维持正常。（2）措施：①饮食指导：制定个性化饮食计划，急性期给予温凉、细软、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、蒸蛋羹等；缓解期逐渐过渡到软食，如面条、馒头、鱼肉等。避免进食辛辣、油腻、生冷、过酸、过甜及刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、醋、巧克力等；避免饮用咖啡、浓茶、酒精等饮品。少食多餐，每日5-6餐，每餐七分饱，避免暴饮暴食。②营养监测：每周监测体重1次，定期复查血常规、血清白蛋白等营养指标，评估营养状况。3.知识宣教（1）目标：患者及家属能说出十二指肠溃疡的病因、临床表现、治疗方案、饮食注意事项及预防复发的措施。（2）措施：①采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式进行宣教。向患者讲解十二指肠溃疡的常见病因，如幽门螺杆菌感染、长期服用非甾体抗炎药、吸烟、饮酒、精神压力大等；临床表现主要为上腹部疼痛，具有“疼痛-进食-缓解”的规律，夜间痛明显；治疗方案包括根除幽门螺杆菌、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等。②指导患者正确服药，强调遵医嘱按时按量服药的重要性，不可自行停药或增减剂量，告知药物的用法、作用及可能的不良反应。③告知患者定期复查的重要性，出院后4-6周复查胃镜，评估溃疡愈合情况。4.心理护理（1）目标：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。（2）措施：①主动与患者沟通交流，倾听其主诉，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的治疗效果和预后，增强其治疗信心。②鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。③指导患者采用听音乐、阅读、散步等方式转移注意力，缓解焦虑情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。5.睡眠护理（1）目标：患者睡眠质量改善，每晚睡眠时长达到6-8小时，PSQI评分降至7分以下。（2）措施：①创造良好的睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。②建立良好的睡眠习惯：指导患者规律作息，每天固定时间上床睡觉和起床，避免白天午睡时间过长（不超过30分钟）。睡前避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，避免吸烟，避免剧烈运动和情绪激动。③缓解疼痛促进睡眠：夜间加强巡视，及时发现患者疼痛，遵医嘱给予止痛药物或采取非药物止痛措施，确保患者在无痛状态下入睡。6.并发症预防（1）目标：患者住院期间无出血、穿孔、幽门梗阻等并发症发生。（2）措施：①密切观察患者病情变化，监测生命体征、意识状态、腹痛性质及程度、呕吐物及粪便的颜色、性状和量。如患者出现呕血、黑便、腹痛剧烈加剧、板状腹、呕吐宿食等症状，提示可能发生并发症，应立即报告医生，及时处理。②指导患者避免剧烈运动、过度劳累，保持情绪稳定，避免腹压增加的因素，如咳嗽、便秘等。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于10:00入院，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。为患者测量生命体征，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，记录于护理单。进行全面的身体评估，重点检查腹部情况，剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。向患者及家属了解病情，完成护理评估，制定护理计划。遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，告知患者服药时间及注意事项。指导患者进食温凉的流质饮食，如米汤。夜间加强巡视，23:00时患者出现上腹部烧灼样疼痛，NRS评分7分，遵医嘱给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g嚼服，协助患者取半坐卧位，给予腹部热敷，30分钟后患者疼痛缓解，NRS评分降至3分，安然入睡。（二）入院第2-3天护理入院第2天，患者主诉夜间疼痛发作1次，于凌晨2:00左右，NRS评分6分，遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服后，30分钟疼痛缓解。白天疼痛NRS评分3分。精神状态较前好转，食欲略有改善，进食米汤、藕粉等流质饮食。责任护士再次向患者讲解十二指肠溃疡的相关知识，发放健康宣教手册，重点强调饮食注意事项及服药方法。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟。遵医嘱完成各项检查，如血常规、粪便常规+潜血等，结果均正常。入院第3天，患者夜间疼痛未发作，睡眠时长约6小时，睡眠质量改善。白天疼痛NRS评分2分。食欲明显改善，过渡到半流质饮食，如蒸蛋羹、烂面条等。遵医嘱开始幽门螺杆菌根除治疗，方案为“奥美拉唑肠溶胶囊20mg+阿莫西林胶囊1.0g+克拉霉素缓释片0.5g+枸橼酸铋钾胶囊0.6g”，每日2次，餐前30分钟口服。向患者详细介绍根除Hp治疗的重要性、药物用法及可能的不良反应，如阿莫西林可能引起过敏反应，克拉霉素可能引起胃肠道不适等，告知患者如出现不适及时告知护士。（三）入院第4-7天护理入院第4天，患者无夜间疼痛发作，白天疼痛消失。睡眠时长达到7小时，PSQI评分降至8分。食欲良好，进食软食，如馒头、鱼肉等。患者焦虑情绪减轻，与护士沟通交流增多，SAS评分降至52分。责任护士指导患者进行适当的活动，如在病房内散步，每次15-20分钟，每日2次，避免过度劳累。入院第5-6天，患者病情稳定，无疼痛发作，睡眠质量良好，PSQI评分降至6分。饮食正常，体重较入院时增加0.5kg。继续遵医嘱进行根除Hp治疗，未出现药物不良反应。责任护士对患者进行知识掌握情况评估，患者能说出十二指肠溃疡的病因、饮食注意事项及服药方法，但对预防复发的措施了解不够全面，再次进行针对性宣教。入院第7天，患者一般情况良好，精神状态佳，无腹痛、反酸、嗳气等不适症状。睡眠时长8小时，SAS评分45分。复查血常规、肝肾功能等指标均正常。责任护士协助患者整理出院资料，告知出院后注意事项，如继续遵医嘱服药（根除Hp治疗共14天，停药4周后复查Hp），饮食规律，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，保持心情舒畅，避免精神压力过大，4-6周后复查胃镜。（四）出院前1天护理患者主诉无任何不适，夜间睡眠良好，饮食正常。责任护士对患者进行出院前护理评估，患者疼痛完全缓解，NRS评分0分；营养状况良好，体重68.5kg；知识掌握情况良好，能准确说出十二指肠溃疡的相关知识及自我护理方法；焦虑情绪消失，SAS评分42分；睡眠质量良好，PSQI评分5分。无并发症发生。向患者及家属再次强调出院后的注意事项，特别是服药依从性和定期复查的重要性，解答患者及家属的疑问。（五）出院当日护理患者于上午9:00办理出院手续，责任护士协助患者整理物品，送患者至病房门口，再次叮嘱患者出院后注意休息，避免劳累，保持良好的生活习惯和饮食习惯，按时服药，定期复查。患者及家属对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理效果总结本案例患者住院期间，通过有效的疼痛管理，夜间疼痛得到明显缓解，从入院时NRS评分7分降至0分，睡眠质量显著改善，PSQI评分从12分降至5分；营养状况维持良好，体重略有增加；患者及家属掌握了十二指肠溃疡的相关知识，焦虑情绪减轻，SAS评分从58分降至42分；无出血、穿孔等并发症发生，顺利出院。护理计划得到有效落实，护理目标基本达成。（二）护理过程中的亮点1.个性化疼痛干预：针对患者夜间痛明显的特点，采取了药物与非药物相结合的疼痛管理措施，如夜间睡前加用PPI制剂、疼痛发作时给予铝碳酸镁咀嚼片及腹部热敷、指导深呼吸放松训练等，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了睡眠质量。2.全程化营养指导：根据患者病情变化，制定了阶段性的饮食计划，从流质饮食逐渐过渡到软食，密切监测营养状况，确保患者营养摄入充足，促进了溃疡愈合。3.系统化健康宣教：采用多种宣教方式，分阶段对患者进行健康宣教，从疾病知识、服药指导到饮食注意事项、预防复发措施等，确保患者及家属全面掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力和服药依从性。（三）护理过程中存在的问题1.健康教育深度不足：在护理过程中，虽然对患者进行了健康宣教，但对患者的个体差异考虑不够，如患者从事建筑工程管理工作，工作压力大，对如何在工作中调整心态、减轻精神压力的指导不够具体，导致患者在出院前对预防复发的措施了解仍不够全面。2.夜间护理细节有待优化：虽然夜间加强了巡视，但在患者疼痛发作时，未能及时记录疼痛发作的具体时间、诱因、缓解方式等细节，不利于对疼痛规律的总结和护理措施的进一步优化。3.心理护理的针对性有待加强：在心理护理过程中，主要采用倾听和安慰的方式，缺乏对患者焦虑情绪的具体评估和个性化的心理干预措施，如认知行为疗法等，心理护理效果有待进一步提高。（四）改进措施1.深化健康教育内容：在今后的护理工作中，应根据患者的职业、生活习惯等个体差异，制定更加个性化的健康宣教方案。对于工作压力大的患者，重点指导其如何在工作中合理安排时间、调整心态、减轻精神压力，如指导患者学习时间管理技巧、进行冥想训练等，提高患者的应对能力，预防疾病复发。2.优化夜间护理记