食管贲门失弛缓症的护理个案

食管贲门失弛缓症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，农民，因“进行性吞咽困难5年，加重伴反流、胸痛1个月”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件一般。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现吞咽困难，初始仅进食固体食物时明显，需饮水辅助咽下，无恶心、呕吐、反流等不适，未予重视。近2年来吞咽困难逐渐加重，进食半流质食物也需缓慢咽下，偶有餐后胸骨后胀闷感。1个月前上述症状明显加重，进食流质食物亦感梗阻，伴餐后反流，反流物为未消化食物及黏液，无酸臭味，夜间平卧时反流明显，偶有呛咳。同时出现胸骨后隐痛，呈持续性，无放射痛，与进食及体位变化相关，进食后加重，休息后稍缓解。患者自觉体重较前1个月下降约5kg，精神状态差，食欲减退，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“食管贲门失弛缓症？”收入消化内科。（三）既往史与个人史既往无特殊疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。无长期服药史，无吸烟、饮酒史。月经规律，末次月经2025年2月25日，经期3-4天，周期28-30天。（四）身体评估入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：食管听诊未闻及异常杂音，上腹部轻压痛，无反跳痛。（五）辅助检查1.胃镜检查（2025年3月8日，门诊）：食管管腔扩张，直径约4-，食管黏膜充血、水肿，可见较多潴留液，贲门部狭窄，镜身通过困难，给予轻柔扩张后通过，胃黏膜光滑，十二指肠球部及降部未见异常。诊断提示：食管贲门失弛缓症。2.食管测压（2025年3月9日，门诊）：食管下括约肌（LES）静息压35mmHg（正常参考值10-30mmHg），LES松弛率30%（正常参考值＞75%），食管体部蠕动波消失，代之以同步收缩波，振幅＜30mmHg。符合食管贲门失弛缓症Ⅰ型（经典型）表现。3.食管钡餐造影（2025年3月10日，入院后）：食管中下段明显扩张，呈“鸟嘴样”改变，贲门部狭窄，钡剂通过缓慢，胃泡小。食管扩张程度分级为Ⅱ级（食管直径3-5-）。4.血常规（2025年3月10日，入院后）：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L35%，Hb115g/L（正常参考值120-150g/L），PLT230×10⁹/L。5.血生化检查（2025年3月10日，入院后）：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L（正常参考值40-55g/L），球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，电解质K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L。6.胸部CT（2025年3月10日，入院后）：食管中下段扩张，腔内可见液平，双肺未见明显异常，纵隔淋巴结无肿大，心脏大小形态正常。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在进行性吞咽困难，目前进食流质食物仍感梗阻，伴反流、胸痛，夜间反流明显，有呛咳风险。Hb及白蛋白略低于正常，提示轻度营养失调。睡眠质量差，因夜间反流频繁易醒。2.心理状态评估：患者因吞咽困难症状加重，体重下降，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分（轻度焦虑）。对疾病相关知识了解甚少，存在知识缺乏。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，家属对其病情重视，愿意积极配合治疗护理，但经济条件一般，对治疗费用存在一定担忧。患者为农民，文化程度初中，获取疾病知识的渠道有限。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.吞咽困难：与食管贲门部平滑肌松弛障碍，食管扩张导致食物通过受阻有关。2.有反流误吸的风险：与食管潴留物反流、夜间平卧体位有关。3.营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难导致进食减少、营养摄入不足有关。4.慢性疼痛：与食管扩张、平滑肌痉挛有关。5.焦虑：与疾病症状加重、担心预后及治疗效果有关。6.知识缺乏：缺乏食管贲门失弛缓症的疾病知识、治疗方法及饮食、生活护理知识。7.睡眠形态紊乱：与夜间反流、胸痛有关。（二）护理目标1.患者吞咽困难症状得到缓解，能够顺利进食流质或半流质食物，进食过程无梗阻感。2.患者住院期间无反流误吸发生，呛咳症状消失。3.患者营养状况得到改善，Hb升至120g/L以上，白蛋白升至40g/L以上，体重稳定或略有增加。4.患者胸痛症状减轻或消失，疼痛评分（NRS）降至3分以下。5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗护理。6.患者及家属掌握食管贲门失弛缓症的疾病知识、治疗方法及饮食、生活护理要点。7.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，无夜间反流惊醒。（三）护理措施计划1.吞咽困难护理：评估患者吞咽能力，根据评估结果制定个性化饮食方案；指导患者正确进食姿势及进食方法；观察进食过程中的反应，及时调整饮食种类。2.反流误吸预防：指导患者采取正确体位，避免餐后平卧；睡前2-3小时禁食禁水；必要时遵医嘱使用促胃肠动力药；密切观察患者有无呛咳、呼吸困难等反流误吸征象。3.营养支持护理：根据患者营养状况制定营养计划，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测血常规、血生化指标，评估营养改善情况。4.疼痛护理：评估疼痛程度、性质、持续时间；指导患者采取放松技巧缓解疼痛；遵医嘱给予解痉止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉；向患者讲解疾病相关知识及治疗成功案例，增强患者信心；鼓励家属给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。6.健康指导：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教；内容包括疾病病因、临床表现、治疗方法、饮食禁忌、生活习惯调整等；定期进行知识问答，评估掌握情况。7.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境；指导患者睡前采取抬高床头15-30°的体位；遵医嘱使用抑酸药或促胃肠动力药改善夜间反流；观察患者睡眠情况，记录睡眠时间及质量。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）1.病情观察与评估：入院后立即给予心电监护，监测生命体征，每4小时测量一次并记录。密切观察患者吞咽困难、反流、胸痛情况，使用NRS评分法每日评估疼痛程度，入院时疼痛评分为5分。观察患者进食流质食物时的反应，发现患者进食约100ml米汤后即出现明显梗阻感，需饮水辅助咽下，无呛咳。夜间患者平卧时反流明显，每晚发生2-3次，导致睡眠中断，每晚睡眠时间约4小时。2.饮食护理干预：根据患者吞咽能力评估结果（可进食流质食物，但存在梗阻），给予高热量、高蛋白的流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆、藕粉等，避免过冷、过热及刺激性食物。指导患者进食时采取坐位或半坐位，小口慢咽，每口食物量约5-10ml，进食后保持坐位30-60分钟。每日分5-6餐，每餐量约150-200ml，总热量约1500kcal。同时遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500ml，分2次鼻饲（因患者自主进食量不足），鼻饲时抬高床头30°，速度控制在50ml/h，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止堵管。3.反流误吸预防干预：指导患者餐后避免平卧，可适当散步；睡前2-3小时禁食禁水，睡前协助患者抬高床头15-30°；遵医嘱给予莫沙必利片5mg，每日3次，餐前30分钟口服，促进胃肠蠕动，减少反流。密切观察患者有无呛咳、呼吸困难、发绀等反流误吸症状，入院初期未发生反流误吸。4.疼痛护理干预：向患者讲解胸痛与疾病的关系，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解疼痛。当患者疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，3月10日患者疼痛评分5分，给予山莨菪碱后30分钟疼痛评分降至2分。3月11日起患者胸痛症状减轻，未再使用止痛药物，疼痛评分维持在2-3分。5.心理护理干预：主动与患者沟通，了解其焦虑原因，向患者详细讲解食管贲门失弛缓症的疾病知识、治疗方法（如球囊扩张术、肉毒素注射等）及预后，展示治疗成功的案例图片及视频。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。3月12日再次评估患者焦虑情绪，SAS评分为48分，焦虑症状明显缓解。（二）住院中期护理（3月13日-3月18日）1.治疗配合护理：患者于3月14日行食管贲门球囊扩张术，术前做好术前准备，包括禁食禁水8小时、完善相关检查（凝血功能、心电图等）、向患者及家属讲解手术过程、目的及注意事项，签署手术同意书。术前30分钟遵医嘱给予地西泮10mg肌内注射镇静，山莨菪碱10mg肌内注射解痉。术后返回病房，密切观察患者生命体征，每30分钟测量一次，持续2小时，生命体征平稳后改为每4小时测量一次。观察患者有无胸痛、呕血、黑便等并发症，术后患者出现轻微胸痛，疼痛评分3分，给予对症处理后缓解。术后禁食禁水24小时，给予静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2g），维持水电解质平衡。24小时后开始进食流质食物，无不适逐渐过渡到半流质食物。2.饮食护理调整：术后24小时（3月15日）患者开始进食流质食物，如米汤、稀藕粉，进食后无梗阻感及反流。3月16日过渡到半流质食物，如粥、烂面条、蛋羹等，指导患者少量多餐，每餐量约200-250ml，每日5餐，总热量约1800kcal。肠内营养制剂逐渐减量，3月17日停止鼻饲，患者可自主进食半流质食物，进食过程顺利。3.病情观察与并发症预防：术后密切观察患者食管出血情况，监测大便潜血试验，3月15日、3月16日大便潜血试验均为阴性。观察患者吞咽困难改善情况，术后患者吞咽困难明显缓解，进食半流质食物无梗阻感。反流症状也有所减轻，夜间反流每晚约1次，睡眠质量改善，每晚睡眠时间约6小时。4.健康指导深化：向患者及家属详细讲解球囊扩张术后的注意事项，包括饮食过渡方法、避免剧烈运动、保持情绪稳定等。指导患者识别并发症的早期征象，如出现剧烈胸痛、呕血、黑便等应及时告知医护人员。同时讲解疾病的预防复发知识，如避免进食过快、过冷、过热食物，避免暴饮暴食，保持规律作息等。（三）住院后期护理（3月19日-3月24日）1.营养状况评估与护理：3月20日复查血常规及血生化，Hb122g/L，白蛋白41g/L，营养状况较入院时明显改善。患者体重增至53.5kg，BMI20.9kg/m²。饮食仍以半流质食物为主，可进食软饭、肉末、蔬菜泥等，进食量逐渐增加，每餐约250-300ml，每日4-5餐，总热量约2000kcal。指导患者合理搭配饮食，保证蛋白质、维生素及矿物质的摄入。2.症状巩固与观察：患者吞咽困难症状基本消失，进食半流质及软食无梗阻感。反流症状基本缓解，夜间反流未再发生，睡眠质量良好，每晚睡眠时间约7-8小时。胸痛症状完全消失，疼痛评分维持在0分。3.心理状态与社会支持评估：患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分为40分，对疾病预后充满信心。家属对患者的护理知识掌握良好，能够协助患者进行饮食管理及生活护理。患者表示出院后会严格遵守饮食及生活习惯要求，定期复查。4.出院前准备与指导：出院前为患者制定详细的出院指导计划，包括：①饮食指导：继续进食软食1-2周，逐渐过渡到普通饮食，避免辛辣、刺激性、过冷、过热食物，避免进食过快、过饱，少食多餐，每餐七八分饱；②生活指导：规律作息，避免熬夜，适当进行轻度运动（如散步），避免剧烈运动及重体力劳动，保持情绪稳定，避免精神紧张；③用药指导：遵医嘱继续服用莫沙必利片5mg，每日3次，餐前30分钟口服，服用1个月后停药；④复查指导：出院后1个月、3个月、6个月复查胃镜或食管钡餐造影，如出现吞咽困难加重、反流、胸痛等症状应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化饮食护理方案：根据患者吞咽能力的动态变化及时调整饮食种类及量，从入院初期的流质饮食联合肠内营养，到术后逐渐过渡到半流质、软食，保证了患者营养摄入的同时，避免了因饮食不当导致的并发症。例如，在患者术后24小时开始进食流质食物时，严格控制进食量及速度，观察患者反应，为饮食过渡奠定了良好基础。2.多维度心理干预：针对患者的焦虑情绪，不仅通过疾病知识宣教增强患者信心，还鼓励家属参与心理支持，形成了护患、家属共同参与的心理干预模式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了治疗依从性。如在患者入院初期SAS评分55分的情况下，通过多次沟通、案例讲解及家属鼓励，使患者焦虑情绪明显缓解，为手术及术后恢复创造了良好的心理条件。3.并发症的精细化预防：在球囊扩张术前后，通过密切观察生命体征、症状变化，做好术前准备及术后护理，有效预防了出血、穿孔、反流误吸等并发症的发生。例如，术后每30分钟监测生命体征，观察有无胸痛、呕血等症状，及时发现并处理轻微胸痛，确保了患者手术安全。（二）护理不足1.对患者远期饮食管理指导不够深入：虽然在出院指导中给予了饮食指导，但对于患者出院后如何长期保持合理饮食、如何应对特殊情况（如节日聚餐、外出就餐）等方面的指导不够详细，可能导致患者出院后因饮食不当引起疾病复发。2.延续性护理措施不到位：患者出院后缺乏有效的延续性护理跟进，如未建立出院后随访当案，无法及时了解患者出院后的病情变化、饮食及生活习惯执行情况，不能给予及时的指导