适应障碍情绪支持的护理个案

适应障碍情绪支持的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，汉族，大专学历，原某中学语文教师，于2025年3月15日因“情绪低落、焦虑伴睡眠障碍1月余”由家属陪同就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无精神疾病家族史。患者于2025年2月因丈夫工作调动，从生活20余年的老家搬迁至本市，辞去原教师工作后尚未重新就业，子女在外地读大学，日常独居时间较多。（二）主诉与现病史患者主诉“近1个多月来总是开心不起来，担心这担心那，晚上睡不着觉，感觉日子过不下去”。现病史：患者2025年2月随丈夫搬迁至新城市后，因不熟悉周边环境，辞去原有稳定教师工作后内心失落，逐渐出现情绪低落，对以往喜爱的阅读、养花等爱好失去兴趣，常独自坐在家中发呆，不愿外出与人交流。近3周来焦虑症状明显加重，频繁担心丈夫工作不稳定、自己找不到合适工作，有时出现心慌、胸闷，夜间入睡困难，入睡需2-3小时，睡眠浅，易醒，每晚睡眠时间仅3-4小时，晨起感头晕、乏力。食欲较前下降约1/3，体重近1个月减轻3kg。近1周出现自责情绪，认为自己“拖累家人”，偶尔有“活着没意思”的想法，但无具体自杀计划或行为。家属察觉患者情绪异常明显，遂陪同就诊。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性躯体疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：系独生子女，生长发育正常，大专毕业后从事中学语文教学工作20年，工作能力强，人际关系良好。性格偏内向，做事追求完美，对环境变化的适应能力较弱。婚姻状况：已婚，配偶身体健康，夫妻关系和睦，育有一子，22岁，在外地上大学。家族史：否认父母、祖父母等直系亲属有精神疾病史或遗传病史。（四）精神状态检查1.一般表现：意识清晰，定向力完整，衣着整洁，举止得体，由家属陪同入室，步态平稳。接触被动，回答问题时语速稍慢，声音低沉，眼神交流较少。2.感知觉：未查及幻觉、错觉及感知综合障碍。3.思维：思维联想速度减慢，思维内容以负面认知为主，如“我什么都做不好”“新地方肯定找不到好工作”。未查及妄想，逻辑思维连贯。4.情感：情感低落，面带愁容，情绪不稳定，谈及对未来的担忧时易流泪。焦虑情绪明显，坐立不安，双手有轻微震颤。情感反应与内心体验协调一致。5.意志行为：意志活动减退，对日常生活事务缺乏主动性，如不愿做家务、不愿外出购物。无冲动、攻击行为，无自杀行为，但有消极想法。6.自知力：自知力完整，承认自己情绪存在问题，主动要求治疗和护理。（五）辅助检查1.心理测评：采用90项症状清单（SCL-90）、抑郁自评x（SDS）、焦虑自评x（SAS）进行测评。结果显示：SCL-90总分168分，阳性项目数42项，其中抑郁因子分2.8分，焦虑因子分2.7分，人际关系敏感因子分2.5分；SDS标准分65分，提示中度抑郁；SAS标准分62分，提示中度焦虑。2.躯体检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，胆固醇4.5mmol/L，肾功能指标（尿素氮、肌酐）正常。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L，均在正常参考值范围内，排除甲状腺功能异常所致情绪问题。4.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。头颅CT未见明显器质性病变。（六）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据国际疾病分类第11版（ICD-11），结合患者病史、精神状态检查及辅助检查结果，诊断为“适应障碍伴混合性焦虑和抑郁情绪”（代码：6B43.2）。诊断依据：①存在明显的生活事件（环境搬迁、职业变动）作为诱因，症状出现于诱因发生后1个月内；②临床表现以情绪低落、焦虑为主，伴随睡眠障碍、食欲下降、意志活动减退等症状；③症状持续时间1个多月，未超过6个月；④社会功能受到一定影响（如无法正常寻找工作、社交回避）；⑤排除躯体疾病、其他精神疾病（如抑郁症、焦虑症）所致的类似症状。2.鉴别诊断：①抑郁症：抑郁症患者抑郁症状更严重，持续时间更长（超过2周），常伴有自责自罪、思维迟缓、自杀观念强烈等，且无明显生活事件诱因，本例患者症状与生活事件密切相关，持续时间较短，故排除。②广泛性焦虑障碍：广泛性焦虑障碍患者焦虑症状无明确对象和固定内容，持续时间超过6个月，本例患者焦虑与环境变化、职业问题相关，持续时间1个月余，故排除。③躯体疾病所致精神障碍：本例患者躯体检查、实验室检查及影像学检查均无异常，排除甲状腺功能异常、心肺疾病等躯体疾病引起的情绪问题。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.情绪紊乱：与生活环境变化、职业角色丧失导致的心理应激有关，表现为情绪低落、焦虑、自责。2.睡眠形态紊乱：与焦虑情绪、心理压力大有关，表现为入睡困难、睡眠浅、易醒、睡眠时间不足。3.营养失调：低于机体需要量，与情绪低落导致食欲下降有关，表现为体重减轻、食欲减退。4.社交孤立：与焦虑情绪、不愿与人交流有关，表现为回避社交活动、独处时间增加。5.有自伤的风险：与抑郁情绪、消极想法有关，表现为偶尔出现“活着没意思”的想法。（二）护理目标1.短期目标（1-2周）：①患者能主动诉说情绪感受，焦虑、抑郁情绪有所缓解，SDS、SAS评分较入院时降低10-15分；②睡眠质量改善，入睡时间缩短至1小时内，每晚睡眠时间达到5-6小时；③食欲有所恢复，每日进食量较前增加1/4，体重不再下降；④能与护士、家属进行简单的沟通交流，减少独处时间；⑤无自伤行为，消极想法减少。2.中期目标（3-4周）：①患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，SDS评分降至53分以下（轻度抑郁），SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；②睡眠形态恢复正常，入睡时间≤30分钟，每晚睡眠时间6-7小时，睡眠质量良好；③食欲恢复正常，体重稳定在53-54kg；④能主动参与科室组织的小组社交活动，如工娱治疗、情绪分享会等，与他人交流频率增加；⑤能识别并应对消极想法，自伤风险降至最低。3.长期目标（1-2个月）：①患者情绪稳定，能积极面对生活中的变化，SCL-90各因子分恢复至正常范围；②睡眠、饮食、社交等生活功能完全恢复；③掌握有效的情绪调节方法和应对压力的技巧，能独立处理生活中遇到的困难；④顺利适应新的生活环境，重新规划职业发展，社会功能良好。（三）护理原则1.个体化原则：根据患者的性格特点、文化背景、生活经历及病情严重程度，制定个性化的护理方案。2.支持性原则：给予患者情感支持和心理安慰，建立良好的护患关系，增强患者的治疗信心。3.综合性原则：结合心理护理、行为干预、生活护理等多种护理措施，全面改善患者的身心状态。4.安全性原则：密切观察患者的情绪变化和自伤风险，确保患者的人身安全。5.协同性原则：与医生、家属、社会工作者等密切配合，形成护理合力，提高护理效果。三、护理过程与干预措施（一）建立良好护患关系，提供情感支持护患关系是护理干预的基础。患者入院后，责任护士主动与患者进行沟通交流，每天安排30-40分钟的单独沟通时间。沟通时采用倾听、共情、鼓励等技巧，耐心倾听患者的诉说，如患者谈及“来到新地方后，感觉自己像个陌生人，以前在学校都是被学生围着，现在连说话的人都没有”，护士回应“我能理解你现在的感受，从熟悉的环境到陌生的地方，确实会感到孤独和失落，这是很正常的情绪反应”。通过共情让患者感受到被理解和接纳，逐渐打开心扉。同时，护士向患者介绍病房环境、规章制度及治疗护理计划，减少患者的陌生感和不安感。在沟通中，护士始终保持温和的态度、亲切的语言，避免使用命令式或评判式的话语，让患者感受到尊重和关心。经过1周的沟通，患者能主动向护士诉说自己的情绪变化和内心想法，对护士的信任度明显提高。（二）情绪干预护理1.认知行为干预：针对患者的负面认知，护士采用认知行为疗法中的合理情绪疗法，帮助患者识别和纠正错误的认知观念。每周开展2次认知行为干预sessions，每次45分钟。首先，引导患者列出自己的负面想法，如“我肯定找不到好工作”“我什么都做不好”；然后，与患者一起分析这些想法的不合理性，如“你以前是一名优秀的教师，有丰富的教学经验，这是你的优势，不能因为暂时没找到工作就否定自己的能力”；最后，帮助患者建立合理的认知，如“找工作需要一个过程，我可以先从兼职或实习做起，逐步适应新的职业环境”。通过认知重构，患者的负面认知逐渐减少，对自己和未来的看法变得更加积极。2.放松训练：为缓解患者的焦虑情绪，护士教患者进行渐进式肌肉放松训练和深呼吸放松训练。每天指导患者练习2次，每次20分钟。渐进式肌肉放松训练时，护士引导患者从脚部开始，依次紧张和放松身体各部位的肌肉，让患者感受肌肉紧张和放松的差异；深呼吸放松训练时，指导患者采用“腹式呼吸法”，用鼻子缓慢吸气，使腹部膨胀，然后用嘴巴缓慢呼气，重复多次。患者刚开始练习时容易紧张，护士耐心指导，逐步纠正其呼吸方法。经过10天的练习，患者能独立完成放松训练，焦虑情绪明显缓解，心慌、胸闷等躯体症状减少。3.情绪宣泄引导：为让患者释放内心的不良情绪，护士为患者提供情绪宣泄的渠道。设立“情绪宣泄角”，摆放沙袋、宣泄人偶等道具，鼓励患者在情绪激动时通过击打沙袋、向人偶诉说等方式宣泄情绪。同时，鼓励患者写情绪日记，记录每天的情绪变化和引发情绪的事件，护士每天查看情绪日记，并给予针对性的反馈和指导。患者通过情绪宣泄，内心的压抑感逐渐减轻，情绪状态更加稳定。（三）睡眠改善护理1.睡眠卫生指导：护士向患者讲解睡眠卫生知识，帮助患者建立良好的睡眠习惯。指导患者每天固定作息时间，早上7点准时起床，晚上10点半准备入睡，即使周末也不打乱作息；睡前避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，避免吸烟；睡前1小时避免使用手机、电脑等电子产品，可进行阅读、听轻音乐等放松活动；保持卧室安静、舒适、光线柔和，温度控制在22-24℃。2.睡眠环境调整：根据患者的喜好，调整病房的睡眠环境。患者喜欢安静，护士为其安排单人病房，避免其他患者的干扰；患者对光线敏感，为其提供遮光窗帘；患者觉得床垫过硬，协调后勤部门为其更换稍软的床垫。3.睡前放松干预：每晚睡前30分钟，护士到病房为患者进行睡前放松干预。帮助患者进行温水泡脚15分钟，促进血液循环；然后指导患者进行深呼吸放松训练，播放轻柔的古典音乐。患者入睡困难时，护士坐在床边陪伴，轻声安慰，直到患者入睡。经过2周的护理干预，患者的睡眠质量明显改善，入睡时间缩短至30分钟内，每晚睡眠时间达到6-7小时，晨起头晕、乏力的症状消失。（四）营养支持护理1.饮食评估与计划：护士对患者的饮食情况进行详细评估，了解患者的饮食习惯和口味偏好。患者喜欢清淡、易消化的食物，不喜欢油腻、辛辣的食物。根据患者的情况，与营养科医生共同制定个性化的饮食计划，保证患者每日摄入足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质。饮食计划中包括：早餐：小米粥、鸡蛋、全麦面包；午餐：清蒸鱼、炒时蔬、米饭；晚餐：蔬菜豆腐汤、鸡肉炒蘑菇、杂粮饭；加餐：水果（苹果、香蕉、橙子）、酸奶。2.饮食护理干预：护士每天督促患者按时进食，鼓励患者多吃富含营养的食物。患者食欲不佳时，护士采用少量多餐的方式，将每日三餐分为五餐，减轻患者的进食压力；为患者创造轻松愉快的进食环境，进食时播放舒缓的音乐，与患者聊一些轻松的话题，分散患者的注意力；家属探视时，鼓励家属带来患者喜欢的家乡菜，增加患者的食欲。同时，护士密切观察患者的进食量和体重变化，每周测量体重2次。经过3周的护理，患者的食欲恢复正常，每日进食量达到正常水平，体重增加至53.5kg。（五）社交功能恢复护理1.社交技能训练：针对患者社交孤立的问题，护士开展社交技能训练，每周2次，每次1小时。训练内容包括：沟通技巧（如倾听、表达、提问）、社交礼仪、情绪表达等。通过角色扮演的方式，让患者模拟不同的社交场景，如与陌生人打招呼、参加社交聚会等，护士对患者的表现进行点评和指导，帮助患者掌握社交技能。2.小组社交活动：组织患者参与科室的小组社交活动，如工娱治疗、情绪分享会、手工制作等。每周开展3次小组活动，每次1.5小时。在工娱治疗中，患者与其他患者一起进行绘画、书法、唱歌等活动；在情绪分享会上，患者分享自己的情绪体验和护理感受，互相支持和鼓励；在手工制作中，患者一起制作手工艺品，增强团队合作意识。刚开始患者不愿参与活动，护士耐心鼓励，陪同患者参加活动，并安排性格开朗的患者主动与她交流。经过2周的活动，患者能主动参与小组社交活动，与其他患者建立了良好的关系，社交回避行为明显减少。3.家庭支持与社交连接：鼓励家属多陪伴患者，带患者熟悉新的生活环境，如周边的公园、超市、社区活动中心等。指导家属多与患者沟通交流，了解患者的需求和感受，给予患者情感支持和鼓励。同时，帮助患者联系社区的志愿者组织和兴趣小组，如社区读书会、书法班等，让患者融入新的社区环境，扩大社交圈子。患者在家属的陪同下，逐渐熟悉了新环境，参加了社区的读书会，认识了志同道合的朋友，社交功能逐渐恢复。（六）自伤风险防范护理1.风险评估：护士每天对患者进行自伤风险评估，采用自伤风险评估x进行评分，密切观察患者的情绪变化、言行举止和消极想法。评估结果分为低、中、高三个等级，根据评估等级采取相应的防范措施。2.安全护理：保持病房环境安全，定期检查病房内的设施，清除尖锐物品、绳索等危险物品。患者活动范围控制在护士视线范围内，避免患者独处时间过长。夜班护士加强巡视，每30分钟巡视一次病房，观察患者的睡眠情况和情绪状态。3.心理干预：对于患者出现的消极想法，护士及时进行心理干预，引导患者正确看待生活中的困难，增强患者的生存意愿。向患者介绍生活中的美好事物，帮助患者寻找生活的乐趣和意义。同时，与家属签订安全责任书，告知家属患者的自伤风险，要求家属密切配合，加强对患者的监护。经过护理干预，患者的消极想法逐渐消失，自伤风险降至低等级。（七）药物护理（若有）本例患者病情较轻，医生暂未给予药物治疗，以心理护理和行为干预为主。若患者后续情绪症状加重，医生给予抗抑郁药物（如舍曲林）或抗焦虑药物（如劳拉西泮）治疗，护士需做好药物护理。严格按照医嘱给药，向患者讲解药物的作用、用法、用量及不良反应，如舍曲林可能引起恶心、腹泻、头晕等不良反应，告知患者不良反应是暂时的，避免患者因不良反应而自行停药。密切观察患者用药后的反应，记录患者的情绪变化和不良反应情况，及时向医生反馈。同时，指导患者按时服药，建立服药记录ka，确保患者服药依从性。四、护理反思与改进（一）护理效果评价经过4周的系统护理干预，患者的病情得到明显改善。具体评价如下：①情绪状态：患者情绪稳定，焦虑、抑郁情绪明显缓解，SDS标准分降至48分（正常范围），SAS标准分降至45分（正常范围），SCL-90总分120分，各因子分均恢复至正常范围。患者能积极乐观地面对生活中的变化，不再出现自责和消极想法。②睡眠质量：睡眠形态完全恢复正常，入睡时间≤30分钟，每晚睡眠时间7-8小时，睡眠质量良好，晨起精力充沛。③营养状况：食欲正常，每日进食量充足，体重稳定在54kg，达到患者理想体重。④社交功能：能主动参与社交活动，与他人沟通交流流畅，在社区读书会中x小组长，社交圈子不断扩大。⑤自伤风险：无自伤行为和消极想法，自伤风险评估为低等级。患者及家属对护理工作满意度为98%。（二）护理亮点1.个性化护理方案的制定：根据患者的性格特点、病情严重程度和生活需求，制定了个性化的护理方案，如针对患者内向的性格，采用温和的沟通方式；针对患者的睡眠问题，综合运用睡眠卫生指导、环境调整和睡前放松干预等多种措施，提高了护理的针对性和有效性。2.多维度情绪干预的应用：结合认知行为干预、放松训练和情绪宣泄引导等多种情绪干预方法，从认知、行为、情感等多个维度改善患者的情绪状态，不仅缓解了患者的表面症状，还帮助患者建立了积极的认知模式和情绪调节能力，为患者长期的情绪稳定奠定了基础。3.家庭与社区的协同护理：充分发挥家属和社区的作用，鼓励家属参与护理过程，帮助患者融入社区环境，扩大社交圈子，实现了医院护理向家庭护理和社区护理的延伸，提高了患者的社会适应能力。（三）护理不足与原因分析1.护理评估的深度有待加强：在护理过程中，虽然对患者的病情进行了全面评估，但对患者深层心理需求的挖掘不够深入。例如，患者对职业角色丧失的心理创伤未进行充分评估，导致在职业规划指导方面的护理措施不够具体。原因分析：护士对适应障碍患者的心理特点认识不够全面，缺乏对患者职业心理的评估经验。2.护理干预的创新性不足：护理干预措施主要采用传统的心理护理和行为干预方法，缺乏创新性的护理模式和技术。例如，未采用虚拟现实技术、正念疗法等新型护理干预方法，可能影响护理效果的进一步提高。