室间隔缺损介入术后的护理个案

室间隔缺损介入术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者张某，女，6岁，因“发现心脏杂音5年余，加重伴活动后气促1月”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg。生后40天常规体检时听诊发现心脏杂音，行心脏超声检查提示“室间隔缺损（膜周部）”，当时缺损直径约3mm，医生建议定期随访观察。平素患儿易患呼吸道感染，每年约3-4次，生长发育较同龄儿童稍迟缓，身高110-（低于同龄儿童平均水平2-），体重18kg（低于同龄儿童平均水平1kg）。近1月来，患儿在活动后出现气促、乏力症状，休息后可缓解，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性心脏病室间隔缺损”收入心内科。（二）病史采集1.主诉：发现心脏杂音5年余，加重伴活动后气促1月。2.现病史：患儿5年前体检发现心脏杂音，心脏超声示室间隔缺损（膜周部），直径3mm，定期随访。近1月来活动后气促、乏力，无发热、咳嗽、咳痰，无呼吸困难、发绀，无胸痛、晕厥。精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。3.既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。预防接种按国家计划进行。4.个人史：足月顺产，生长发育稍迟缓，适龄入学，学习成绩中等。5.家族史：父母均健康，无先天性心脏病家族史，无遗传病史。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高110-。2.一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育稍迟缓，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。4.颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，语颤减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。6.心脏专科检查：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1-，搏动范围约2-×2-。心前区可触及收缩期震颤。心率98次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期喷射样杂音，P2亢进。7.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。8.四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图（入院当天）：窦性心律，心率98次/分，电轴左偏（-15°），左心室高电压，ST-T段无异常改变。2.心脏超声（入院当天）：左心房内径28mm（正常参考值20-25mm），左心室内径45mm（正常参考值35-40mm），右心房内径22mm（正常参考值18-22mm），右心室内径25mm（正常参考值15-20mm），室间隔厚度8mm（正常参考值6-9mm），左心室后壁厚度7mm（正常参考值6-9mm）。膜周部室间隔缺损，缺损直径约6mm，缺损处可见左向右分流信号，分流速度4.2m/s，跨隔压差70mmHg。左心室射血分数（EF）65%（正常参考值50%-70%），短轴缩短率（FS）35%（正常参考值25%-45%）。3.胸部X线片（入院当天）：双肺纹理稍增粗、紊乱，肺门影稍浓，心影增大，心胸比0.55（正常参考值＜0.5），呈“二尖瓣型”心。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。（五）手术相关情况患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于入院第3天在*局麻+静脉复合麻醉下行“经皮室间隔缺损封堵术”。术中穿刺右侧gu静脉及gu动脉，行左心室造影提示膜周部室间隔缺损直径约6mm，选择直径8mm的室间隔缺损封堵器（国产镍钛合金封堵器），经输送鞘管将封堵器送至缺损部位，释放封堵器后再次造影，显示封堵器位置良好，无残余分流，瓣膜功能正常。手术历时约60分钟，术中出血约5ml，未输血。术后患者安返心内科监护病房，带回gu动脉及gu静脉鞘管各一根，右侧腹gu沟区压迫止血，心电监护仪监测生命体征。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与左向右分流导致肺循环血量增加有关。2.心输出量减少与室间隔缺损导致心脏结构异常有关。3.有出血的风险与手术创伤、使用抗凝药物有关。4.疼痛与手术创伤、鞘管刺激有关。5.焦虑与患儿对陌生环境、手术的恐惧及家长对疾病预后的担忧有关。6.知识缺乏与患儿及家长对室间隔缺损介入术的相关知识、术后护理及康复知识了解不足有关。7.有感染的风险与手术创伤、侵入性操作有关。（二）护理目标1.患儿气体交换功能改善，呼吸平稳，无气促、发绀，血氧饱和度维持在95%以上。2.患儿心输出量维持在正常范围，生命体征稳定，无心力衰竭表现。3.患儿术后无明显出血倾向，穿刺部位无渗血、血肿。4.患儿疼痛得到缓解或控制，哭闹减少，能安静休息。5.患儿及家长焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。6.患儿及家长掌握室间隔缺损介入术的相关知识、术后护理及康复知识。7.患儿术后无感染发生，体温正常，血常规及炎症指标正常。（三）护理措施与评价标准1.气体交换受损的护理措施：（1）密切观察患儿呼吸频率、节律、深度及有无气促、发绀等症状，每30分钟监测一次血氧饱和度。（2）给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，根据血氧饱和度调整氧浓度。（3）保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，鼓励患儿有效咳嗽咳痰，必要时给予雾化吸入。（4）限制患儿活动量，术后24小时内卧床休息，避免剧烈哭闹。评价标准：患儿呼吸平稳，呼吸频率18-24次/分，血氧饱和度≥95%，无气促、发绀。2.心输出量减少的护理措施：（1）持续心电监护，密切监测心率、心律、血压、脉搏等生命体征，每15-30分钟记录一次。（2）观察患儿有无烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少等心力衰竭表现。（3）严格控制液体入量和输液速度，根据医嘱计算24小时液体入量，均匀输入，避免输液过快过多增加心脏负担。（4）遵医嘱使用强心、利尿药物，观察药物疗效及不良反应。评价标准：患儿生命体征稳定，心率80-100次/分，血压90-110/60-70mmHg，无心力衰竭表现，尿量正常（每小时1-2ml/kg）。3.有出血风险的护理措施：（1）密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，每15-30分钟检查一次，保持穿刺部位敷料清洁干燥。（2）妥善固定gu动脉、gu静脉鞘管，避免鞘管移位、脱出导致出血。（3）术后遵医嘱使用抗凝药物（如阿司匹林），观察患儿有无皮肤黏膜出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便等出血倾向。（4）监测凝血功能指标，如凝血酶原时间、INR等，根据结果调整抗凝药物剂量。（5）鞘管拔除后，压迫穿刺部位15-20分钟，力度以能触及足背动脉搏动为宜，然后用弹力绷带加压包扎，砂袋压迫6-8小时，嘱患儿术侧肢体伸直制动12小时，避免弯曲。评价标准：穿刺部位无渗血、血肿，患儿无明显出血倾向，凝血功能指标在正常范围。4.疼痛的护理措施：（1）评估患儿疼痛程度，采用FLACC疼痛评分法（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability），每2小时评估一次。（2）给予患儿舒适的体位，避免压迫穿刺部位。（3）分散患儿注意力，如讲故事、玩玩具、看动画片等。（4）若疼痛明显，遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬混悬液，并观察药物疗效及不良反应。评价标准：患儿疼痛评分≤3分，哭闹减少，能安静休息。5.焦虑的护理措施：（1）与患儿及家长建立良好的护患关系，主动与他们沟通交流，了解其焦虑的原因。（2）向患儿及家长介绍病房环境、医护人员、治疗方案及手术的安全性和有效性，减轻他们的陌生感和恐惧感。（3）鼓励家长陪伴患儿，给予患儿心理支持和安慰。（4）及时向家长反馈患儿的病情变化和治疗x，让他们了解患儿的恢复情况。评价标准：患儿及家长焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。6.知识缺乏的护理措施：（1）向患儿及家长讲解室间隔缺损的病因、临床表现、治疗方法及预后。（2）介绍室间隔缺损介入术的手术过程、优点、术后注意事项。（3）指导患儿及家长掌握术后护理要点，如穿刺部位护理、肢体活动、饮食、用药等。（4）发放健康宣教资料，如图文手册、视频等，便于患儿及家长随时查阅。评价标准：患儿及家长能复述室间隔缺损介入术的相关知识、术后护理及康复知识。7.有感染风险的护理措施：（1）保持病房环境清洁卫生，定时开窗通风，每日空气消毒2次，每次30分钟。（2）严格执行无菌操作，穿刺部位换药时遵守无菌原则。（3）观察患儿体温变化，每4小时测量一次体温，若体温超过38.5℃，及时通知医生处理。（4）遵医嘱使用抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应。（5）加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，增强患儿机体抵抗力。评价标准：患儿体温正常，血常规及炎症指标正常，无感染征象。三、护理过程与干预措施（一）术后即刻护理（术后0-2小时）患儿术后由手术室安返心内科监护病房，神志清楚，精神稍差，右侧腹gu沟区gu动脉、gu静脉鞘管各一根，均妥善固定，*局部压迫止血，无渗血。心电监护示窦性心律，心率105次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度96%。立即给予持续低流量吸氧（1L/min），建立静脉通路，遵医嘱给予生理盐水50ml/h静脉滴注。密切观察患儿呼吸情况，无气促、发绀，双肺呼吸音清。检查穿刺部位无渗血、血肿，足背动脉搏动良好。患儿哭闹明显，FLACC疼痛评分4分，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，30分钟后患儿疼痛缓解，哭闹停止，FLACC疼痛评分2分。向家长交代术后注意事项，告知家长保持患儿术侧肢体伸直，避免弯曲，防止鞘管移位。（二）术后2-6小时护理患儿生命体征平稳，心率95-100次/分，呼吸20-22次/分，血压90-95/60-65mmHg，血氧饱和度97%-98%。持续吸氧，呼吸平稳，无气促、发绀。穿刺部位无渗血、血肿，鞘管固定良好。患儿精神状态好转，已安静入睡。遵医嘱监测血常规、凝血功能，结果回报：白细胞计数7.2×10⁹/L，凝血酶原时间12.0秒，INR1.05，活化部分凝血活酶时间36秒，纤维蛋白原2.4g/L，均在正常范围。严格控制液体入量，根据医嘱调整输液速度为40ml/h。观察患儿尿量，术后2小时尿量约30ml，尿色清亮，提示肾功能正常。（三）术后6-12小时护理患儿生命体征稳定，心率85-90次/分，呼吸19-21次/分，血压95/65mmHg，血氧饱和度98%。停止吸氧后血氧饱和度仍维持在95%以上，说明气体交换功能良好。穿刺部位无渗血、血肿，足背动脉搏动正常。患儿已清醒，精神状态良好，能少量进食流质饮食（如米汤），无恶心、呕吐。遵医嘱拔除gu静脉鞘管，拔除后*局部压迫15分钟，弹力绷带加压包扎，砂袋压迫6小时。告知患儿及家长拔除鞘管后仍需保持术侧肢体伸直制动，避免活动。观察患儿有无出血倾向，皮肤黏膜无出血点、瘀斑，牙龈无出血。（四）术后12-24小时护理患儿生命体征平稳，心率80-85次/分，呼吸18-20次/分，血压95/65mmHg，血氧饱和度98%。gu动脉鞘管仍保留，穿刺部位无渗血、血肿。患儿术侧肢体伸直制动良好，无不适主诉。饮食已过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），进食量逐渐增加。遵医嘱给予阿司匹林50mg口服，每日一次，告知家长服药的目的是预防封堵器血栓形成，需按时按量服用，不可自行停药。观察患儿有无药物不良反应，如胃肠道不适等，患儿无明显不适。监测患儿心电图，无心律失常发生。（五）术后24-48小时护理患儿生命体征稳定，心率75-80次/分，呼吸18-20次/分，血压100/70mmHg，血氧饱和度98%。遵医嘱拔除gu动脉鞘管，拔除后*局部压迫20分钟，弹力绷带加压包扎，砂袋压迫8小时。拔除后密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，足背动脉搏动良好。患儿术侧肢体制动12小时后，可适当进行床上活动，如翻身、活动踝关节等，但避免剧烈活动。饮食已过渡到普通饮食，营养均衡，给予高热量、高蛋白、高维生素食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜等，促进伤口愈合和身体恢复。观察患儿有无感染征象，体温36.5-36.8℃，无发热，血常规检查白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例52%，均正常。患儿精神状态良好，能与家长互动玩耍，焦虑情绪明显减轻。（六）术后48小时至出院前护理患儿生命体征持续稳定，各项指标正常。穿刺部位敷料干燥，无渗血、血肿，已拆除弹力绷带，穿刺点愈合良好。患儿活动量逐渐增加，可在病房内缓慢行走，无气促、乏力等不适。遵医嘱复查心脏超声，结果显示：封堵器位置良好，无残余分流，左心房、左心室内径较术前缩小（左心房内径25mm，左心室内径40mm），心功能正常（EF68%，FS38%）。复查胸部X线片，心影较术前缩小，心胸比0.50，双肺纹理清晰。向患儿及家长进行出院前健康宣教，内容包括：（1）用药指导：继续服用阿司匹林50mg/d，共服用6个月，告知家长按时服药，定期复查凝血功能。（2）活动指导：术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、跳跃、攀爬等，可进行散步等轻度活动；1个月后可逐渐增加活动量，3个月后可恢复正常活动。（3）饮食指导：保持营养均衡，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘时用力过度增加心脏负担。（4）伤口护理：保持穿刺部位清洁干燥，避免抓挠，若出现红肿、疼痛、渗液等情况及时就医。（5）复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查心电图、心脏超声等，了解封堵器位置及心脏功能恢复情况。（6）应急处理：若患儿出现发热、胸痛、呼吸困难、晕厥等异常情况，立即就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术后病情观察细致到位，能够及时发现患儿的病情变化，如术后即刻患儿哭闹明显、疼痛评分较高，及时给予镇痛药物，缓解了患儿的疼痛。在鞘管拔除前后，密切观察穿刺部位有无渗血、血肿及足背动脉搏动情况，确保了穿刺部位的安全。2.疼痛管理规范有效，采用FLACC疼痛评分法对患儿疼痛程度进行量化评估，根据评估结果采取相应的镇痛措施，既保证了镇痛效果，又避免了过度用药。同时，通过分散患儿注意力等非药物镇痛方法，减轻了患儿对疼痛的感知。3.健康宣教个性化、多样化，针对患儿年龄小的特点，采用讲故事、玩玩具等方式与患儿沟通，提高了患儿的配合度；向家长发放图文手册、视频等健康宣教资料，并进行详细讲解，确保家长掌握术后护理及康复知识。4.多学科协作良好，与医生、麻醉师、营养师等密切配合，为患儿制定了全面的治疗和护理方案，促进了患儿的顺利康复。（二）护理不足1.对患儿术后心理护理的深度不够，虽然采取了一些缓解焦虑的措施，但未充分了解患儿的内心感受和恐惧点，心理干预的针对性有待加强。例如，患儿术后对鞘管的存在感到恐惧，未能及时采取更有效的心理疏导方法。2.术后康复指导的细节不够完善，虽然向家长讲解了术后活动、饮食等方面的注意事项，但对于具体的活动强度、饮食量等缺乏更详细的指导，导致部分家长在执行过程中存在