输血不良反应处理的护理个案

输血不良反应处理的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，因“反复黑便3天，头晕乏力1天”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg，体重62kg。患者既往有“慢性心力衰竭”病史5年，长期口服“呋塞米片20mgqd、螺内酯片20mgqd、地高辛片0.125mgqd”治疗；有“2型糖尿病”病史8年，皮下注射“门冬胰岛素30R早12U、晚10U”控制血糖，血糖控制尚可。否认输血史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日2-3次，每次量约100-150g，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。1天前开始出现头晕、乏力，活动后明显加重，伴心慌、气短，无晕厥。在家未予特殊处理，为求进一步诊治来我院，门诊查血常规示：红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，血细胞比容23.5%，血小板计数156×10⁹/L，白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%。门诊以“上消化道出血、失血性贫血”收入消化内科。（三）体格检查全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点。睑结膜苍白，巩膜无黄染。口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，4-5次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-10-15门诊）：红细胞计数2.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白75g/L（参考值130-175g/L），血细胞比容23.5%（参考值40%-50%），血小板计数156×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（参考值40%-75%），淋巴细胞百分比28%（参考值20%-50%）。2.生化检查（2025-10-15入院后）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白32g/L（参考值40-55g/L），球蛋白25g/L（参考值20-35g/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐88μmol/L（参考值57-97μmol/L），血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L）。3.凝血功能（2025-10-15入院后）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值1.1（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间16秒（参考值12-16秒）。4.粪便常规+潜血（2025-10-15入院后）：黑色软便，潜血试验（++++）。5.胃镜检查（2025-10-16）：十二指肠球部溃疡（A2期），表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，可见活动性出血点。（五）输血前评估患者因上消化道出血导致失血性贫血，血红蛋白75g/L，低于正常范围，且伴有头晕、乏力、心慌等贫血症状，活动耐力下降。根据临床输血技术规范，患者存在输血指征，需输注悬浮红细胞纠正贫血，改善组织缺氧。输血前完善血型鉴定：ABO血型为A型，Rh阳性。交叉配血试验阴性。输血前检查传染病标志物：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。向患者及家属充分告知输血的必要性、可能发生的不良反应及注意事项，患者及家属表示理解并签署输血知情同意书。（六）输血不良反应发生情况2025年10月16日10:00，遵医嘱为患者输注A型Rh阳性悬浮红细胞2U（由市中心血站提供，血型相合，交叉配血试验阴性，血液有效期至2025年10月20日）。输血前患者体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg。采用标准输血器，输血速度先慢后快，初始速度为1-2ml/min（约20-30滴/分），观察15分钟后患者无不适，将输血速度调整为3-4ml/min（约40-60滴/分）。10:45时，患者突然出现寒战，自述怕冷，随即体温开始升高，监测体温38.6℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压100/60mmHg。患者无皮疹、瘙痒，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻。立即停止输血，更换输血器，改为输注生理盐水维持静脉通路，并及时报告主管医生。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与输血引起的非溶血性发热反应有关。2.活动无耐力与失血性贫血、发热有关。3.焦虑与对输血不良反应的担忧、疾病本身的困扰有关。4.有体液不足的风险与上消化道出血、发热出汗有关。5.潜在并发症：急性心力衰竭加重、电解质紊乱。（二）护理目标1.近期目标（24小时内）：（1）患者体温降至38℃以下，寒战症状缓解。（2）患者生命体征平稳，脉搏维持在60-100次/分，呼吸18-24次/分，血压90-139/60-89mmHg。（3）患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。（4）患者体液平衡得到维持，尿量正常（≥30ml/h），皮肤弹性良好。2.远期目标（住院期间）：（1）患者贫血症状改善，血红蛋白升至90g/L以上，活动耐力提高。（2）上消化道出血停止，粪便潜血试验转阴。（3）无输血不良反应再次发生，无急性心力衰竭加重、电解质紊乱等并发症。（三）护理措施计划1.病情监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每15-30分钟测量一次并记录，直至生命体征平稳。观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色、有无皮疹、瘙痒等症状。监测尿量，记录24小时出入量。定期复查血常规、生化指标、凝血功能等，了解贫血纠正情况及有无电解质紊乱。2.对症护理：针对发热症状，给予物理降温，如温水擦浴、头部冷敷等；遵医嘱使用解热镇痛药，如复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。嘱患者多饮水，促进散热。保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。3.输血管理：停止输血后，及时将剩余血液、输血器、血袋标签等送至输血科进行检验，查明不良反应原因。待患者不良反应缓解，生命体征平稳后，若仍需输血，遵医嘱更换血液制品（如洗涤红细胞），并严格按照输血操作规程进行，输血速度宜慢，密切观察患者反应。4.基础护理：保持患者床单位整洁、干燥、舒适，协助患者更换汗湿的衣物，防止受凉。给予患者清淡、易消化、高蛋白、高维生素的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜等，保证营养摄入。根据患者病情，协助患者床上活动或床边活动，逐渐增加活动量，改善活动耐力。5.心理护理：主动与患者沟通交流，向患者解释输血不良反应的原因、处理措施及预后，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。6.并发症预防：密切观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难、下肢水肿等心力衰竭加重的表现，严格控制输液速度，避免输液过多过快。定期监测电解质水平，及时发现并纠正电解质紊乱。遵医嘱继续使用抑酸、止血药物，如奥美拉唑注射液40mg静脉滴注bid、生长抑素注射液3mg加入生理盐水500ml中持续静脉泵入，观察粪便颜色、性状及量，判断出血是否停止。三、护理过程与干预措施（一）输血不良反应发生时的紧急处理10:45发现患者出现寒战、体温升高后，立即停止输血，更换输血器为生理盐水静脉滴注，维持静脉通路通畅，速度调至40滴/分。同时报告主管医生，医生查看患者后，考虑为输血相关性非溶血性发热反应，医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射退热，盐酸异丙嗪注射液25mg肌内注射抗过敏、镇静。护士立即执行医嘱，为患者进行肌内注射。给予患者温水擦浴，擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富部位，每15分钟更换一次冷敷头部的毛巾。嘱患者多饮水，患者因头晕乏力，协助其少量多次饮水，每次约50-100ml。密切监测生命体征，10:55测量体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸21次/分，血压105/65mmHg；11:10测量体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压108/68mmHg；11:30测量体温37.3℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg，患者寒战症状缓解，自述感觉舒适一些。及时将剩余的150ml悬浮红细胞、输血器、血袋标签及患者的血标本送至输血科，要求进行血液制品复查、输血不良反应原因鉴定。输血科回报：血液制品外观正常，无溶血现象；交叉配血试验复查结果阴性；患者血清中未检出不规则抗体。结合临床症状，确诊为非溶血性发热反应。（二）后续护理干预1.病情监测：继续密切监测患者生命体征，每1小时测量一次，直至体温稳定在37.5℃以下，之后改为每4小时测量一次。16:00患者体温36.9℃，生命体征平稳。监测尿量，10:45-16:00患者尿量为450ml，平均尿量约80ml/h，尿液颜色清亮，提示体液平衡良好。复查血常规（2025-10-1614:00）：红细胞计数3.1×10¹²/L，血红蛋白82g/L，血细胞比容25.8%，较输血前有所上升。复查生化指标（2025-10-1614:00）：血糖6.5mmol/L，钾3.9mmol/L，钠136mmol/L，氯99mmol/L，电解质基本正常。2.输血调整：患者输血不良反应缓解后，仍存在中度贫血，主管医生决定于16:30为患者输注A型Rh阳性洗涤红细胞1U，以减少输血不良反应的发生风险。输血前再次核对患者信息及血液制品信息，确认无误后，采用新的输血器进行输血，初始速度为1ml/min（约20滴/分），密切观察患者反应。16:45患者无不适，将输血速度调整为2-3ml/min（约30-40滴/分）。18:00输血完毕，患者未出现寒战、发热、皮疹等不良反应，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压112/72mmHg。3.基础护理与营养支持：患者发热期间出汗较多，协助其更换干净的病号服和床单，保持床单位整洁干燥。给予患者清淡易消化的饮食，中午为患者准备了小米粥和鸡蛋羹，患者进食良好，进食量约200ml小米粥、1个鸡蛋羹。下午给予苹果泥50g，补充维生素。指导患者卧床休息，避免剧烈活动，根据患者体力情况，协助其在床上进行翻身、四肢活动，防止压疮和静脉血栓形成。4.心理护理：患者出现输血不良反应后，表现出明显的焦虑情绪，反复询问“是不是输血有问题，会不会有危险”。护士耐心向患者解释非溶血性发热反应是输血中较常见的不良反应，通常经过及时处理后预后良好，不会对身体造成严重危害。向患者介绍后续的输血方案（输注洗涤红细胞），说明洗涤红细胞的特点和安全性，减轻患者对再次输血的担忧。与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。经过沟通，患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗护理。5.出血观察与止血护理：遵医嘱继续使用奥美拉唑和生长抑素进行抑酸、止血治疗，严格按照医嘱控制药物输注速度，生长抑素泵速设定为2.1ml/h（相当于每小时泵入生长抑素12.5μg）。密切观察患者粪便颜色、性状及量，16日下午患者解黑色软便1次，量约50g，较入院时量明显减少。17日晨患者解黄色软便1次，量约100g，粪便潜血试验（+）。18日晨粪便潜血试验转阴，提示上消化道出血停止。6.并发症预防护理：患者有慢性心力衰竭病史，严格控制输液速度，所有液体输注速度均控制在40滴/分以内，每日液体入量控制在1500ml左右。密切观察患者有无胸闷、气促等症状，听诊双肺呼吸音，未闻及干湿性啰音。监测血糖，每日空腹及三餐后2小时测量血糖，血糖控制在5.8-8.2mmol/L之间，根据血糖结果调整胰岛素用量。（三）病情变化与护理调整2025年10月17日，患者体温维持在36.5-37.2℃之间，生命体征平稳。头晕、乏力症状较前明显改善，可自行在床上坐起，床边站立5-10分钟。复查血常规：红细胞计数3.5×10¹²/L，血红蛋白90g/L，血细胞比容28.5%，贫血症状得到有效改善。继续给予基础护理和营养支持，饮食逐渐过渡到软食，如软米饭、清蒸鱼等。10月18日，患者活动耐力进一步提高，可在病房内缓慢行走10-15分钟，无明显心慌、气短。粪便潜血试验转阴，停止生长抑素泵入，继续口服奥美拉唑肠溶胶囊20mgbid。遵医嘱减少胰岛素用量，门冬胰岛素30R调整为早10U、晚8U皮下注射，监测血糖波动在5.5-7.8mmol/L。10月20日，患者一般情况良好，无发热、头晕、乏力等不适，饮食、睡眠正常，二便正常。复查血常规：红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白98g/L，血细胞比容31%。生化指标基本正常。主管医生评估患者病情后，准予出院，出院时给予饮食、用药、活动等方面的健康指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点与成效1.输血不良反应识别及时、处理得当：在患者出现寒战、体温升高的早期，护士能够迅速识别输血不良反应，立即停止输血并更换输血器，及时报告医生，为后续的治疗争取了时间。严格按照输血不良反应处理流程进行操作，给予退热、抗过敏药物及物理降温等措施，患者症状在短时间内得到缓解，未出现病情加重。2.病情监测全面细致：在整个护理过程中，护士密切监测患者的生命体征、意识状态、尿量、粪便情况及实验室检查结果，及时掌握患者病情变化。特别是在输血前后及不良反应处理期间，加强生命体征监测频率，能够及时发现病情变化并采取相应措施，确保患者安全。3.心理护理到位：患者出现输血不良反应后产生焦虑情绪，护士能够及时给予心理疏导，向患者解释不良反应的原因、处理措施及预后，减轻患者的担忧。同时与家属沟通，共同给予患者情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。4.并发症预防有效：针对患者的基础疾病（慢性心力衰竭、2型糖尿病），护士严格控制输液速度和液体入量，密切观察心力衰竭加重的征象，定期监测血糖和电解质，及时调整治疗方案，患者在住院期间未发生急性心力衰竭加重、电解质紊乱等并发症。（二）护理不足与原因分析1.输血前健康宣教不够充分：在输血前，虽然向患者及家属告知了输血的必要性和可能的不良反应，但对于不良反应的具体表现和应对方法讲解不够详细，导致患者在出现寒战等症状时未能及时向护士报告，一定程度上延误了不良反应的早期识别。原因分析：护士对输血前健康宣教的重视程度不够，认为只要签署了知情同意书即可，忽略了患者及家属对不良反应知识的了解需求。2.对患者个体差异的评估不足：患者为老年患者，有慢性心力衰竭病史，虽然在输血时初始速度较慢，但在调整输血速度时（调整为3-4ml/min），未能充分考虑患者的心血管功能状况，可能增加了输血不良反应的发生风险。原因分析：护士在输血速度调整时，主要依据常规输血规范，对患者的基础疾病对输血的影响评估不够全面，缺乏个体化的输血方案制定。3.输血不良反应记录不够详细：在处理输血不良反应时，虽然及时记录了生命体征变化和处理措施，但对患者的主观感受、症状出现的具体时间节点及细节描述不够详细，不利于后续对输血不良反应的总结和分析。原因分析：护士在紧急处理时，注意力主要集中在抢救和治疗上，对护理记录的及时性