术后疼痛持续状态的护理个案

术后疼痛持续状态的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，58岁，因“腰椎管狭窄症伴腰椎不稳”于2025年8月15日在全麻下行“L4/5、L5/S1腰椎后路椎间融合术+椎弓根螺钉内固定术”，术后第10天因“切口愈合良好但腰背部及右下肢疼痛持续不缓解”转入疼痛科专科护理单_元。患者既往有高血压病史6年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦氨氯地平片1片qd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。（二）主诉与现病史患者主诉术后腰背部手术区域及右下肢放射性疼痛持续存在，活动后加重，休息后缓解不明显。现病史：患者入院前3个月无明显诱因出现腰背部疼痛，伴右下肢麻木、放射性疼痛，行走约50米后需休息，症状逐渐加重。于我院骨科就诊，腰椎MRI提示“L4/5、L5/S1椎间盘突出，相应节段椎管狭窄，腰椎不稳”，遂行上述手术治疗。术后当日予“帕瑞昔布钠40mgivq12h”镇痛，术后第2天改为“塞来昔布胶囊200mgpobid”联合“盐酸曲马多缓释片100mgpoq12h”。术后第3天患者主诉疼痛较前缓解，NRS评分由术后当日8分降至5分；但术后第5天起疼痛再次加重，NRS评分升至7分，右下肢放射性疼痛明显，夜间难以入睡，需多次追加“盐酸哌替啶注射液50mgim”缓解。术后第8天复查腰椎X线片提示“内固定位置良好，椎间融合器位置正常”；血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，C反应蛋白12mg/L；血沉18mm/h，均在正常范围内，排除切口感染及手术部位异常。为进一步优化镇痛方案及护理，转入疼痛科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，体重62kg，身高158-。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染，切口位于腰背部正中线，长约8-，切口愈合良好，无红肿、渗液，压痛（+），叩痛（±）。腰椎活动度受限：前屈10°，后伸5°，左右侧屈各5°。右下肢直腿抬高试验（+），抬高角度30°，加强试验（+）；右小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右足背伸肌力4级，跖屈肌力4级；左下肢感觉、运动正常。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.腰椎MRI（2025年8月10日，术前）：L4/5椎间盘向后突出约5mm，压迫硬膜囊及右侧神经根；L5/S1椎间盘向后突出约4mm，相应节段椎管矢状径约8mm，腰椎椎体边缘骨质增生，L4/5节段不稳。2.腰椎X线片（2025年8月23日，术后第8天）：L4、L5、S1椎体椎弓根螺钉内固定位置良好，无松动、断裂；L4/5、L5/S1椎间融合器位置居中，与椎体终板接触良好，椎间隙高度恢复正常。3.血常规（2025年8月23日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。4.炎症指标（2025年8月23日）：C反应蛋白12mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉18mm/h（正常参考值0-20mm/h）。5.肝肾功能、电解质（2025年8月23日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，均在正常范围内。（五）疼痛评估1.疼痛程度评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者静息状态下疼痛评分为6分，翻身、活动时疼痛评分为8分，夜间疼痛评分为7分。2.疼痛性质评估：腰背部为持续性胀痛，右下肢为放射性刺痛，疼痛发作无明显规律，活动、咳嗽、打喷嚏时疼痛加重。3.疼痛影响评估：疼痛导致患者睡眠障碍，每日睡眠时间约3-4小时，入睡困难，易醒；食欲下降，每日进食量较术前减少约1/3；情绪焦虑，自述“担心疼痛无法缓解，影响术后恢复”，焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑；日常生活能力受限，需家属协助完成翻身、坐起、行走等活动。（六）护理评估1.生理评估：患者疼痛持续存在，睡眠、食欲受影响，营养状况中等；腰椎活动度受限，右下肢感觉、运动功能轻度受损；生命体征平稳，无发热、感染征象；皮肤完整，无压疮风险。2.心理评估：患者因疼痛持续不缓解出现中度焦虑情绪，对治疗及护理的信心不足，存在担忧和恐惧心理。3.社会支持评估：家属陪伴密切，支持力度较强，但缺乏术后疼痛管理的相关知识，对患者的疼痛反应有时表现出焦虑和无助。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与手术创伤、神经根水肿、组织修复过程有关，表现为腰背部及右下肢疼痛，NRS评分6-8分。2.睡眠形态紊乱：与疼痛持续存在、焦虑情绪有关，表现为入睡困难、易醒，每日睡眠时间不足4小时。3.焦虑：与疼痛控制不佳、担心疾病预后有关，表现为情绪紧张、烦躁，SAS评分65分。4.躯体活动障碍：与疼痛、腰椎活动受限有关，表现为翻身、坐起、行走等活动需家属协助。5.知识缺乏：与患者及家属对术后疼痛持续状态的原因、镇痛方法及康复锻炼知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（转入后3天内）：（1）患者静息状态下疼痛NRS评分降至4分以下，活动时疼痛NRS评分降至6分以下，夜间疼痛得到有效控制，无需追加镇痛药物。（2）患者每日睡眠时间延长至6小时以上，入睡时间缩短至30分钟以内。（3）患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。（4）患者能在护士指导下自主完成翻身、坐起等简单活动。（5）患者及家属能说出术后疼痛持续的常见原因及2-3种非药物镇痛方法。2.长期目标（转入后7-10天内）：（1）患者静息状态下疼痛NRS评分维持在2分以下，活动时疼痛NRS评分维持在4分以下，疼痛对日常生活影响明显减小。（2）患者睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达7-8小时，睡眠质量良好。（3）患者焦虑情绪消失，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗及护理。（4）患者能自主完成行走、上下床等活动，腰椎活动度逐渐改善。（5）患者及家属能熟练掌握术后康复锻炼方法及疼痛自我管理技巧，出院后能持续进行康复训练。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预1.药物镇痛干预：（1）遵医嘱调整镇痛方案：转入当日，医生根据患者疼痛评估结果，将原镇痛方案调整为“芬太尼透皮贴剂4.2mg外用q72h（贴于左前胸壁无毛发处）+加巴喷丁胶囊0.3gpotid+塞来昔布胶囊200mgpobid”。护士严格按照医嘱执行给药，向患者及家属讲解药物的作用机制、用法、用量及可能的不良反应，如芬太尼透皮贴剂可能引起恶心、呕吐、头晕，加巴喷丁可能引起嗜睡、头晕等，告知患者出现不适及时告知护士。（2）疼痛动态评估：建立疼痛评估记录表，每2小时评估患者静息及活动时疼痛NRS评分，记录疼痛性质、部位及诱发因素。若患者NRS评分≥5分，及时报告医生，遵医嘱给予补救镇痛措施，如“盐酸布桂嗪注射液100mgim”。转入后第1天，患者静息疼痛NRS评分仍为6分，活动时8分，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mgim，30分钟后复查NRS评分降至5分（静息）、7分（活动）。第2天，患者静息疼痛NRS评分降至5分，活动时7分，未追加补救药物；第3天，静息疼痛NRS评分降至3分，活动时5分，达到短期疼痛控制目标。（3）药物不良反应观察：密切观察患者用药后反应，转入后第1天患者出现轻度头晕、嗜睡，告知患者卧床休息，避免突然坐起或站立，防止跌倒；第2天头晕、嗜睡症状减轻，未影响日常生活。无恶心、呕吐、便秘等不良反应发生。2.非药物镇痛干预：（1）物理治疗：①冷敷与热敷：术后72小时内给予腰背部手术区域冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻*局部组织水肿；72小时后改为热敷，使用红外线烤灯照射腰背部，温度38-40℃，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。②经皮神经电刺激（TENS）：遵医嘱给予右下肢TENS治疗，频率50Hz，强度以患者感觉舒适、能耐受为宜，每次30分钟，每日2次，通过刺激神经末梢阻断疼痛信号传导。（2）心理干预：①认知行为疗法：与患者进行一对一沟通，向其解释术后疼痛持续状态的原因，如手术创伤引起的炎症反应、神经根水肿、肌肉痉挛等，告知随着组织修复和水肿消退，疼痛会逐渐缓解，纠正患者“疼痛持续就是手术失败”的错误认知。②放松训练：指导患者进行深呼吸放松法，取舒适卧位，双手自然放于身体两侧，用鼻缓慢吸气3秒，使腹部隆起，再用口缓慢呼气5秒，重复10-15分钟，每日2次；同时配合渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每次训练20分钟，每日1次，缓解肌肉紧张，减轻疼痛感受。（3）体位护理：指导患者采取舒适卧位，仰卧时在膝下垫一软枕，使膝关节微屈，减轻腰椎前凸，缓解腰部肌肉紧张；侧卧时在两腿之间夹一软枕，保持脊柱生理曲度。协助患者每2小时翻身一次，翻身时采用“轴线翻身法”，避免腰部扭曲，翻身后按摩腰背部及受压部位肌肉，促进血液循环。（4）音乐疗法：根据患者喜好选择舒缓、轻柔的音乐，如古典音乐、轻音乐等，每日2次，每次30分钟，在患者疼痛时或睡前播放，转移患者注意力，减轻疼痛感知。（二）睡眠改善措施1.创造良好睡眠环境：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；调节病室温度至22-24℃，湿度50%-60%；为患者提供舒适的枕头、被褥，减少外界干扰。2.建立规律作息时间：指导患者每日固定时间上床睡觉和起床，即使夜间睡眠不佳，白天也尽量避免午睡或缩短午睡时间，帮助调整生物钟。3.睡前放松护理：睡前协助患者进行温水泡脚，水温38-40℃，每次15-20分钟；给予腰背部肌肉按摩，力度适中，每次10-15分钟；指导患者进行深呼吸放松训练或听舒缓音乐，促进睡眠。4.疼痛控制与药物辅助：确保患者睡前疼痛得到有效控制，若睡前NRS评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱调整镇痛药物剂量或给予镇静催眠药物，如“佐匹克隆片3.75mgpoqn”。转入后第1天，患者睡前疼痛NRS评分5分，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mgpo，患者于30分钟后入睡，睡眠时间达5小时；第2天睡前疼痛NRS评分4分，未给予镇静药物，患者入睡时间25分钟，睡眠时间达6小时；第3天起，患者睡前疼痛NRS评分维持在3分以下，无需镇静药物，每日睡眠时间达6-7小时，睡眠质量明显改善。（三）焦虑情绪干预1.心理支持与沟通：每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的主诉和感受，给予情感支持和鼓励，让患者感受到被理解和关心。向患者介绍成功康复的案例，增强其治疗信心。2.家属协同干预：与家属进行沟通，告知家属患者焦虑情绪的原因及对康复的影响，指导家属多给予患者安慰和鼓励，避免在患者面前表现出焦虑情绪。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助翻身、陪伴放松训练等，增强患者的安全感。3.焦虑情绪评估与干预：每日采用SASx对患者焦虑情绪进行评估，根据评估结果调整干预措施。转入后第1天SAS评分65分，第3天降至55分，第5天降至45分，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流病情和康复计划。（四）躯体活动与康复训练指导1.循序渐进的活动指导：根据患者疼痛控制情况，制定个性化的活动计划。转入后第1天，指导患者在护士协助下进行轴线翻身、床上坐起训练，每次坐起时间5-10分钟，每日2次；第2天，指导患者在床边站立，扶床沿行走，每次行走距离5-10米，每日2次；第3天，患者可自主坐起、站立，行走距离延长至15-20米，每日3次；第5天起，指导患者使用助行器行走，逐渐增加行走时间和距离，避免过度劳累。2.腰椎康复训练：在疼痛控制良好的前提下，指导患者进行腰椎康复训练。①腰背肌功能锻炼：术后第5天开始，指导患者进行“五点支撑法”训练，仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘、头部着地，将腰背部抬起，维持3-5秒后放下，每次10-15个，每日2次；术后第7天开始，增加“三点支撑法”训练，仰卧位，双腿屈膝，双足、头部着地，将腰背部抬起，维持3-5秒后放下，每次10个，每日2次。②直腿抬高训练：术后第3天开始，指导患者仰卧位，伸直膝关节，缓慢抬高下肢至30°-40°，维持3-5秒后放下，左右下肢交替进行，每次每侧10-15个，每日2次，防止神经根粘连。训练过程中密切观察患者疼痛反应，若出现疼痛加重，立即停止训练，调整训练强度和频率。3.日常生活指导：指导患者避免弯腰、久坐、久站，拾物时采用屈膝下蹲的方式，避免腰部用力；穿宽松、舒适的衣物和防滑鞋；避免剧烈运动和重体力劳动，逐渐恢复日常生活活动。（五）病情观察与并发症预防1.生命体征监测：每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录于体温单上，密切观察生命体征变化，及时发现异常情况。患者转入期间生命体征平稳，无发热、血压波动等情况。2.手术切口及下肢情况观察：每日观察手术切口愈合情况，检查切口有无红肿、渗液、压痛，定期更换切口敷料。密切观察双下肢感觉、运动功能及血液循环情况，检查足背动脉搏动、皮肤温度、颜色，防止出现下肢深静脉血栓、神经损伤等并发症。转入期间患者切口愈合良好，无感染征象，右下肢感觉、运动功能逐渐恢复，足背动脉搏动正常。3.药物不良反应观察：除观察镇痛药物不良反应外，密切观察患者服用加巴喷丁、塞来昔布等药物的反应，定期复查肝肾功能、电解质，确保用药安全。转入期间患者肝肾功能、电解质均在正常范围内，无药物不良反应发生。（六）健康指导1.疼痛管理知识指导：向患者及家属讲解术后疼痛持续状态的常见原因、疼痛评估方法、药物镇痛和非药物镇痛的方法及注意事项。发放疼痛管理手册，指导患者及家属记录疼痛日记，包括疼痛评分、疼痛性质、诱发因素及镇痛措施效果，便于医生调整治疗方案。2.康复训练指导：采用图文并茂的方式向患者及家属讲解腰椎康复训练的方法、动作要领、训练强度和频率，示范“五点支撑法”“三点支撑法”“直腿抬高训练”等动作，指导患者及家属正确掌握训练方法。告知患者康复训练应循序渐进，持之以恒，避免过度训练导致疼痛加重。3.出院后注意事项指导：指导患者出院后继续遵医嘱服用镇痛药物，不可自行停药或增减剂量；注意休息，避免劳累，保持良好的睡眠习惯；合理饮食，多进食富含蛋白质、维生素和膳食纤维的食物，保持大便通畅；定期复查，术后1个月、3个月、6个月到医院复查腰椎X线片或MRI，了解椎间融合情况；若出现疼痛加重、下肢麻木无力、大小便异常等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效患者转入疼痛科专科护理单_元10天后，各项护理目标均顺利实现。具体表现为：1.疼痛控制：患者静息状态下疼痛NRS评分降至2分，活动时疼痛NRS评分降至3分，夜间疼痛完全缓解，无需追加镇痛药物，芬太尼透皮贴剂按期更换，加巴喷丁、塞来昔布规律服用，无药物不良反应发生。2.睡眠改善：患者每日睡眠时间达7-8小时，入睡时间缩短至15-20分钟，睡眠质量良好，无入睡困难、易醒等情况。3.情绪状态：患者焦虑情绪完全消失，SAS评分降至40分，能积极主动配合治疗及护理，与护士、家属交流融洽，对康复充满信心。4.躯体活动：患者能自主完成翻身、坐起、上下床、行走等活动，行走距离可达50米以上，腰椎活动度明显改善：前屈20°，后伸10°，左右侧屈各10°。右下肢直腿抬高试验（±），抬高角度达60°，右小腿外侧及足背皮肤感觉基本恢复正常，右足背伸、跖屈肌力达5级。5.知识掌握：患者及家属能熟练说出术后疼痛持续的原因、疼痛评估方法及多种非药物镇痛措施，能正确演示腰椎康复训练动作，掌握出院后注意事项。（二）护理反思1.优点：（1）疼痛评估及时、准确：建立了完善的疼痛评估记录表，每2小时评估患者疼痛情况，能及时发现疼痛变化，为医生调整镇痛方案提供了可靠依据。（2）镇痛措施多元化：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，综合运用物理治疗、心理干预、体位护理等多种措施，有效控制了患者的疼痛。（3）护理计划个性化：根据患者的具体情况制定了个性化的护理计划和康复训练方案，护理措施针对性强，确保了护理目标的实现。（4）注重心理护理和健康指导：在护理过程中，不仅关注患者的生理疼痛，还重视患者的心理状态，通过心理干预缓解患者焦虑情绪；同时加强健康指导，提高患者及家属的自我管理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。2.不足：（1）疼痛评估的精细化程度有待提高：虽然每2小时评估疼痛评分，但对疼痛的性质、诱发因素的记录不够详细，未能充分分析疼痛变化的具体原因，可能影响镇痛方案的进一步优化。（2）非药物镇痛措施的多样性不足：在非药物镇痛方面，主要采用了物理治疗、心理干预和体位护理，对于中医护理技术如穴位按摩、艾灸等方法未进行尝试，可能错过了更有效的镇痛手段。