胎盘早剥子宫卒中的护理个案

胎盘早剥子宫卒中的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，32岁，因“停经36+5周，突发持续性下腹痛2小时，伴少量阴道流血”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者系初产妇，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日，孕期定期产检，孕24周糖耐量试验正常，孕30周B超提示胎盘位置后壁，GrⅠ级，无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等并发症。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者于入院前2小时无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，程度剧烈，难以忍受，伴少量暗红色阴道流血，无血块排出，无阴道流液。自觉胎动较前明显减少，遂由家属急送我院。急诊查胎心监护提示胎心基线100-110次/分，变异差，偶发晚期减速。急诊B超示：子宫增大，宫内单胎妊娠，胎头位于下方，双顶径9.0-，gu骨长7.2-，羊水最大深度3.5-，羊水x8.0-；胎盘位于后壁，胎盘实质内可见范围约8.0-×6.5-的不均质低回声区，边界欠清，胎盘后间隙可见液性暗区，范围约5.0-×3.0-，提示胎盘早剥（Ⅱ度可能性大）。急诊以“胎盘早剥、孕36+5周孕1产0头位待产、胎儿窘迫”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认输血史，预防接种史随当地进行。个人史无特殊，无烟酒嗜好，无接触有毒有害物质史。家族史无遗传病史及传染病史。（四）体格检查入院查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg。神志清楚，精神紧张，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，子宫张力高，宫底位于剑突下2横指，较孕周明显升高，胎心105次/分，不规则。外阴已婚未产式，阴道内可见少量暗红色血液，宫颈管未消，宫口未开，先露头，S-2。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N82.3%，Hb105g/L，PLT120×10⁹/L；凝血功能：PT13.5s（正常参考值11-14s），APTT35.2s（正常参考值25-35s），TT16.8s（正常参考值10-16s），FIB2.0g/L（正常参考值2-4g/L）；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，BUN4.5mmol/L，Cr75μmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻100mmol/L；血糖5.2mmol/L。2.影像学检查：急诊B超（2025年5月10日）：子宫增大，宫内单胎妊娠，胎头位于下方，双顶径9.0-，gu骨长7.2-，羊水最大深度3.5-，羊水x8.0-；胎盘位于后壁，胎盘实质内可见范围约8.0-×6.5-的不均质低回声区，边界欠清，胎盘后间隙可见液性暗区，范围约5.0-×3.0-，CDFI示低回声区内未见明显血流信号。提示胎盘早剥（Ⅱ度可能性大），胎儿存活。3.胎心监护（2025年5月10日14:00）：胎心基线100-110次/分，变异差，偶发晚期减速，NST评分4分（满分10分），提示胎儿窘迫。（六）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.胎盘早剥（Ⅱ度）；2.子宫卒中（待术中证实）；3.孕36+5周孕1产0头位待产；4.胎儿窘迫；5.失血性贫血（轻度）。患者目前病情危重，子宫张力高，胎心异常，存在胎儿窘迫，随时可能出现胎盘早剥加重、子宫卒中范围扩大、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾功能衰竭等严重并发症，需立即做好术前准备，行急诊剖宫产术终止妊娠。二、护理计划与目标（一）整体护理目标1.患者术前生命体征维持稳定，无严重并发症发生，顺利度过手术期。2.术后患者生命体征平稳，疼痛得到有效控制，切口愈合良好，无感染、出血等并发症。3.患者及家属掌握胎盘早剥子宫卒中的相关知识及术后康复注意事项，焦虑、恐惧情绪得到缓解。4.新生儿得到及时有效的抢救与护理，转归良好。（二）分系统护理目标与计划1.循环系统护理目标：维持患者有效循环血量，血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在60-100次/分，Hb维持在90g/L以上。计划：（1）立即建立两条静脉通路，选用18G留置针，一条用于快速补液、输血，另一条用于给药。（2）遵医嘱快速输注平衡盐溶液500-1000ml，补充血容量，监测中心静脉压（CVP），维持CVP在5-12-H₂O。（3）密切监测血常规、凝血功能变化，根据Hb及红细胞压积结果，遵医嘱输注红细胞悬液、血浆等，纠正贫血及凝血功能紊乱。（4）每15-30分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度一次，记录24小时出入量，观察尿量变化，维持尿量在30ml/h以上，评估肾功能。2.胎儿监护护理目标：密切监测胎儿宫内情况，为急诊手术争取时间，提高新生儿存活率。计划：（1）持续胎心监护，每5-10分钟观察胎心变化，记录胎心基线、变异及减速情况，及时向医生汇报胎心异常。（2）准备好新生儿抢救物品，如吸痰管、氧气管、复苏囊、喉镜、气管插管等，通知新生儿科医生到场参与新生儿抢救。（3）协助患者取左侧卧位，抬高臀部，减轻子宫对下腔静脉的压迫，改善胎盘血液循环。3.术前准备护理目标：在30分钟内完成各项术前准备，确保患者及时进入手术室。计划：（1）立即通知手术室及麻醉科，做好急诊剖宫产手术准备。（2）协助患者完善术前检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查等，备血800ml。（3）备皮（腹部及会阴部）、留置导尿管，告知患者术前注意事项，缓解患者紧张情绪。（4）遵医嘱术前用药，如静脉注射维生素K₁10mg，预防出血。（5）核对患者信息、手术名称、手术部位等，确保手术安全。4.术后护理目标：患者术后生命体征平稳，切口愈合良好，无并发症发生，身心状态逐渐恢复。计划：（1）术后返回病房，密切监测生命体征，每30分钟一次，平稳后改为每1-2小时一次。（2）观察切口敷料有无渗血、渗液，保持切口清洁干燥，遵医嘱更换敷料。（3）监测子宫收缩情况，每30分钟按摩子宫一次，观察阴道出血量、颜色及性质，记录恶露量、颜色、气味。（4）妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色及性质，准确记录。（5）遵医嘱给予抗生素预防感染，给予止痛药缓解疼痛，评估疼痛程度，及时调整用药剂量。（6）鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，预防血栓形成。（7）给予营养支持，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，促进身体康复。5.心理护理目标：患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，积极配合治疗与护理。计划：（1）主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，向其解释病情及治疗方案，告知手术的必要性及安全性，缓解其紧张情绪。（2）术后及时告知患者手术结果及新生儿情况，给予心理支持与安慰。（3）鼓励家属参与患者的护理过程，给予患者情感支持，增强患者战胜疾病的信心。三、护理过程与干预措施（一）入院紧急护理（2025年5月10日14:30-15:00）患者入院后，立即安置于抢救室，给予心电监护、吸氧（4L/min），监测生命体征：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO₂96%。立即建立两条静脉通路，均为18G留置针，一条位于右上肢贵要静脉，另一条位于左下肢大隐静脉。遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，同时抽取血标本送检血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖及传染病筛查，并备血800ml。持续胎心监护显示胎心基线100-110次/分，变异差，偶发晚期减速，立即协助患者取左侧卧位，抬高臀部，通知新生儿科医生到场。护士迅速为患者进行术前准备：备皮（腹部及会阴部）、留置导尿管，导出清亮尿液约200ml。向患者及家属简要说明病情及急诊手术的必要性，患者及家属表示理解并签署手术同意书。遵医嘱静脉注射维生素K₁10mg，核对患者信息无误后，于15:00由医护人员护送患者前往手术室。（二）术中护理配合（2025年5月10日15:00-16:30）患者进入手术室后，护士与手术医生、麻醉医生共同核对患者信息。协助患者取仰卧位，建立静脉通路，连接心电监护、血氧饱和度监测。麻醉方式为全身麻醉，麻醉成功后，常规消毒铺巾。手术开始后，密切观察患者生命体征变化，手术进行至15:30时，娩出一男婴，体重2500g，Apgar评分1分钟3分，5分钟7分，新生儿科医生立即进行抢救，给予清理呼吸道、面罩吸氧、胸外按压等，抢救成功后转新生儿科进一步治疗。术中见子宫呈紫蓝色，后壁胎盘剥离面积约1/2，胎盘后积血约500ml，子宫肌层广泛出血、水肿，确诊为子宫卒中。医生行子宫次全切除术，术中出血量约800ml，遵医嘱输注红细胞悬液400ml、血浆200ml。密切监测患者凝血功能，术中查凝血功能：PT14.2s，APTT38.5s，TT17.5s，FIB1.8g/L，遵医嘱输注冷沉淀10U。手术过程中患者生命体征基本稳定，BP维持在95-110/60-70mmHg，P维持在90-110次/分，SpO₂维持在98%-100%。16:30手术结束，患者安返病房，带回腹腔引流管一根，引流出淡红色液体约50ml，导尿管通畅，尿液清亮。（三）术后护理（2025年5月10日16:30-5月17日出院）1.术后当日（5月10日）患者返回病房后，安置于监护病房，给予心电监护、吸氧（3L/min），监测生命体征：T37.0℃，P95次/分，R20次/分，BP100/65mmHg，SpO₂98%。每30分钟监测一次生命体征，直至平稳。观察切口敷料干燥，无渗血、渗液。腹腔引流管通畅，引流出淡红色液体约100ml，导尿管通畅，尿液清亮，尿量约30ml/h。按摩子宫，子宫收缩良好，阴道出血量约50ml，色暗红，无血块。遵医嘱给予静脉输注头孢曲松钠2.0g（每日一次）预防感染，静脉输注缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴促进子宫收缩，静脉输注复方氨基酸注射液250ml补充营养。患者主诉切口疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予地佐辛5mg静脉注射，30分钟后评估疼痛VAS评分降至3分。向患者及家属告知手术结果及新生儿情况，患者情绪稍平稳，家属表示感谢。2.术后第1天（5月11日）患者生命体征平稳：T37.2℃，P85次/分，R18次/分，BP105/70mmHg。腹腔引流管引流出淡红色液体约50ml，遵医嘱拔除腹腔引流管，切口敷料更换，见切口无红肿、渗液。导尿管通畅，尿液清亮，尿量约1500ml/24h。子宫收缩良好，阴道出血量约30ml，色暗红。患者已排气，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、稀粥等。鼓励患者床上翻身活动，预防压疮及血栓形成。复查血常规：WBC10.5×10⁹/L，N75.2%，Hb95g/L；凝血功能：PT13.2s，APTT34.5s，TT16.2s，FIB2.2g/L。遵医嘱继续给予抗生素及营养支持治疗。患者情绪较前好转，能主动与护士交流。3.术后第2-3天（5月12日-5月13日）患者生命体征稳定，T36.8-37.0℃，P75-85次/分，R18-20次/分，BP105-110/70-75mmHg。切口敷料干燥，无红肿、渗液。导尿管于术后第2天拔除，患者能自行排尿，尿量正常。患者已排便，饮食逐渐过渡至半流质饮食，如面条、馄饨等，食欲良好。鼓励患者下床活动，逐渐增加活动量，患者下床活动时无头晕、乏力等不适。复查肝肾功能、电解质均正常。遵医嘱停用抗生素，继续给予营养支持治疗。患者阴道出血量逐渐减少，色淡红。心理状态良好，能积极配合护理工作，询问新生儿情况，护士及时与新生儿科沟通，告知患者新生儿病情稳定，患者表示放心。4.术后第4-6天（5月14日-5月16日）患者生命体征平稳，切口愈合良好，无红肿、渗液，切口疼痛基本消失。饮食已过渡至普通饮食，营养均衡。患者活动自如，能独立完成洗漱、进食等日常生活活动。阴道恶露量少，色淡红，无异味。复查血常规：Hb100g/L，各项指标均正常。患者及家属已掌握术后康复注意事项，如切口护理、饮食指导、活动指导等。新生儿于术后第5天从新生儿科出院，患者及家属见到新生儿后情绪激动，护士给予母乳喂养指导，告知患者正确的哺乳姿势及挤奶方法，患者学习积极性高，能正确掌握母乳喂养技巧。5.出院当日（5月17日）患者生命体征平稳，切口愈合良好，已拆线。阴道恶露量极少，色淡红。患者精神状态良好，食欲佳，活动自如。新生儿情况良好，母乳喂养顺利。护士为患者及家属进行出院指导：（1）注意休息，避免劳累，保证充足睡眠，术后42天内避免性生活及盆浴。（2）加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，促进身体康复。（3）注意个人卫生，保持外阴清洁干燥，勤换内裤。（4）观察阴道恶露情况，如出现恶露增多、颜色异常、异味或腹痛、发热等不适，及时就医。（5）术后42天按时到医院复查，了解子宫恢复情况。（6）坚持母乳喂养，按需哺乳，注意新生儿护理。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，办理出院手续后顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.入院紧急处理及时高效：患者入院后，护士迅速建立静脉通路、进行胎心监护、完善术前准备等，在30分钟内完成各项术前准备，为急诊手术争取了宝贵时间，提高了手术成功率及新生儿存活率。2.术中护理配合默契：手术室护士与手术医生、麻醉医生密切配合，密切监测患者生命体征及凝血功能变化，及时输注血液制品，确保手术顺利进行，患者术中生命体征基本稳定。3.术后护理全面细致：术后密切监测患者生命体征、切口情况、子宫收缩情况、阴道出血量及引流液情况，及时发现并处理问题。给予患者疼痛护理、营养支持、心理护理及康复指导等，促进患者身心快速康复。4.多学科协作良好：在患者治疗过程中，产科、新生儿科、手术室、麻醉科等多学科密切协作，新生儿科医生及时到场参与新生儿抢救，提高了新生儿抢救成功率，为患者及新生儿的治疗提供了有力保障。（二）护理不足1.术前心理护理不够充分：由于患者病情危急，术前准备时间紧张，护士主要侧重于完成各项操作，对患者及家属的心理安抚不够充分，患者术前焦虑、恐惧情绪较为明显。2.术后疼痛评估不够精准：术后初期对患者疼痛评估主要依靠VAS评分，但患者可能存在疼痛表达不准确的情况，未