健康保险服务协议

健康保险服务协议甲方（保险公司）：[保险公司全称]，住所地：[保险公司注册地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]或授权代表：[授权代表姓名]乙方（投保人）：[投保人姓名/名称]，住所地：[投保人地址]，身份证号/统一社会信用代码：[投保人证件号码]丙方（被保险人）：[被保险人姓名]，与乙方关系：[如：本人/配偶/子女等]，身份证号：[被保险人证件号码]丁方（受益人，如适用）：[受益人姓名]，与丙方关系：[如：配偶/子女等]，身份证号：[受益人证件号码]，受益份额：[如：100%或具体比例]鉴于甲方依法设立并拥有保险业务经营资格，乙方希望为其指定的被保险人丙方投保健康保险，经双方平等自愿协商，达成如下协议：第一条保险期间本协议项下保险期间自[生效年]年[生效月]月[生效日]日起至[终止年]年[终止月]月[终止日]日止。本协议可包含续保条款，具体以续保时双方另行签订的协议或通知为准。第二条保险金额甲方同意在丙方发生本协议第三条约定的保险事故时，依据约定承担赔付责任，单次事故或年度累计赔付金额以本协议约定的保险金额为限。本协议项下的保险金额为人民币[总保险金额]元。第三条保险责任甲方同意承保丙方因疾病（不包括意外伤害导致的身故或伤残，除非另有约定）发生的医疗费用支出，具体包括但不限于：（一）住院医疗费用：指因疾病住院治疗期间，按照约定目录（见本协议附件或特别约定）支付的费用，包括床位费、护理费、手术费等。（二）特殊门诊费用：指因疾病在门诊进行特殊检查、治疗产生的费用，按照约定目录和比例支付。（三）门诊手术费用：指因疾病在门诊进行的手术产生的费用，按照约定目录和比例支付。（四）住院前后门急诊费用：指因同一疾病住院治疗前后的门急诊费用，按照约定金额和比例支付。（五）住院前后指定药品费用：指因同一疾病住院治疗前后的特定药品费用，按照约定目录和比例支付。（六）其他经甲方书面同意纳入保障范围的与疾病治疗相关的合理且必需的医疗费用。甲方承担赔付责任的具体条件、范围和条件以本协议约定为准。第四条责任免除除本协议另有约定外，甲方对以下情形不承担赔付保险金的责任：（一）丙方或其近亲属（指配偶、父母、子女）曾为本协议健康告知事项作出不实陈述或隐瞒，且该不实陈述或隐瞒是导致本次疾病发生或加重的主要原因；（二）丙方在本协议约定的等待期内（自本协议生效之日起[等待期天数]天内）因疾病就诊、住院或产生医疗费用；（三）丙方故意制造、夸大或编造疾病、事故，或利用本协议进行欺诈活动；（四）因战争、恐怖活动、核爆炸、核辐射或污染（不包括环境污染致疾病）；（五）丙方违法行为、犯罪行为导致的健康问题；（六）丙方未遵从甲方发出的合理健康建议或治疗指引（如适用）；（七）本协议约定的其他责任免除情形，包括但不限于：美容、整容、修复性手术（如非治疗疾病必须）、牙科治疗（如非意外）、眼科治疗（如非意外）、生育、分娩及其相关费用；（八）保险条款中明确列明的其他免责项目。第五条健康告知乙方在本协议签订时，已向甲方如实告知丙方及其家庭成员的健康状况，包括但不限于既往病史、当前健康状况、家族病史等。乙方确认，若未能如实告知，将可能导致甲方解除本协议或拒绝赔付保险金。第六条保险费本协议项下的保险费总额为人民币[总保险金额]元，分[缴费次数]次缴纳。首期保险费应于本协议生效前/生效时[具体时间要求]缴纳。后续保险费缴纳方式和时间：[详细说明]。乙方未按时足额缴纳保险费的，在未补足之前，甲方可能暂停提供保险服务或解除本协议，具体以甲方通知为准。第七条理赔流程与保险金给付（一）保险事故发生后，乙方/丙方/丁方应于[时限，如：5个工作日]内以书面或甲方认可的其他方式通知甲方。（二）申请理赔时，应向甲方提交以下材料：理赔申请书、被保险人有效身份证件、医疗机构的诊断证明、医疗费用原始发票、病历摘要或住院记录、甲方要求的其他与确认保险事故性质、原因、程度等相关的证明材料。（三）甲方收到完整理赔材料后，应在[时限，如：30个工作日]内进行审核，并将审核结果通知乙方/丁方。（四）审核通过的，甲方应在收到乙方/丁方提供的有效银行账户信息后[时限，如：5个工作日]内，将保险金支付至该账户。审核未通过的，甲方应书面说明理由。（五）保险金的给付以本协议约定的保险金额和责任范围为准，并扣除本协议约定的免赔额（如有）。第八条免赔额与赔付比例本协议约定[具体免赔额金额或比例]，即每次保险事故或每年累计的保险费用中，由乙方/丙方/丁方自行承担[具体金额或比例]部分。超出免赔额的部分，甲方按照[具体赔付比例，如80%]的比例承担赔付责任。第九条权利与义务（一）乙方的权利与义务：1.按时足额缴纳保险费；2.如实履行健康告知义务；3.发生保险事故时及时通知甲方并配合提供理赔材料；4.遵守甲方关于健康管理或就医指引（如适用）；5.不得利用本协议进行欺诈。（二）甲方的权利与义务：1.按约定提供保险保障；2.在收到完整理赔材料后按约定审核并赔付；3.履行重要事项的告知义务；4.对乙方/丙方/丁方提供的个人健康信息保密。第十条协议变更与终止（一）本协议的变更，须经双方书面同意。乙方变更投保人信息、增加或减少被保险人、变更受益人等，应向甲方提出书面申请，并可能需要提供相关证明文件，甲方审核通过后办理变更手续。（二）本协议因以下情形而终止：1.保险期间届满；2.乙方解除本协议（如退保，具体条件和流程以甲方规定或通知为准）；3.甲方依据本协议约定或法律规定解除本协议；4.丙方发生本协议约定的保险金给付后身故（如适用）；5.发生不可抗力事件，且协议无法继续履行。甲方解除本协议的，应提前[通知期限，如：30日]书面通知乙方。第十一条通知与送达双方在本协议首部载明的地址、联系人、电话、邮箱等作为正式联系方式。任何书面通知按此地址邮寄（以挂号信或快递发出后[通知期限，如：3日]计算）或发送至电子邮箱/官方APP等，即视为有效送达。一方变更联系方式，应提前[通知期限，如：5日]书面通知另一方。第十二条保密双方对于因签订和履行本协议而获悉的对方商业秘密、技术信息以及丙方的个人健康信息等，均负有保密义务，非经对方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。第十三条法律适用与管辖本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[管辖法院名称，如：甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第十四条其他本协议未尽事宜，由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。本协议的附件（如有）为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。本协议