紧急医疗救助协议

紧急医疗救助协议甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]地址：[填写医疗机构地址]联系方式：[填写医疗机构联系方式]乙方（患者或其授权代理人）：[填写患者姓名或授权代理人姓名]身份证号：[填写患者身份证号或授权代理人身份证号]联系方式：[填写患者或授权代理人联系方式]紧急联系人：[填写紧急联系人姓名及联系方式]丙方（可选，第三方救助机构或个人）：[填写第三方机构或个人名称或姓名]地址：[填写第三方机构或个人地址]联系方式：[填写第三方机构或个人联系方式]鉴于甲方为具备相应资质的医疗机构，拥有提供紧急医疗救助的能力和条件；乙方因突发疾病或意外伤害需要紧急医疗救助；丙方（如有）愿意提供部分或全部医疗费用支持。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙丙三方经友好协商，就乙方的紧急医疗救助事宜达成如下协议：第一条紧急情况及救助目的1.1乙方于[填写紧急情况发生日期及时间]在[填写紧急情况发生地点]因[填写紧急情况具体事由，例如突发心脏病、严重车祸等]导致[填写患者病情或伤情概述]，情况紧急，需要立即进行医疗救治。1.2甲方的救助目的在于根据乙方的病情和医疗需要，采取必要的紧急医疗措施，稳定乙方病情，并视情况将乙方转运至具备相应医疗救治能力的医疗机构接受进一步治疗。第二条双方权利义务2.1甲方的权利义务2.1.1甲方的权利：(a)有权按照医疗规范和乙方的病情需要，为乙方提供紧急医疗救助服务，包括但不限于问诊、检查、诊断、治疗、抢救、观察、药品使用、住院等。(b)有权了解并核实乙方的个人健康信息、病史、过敏史、既往治疗情况等，以便进行准确诊断和恰当治疗。(c)有权根据医疗救治的需要，对乙方进行必要的医学检查，并解释检查的目的和可能存在的风险。(d)有权根据病情需要，为乙方制定并实施治疗方案，并告知乙方或其授权代理人治疗方案、治疗风险、预后情况以及其他需要了解的相关信息，并取得乙方或其授权代理人的知情同意。(e)有权要求乙方或其授权代理人提供与医疗救治相关的必要文件和信息。(f)有权按照规定收取合理的医疗费用，并要求乙方或丙方按照协议约定支付。(g)有权根据医疗需要，将乙方转运至上级医院或其他具备相应医疗救治能力的医疗机构，并尽到合理的通知和安置义务。2.1.2甲方的义务：(a)应当立即对乙方进行紧急医疗救治，并采取一切必要的措施保障乙方的生命安全和健康。(b)应当遵循医疗伦理和医疗规范，为乙方提供符合标准的医疗技术服务。(c)应当保护乙方的隐私，对乙方个人信息严格保密，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。(d)应当对乙方进行充分的告知，包括病情、治疗方案、风险、费用等信息，并确保乙方或其授权代理人充分理解后签署知情同意书。(e)应当妥善记录乙方接受紧急医疗救助的全过程，并保存完整的医疗记录和相关的医疗文件。(f)应当按照协议约定以及医疗需要，及时将乙方转运至合适的医疗机构，并做好交接工作。2.2乙方的权利义务2.2.1乙方的权利：(a)有权获得甲方提供的紧急医疗救助服务。(b)有权了解自身的病情、接受的治疗方案、治疗风险、预后情况以及其他与自身健康相关的信息。(c)有权对甲方的医疗行为提出疑问，并要求甲方进行解释。(d)有权要求甲方对其个人信息保密。(e)有权要求甲方提供医疗费用的详细清单。(f)有权要求甲方按照协议约定以及医疗需要，将其转运至合适的医疗机构。2.2.2乙方的义务：(a)应当如实向甲方陈述自身健康状况、病史、过敏史以及其他可能影响医疗救治的信息。(b)应当积极配合甲方的诊断和治疗，遵守医院的相关规章制度。(c)应当签署知情同意书，同意甲方采取的紧急医疗措施和治疗方案。(d)应当按照协议约定以及医疗需要，配合甲方的治疗和转运。(e)应当按照协议约定，以及医疗费用结算方式，按时支付医疗费用。2.3丙方（可选）的权利义务2.3.1丙方的权利：(a)有权了解乙方的医疗情况。(b)有权要求甲方提供医疗费用的相关信息。2.3.2丙方的义务：(a)应当按照协议约定，以及实际情况，向甲方支付协议约定的应由丙方承担的医疗费用。(b)应当配合甲方进行患者的救治和转运。第三条费用承担及结算3.1费用范围本次紧急医疗救助所产生的费用包括但不限于：急救车费、检查费、检验费、药品费、住院费、手术费（如有）、输血费（如有）、氧气费、监护费、转运费等所有与紧急医疗救助相关的费用。3.2费用承担(a)乙方应承担的费用：[根据实际情况填写，例如：乙方自行承担全部费用/乙方承担部分费用，具体比例或金额为：……/乙方承担基本医疗费用，其余费用由丙方承担……](b)丙方应承担的费用：[根据实际情况填写，例如：丙方承担协议约定的应由丙方承担的医疗费用/丙方承担全部医疗费用……]3.3结算方式医疗费用的结算采用[根据实际情况填写，例如：一次性结算/分阶段结算/甲方先行垫付，乙方和丙方负责后续结算]的方式。结算时间为[根据实际情况填写，例如：乙方病情稳定后/乙方出院时/转运至下一家医疗机构前]。3.4支付期限乙方应于[根据实际情况填写，例如：结算日后三个工作日内/出院时]支付应由乙方承担的医疗费用。丙方应于[根据实际情况填写，例如：结算日后三个工作日内/甲方要求时]支付应由丙方承担的医疗费用。逾期支付，丙方/乙方应按照[根据实际情况填写，例如：每日万分之五]的利率向甲方支付逾期付款违约金。第四条保密条款4.1甲乙丙各方对于在本协议履行过程中知悉的对方的商业秘密以及乙方的个人信息，包括但不限于身份信息、健康信息、家庭住址、联系方式等，均负有保密义务。4.2任何一方未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露上述保密信息，不得将保密信息用于本协议约定之外的目的。4.3本保密义务不因本协议的终止而失效，各方在本协议终止后[根据实际情况填写，例如：一年内/二年内]仍然应当遵守本保密义务。第五条违约责任5.1任何一方违反本协议的约定，给对方造成损失的，应当承担赔偿责任。5.2若甲方未按照本协议约定提供紧急医疗救助服务，或提供的医疗服务存在重大过失，导致乙方健康受损的，甲方应当承担相应的赔偿责任。5.3若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，或未积极配合甲方的治疗，造成病情加重或治疗延误的，乙方应当承担相应的责任。5.4若丙方未按照本协议约定支付应由丙方承担的医疗费用，丙方应当承担相应的赔偿责任，并承担甲方因此产生的追讨费用。第六条争议解决6.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，各方应首先通过友好协商解决。6.2协商不成的，任何一方均有权向[根据实际情况填写，例如：甲方所在地/乙方所在地/协议签订地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条协议生效及终止7.1本协议自甲乙丙三方签字或盖章之日起生效。7.2本协议在以下情况下终止：(a)乙方病情得到有效控制，不再需要紧急医疗救助的；(b)乙方因治疗需要，被转运至其他医疗机构的；(c)甲乙丙三方协商一致同意终止本协议的；(d)因不可抗力导致本协议无法继续履行的。7.3本协议终止后，甲乙丙各方应当继续履行本协议中关于保密、费用结算等尚未履行完毕的事项。第八条其他条款8.1不可抗力8.1.1本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水、台风等）、战争、动乱、政府行为、疫情等。8.1.2因不可抗力导致本协议无法履行或延迟履行的，根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任，但法律另有规定的除外。不可抗力影响消除后，应当恢复履行本协议。8.2通知方式8.2.1本协议各方的通知应当通过书面形式进行，包括但不限于专人送达、挂号信、电子邮件等。8.2.2通知送达地址为本协议首页所列的地址。任何一方变更通知地址的，应当提前[根据实际情况填写，例如：七日]书面通知其他方。8.3协议修改8.3.1对本协议的任何修改，均须经甲乙丙三方协商一致，并签署书面补充协议。8.3.2补充协议与本协议具有同等法律效力。8.4法律适用8.4.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。8.5完整协议8.5.1本协议及其附件构成双方就本协议标