上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024版）

上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识(2024版)权威指南助力精准诊疗目录第一章第二章第三章概念与发病机制病原微生物分析流行病学与易感因素目录第四章第五章第六章临床表现特点诊断方法治疗策略概念与发病机制1.定义与主要成分指由尿路感染引起的特殊类型结石，主要由磷酸铵镁和碳酸磷灰石组成，占上尿路结石的10%-15%，常见于反复尿路感染患者。感染性结石定义是感染性结石的核心成分，在碱性尿液中溶解度显著降低，易形成结晶并快速生长，典型表现为鹿角形结石填充肾盂肾盏。磷酸铵镁成分常与磷酸铵镁混合存在，由尿液中的钙离子与磷酸根在碱性环境下结合形成，X线显影密度高于纯磷酸铵镁结石。碳酸磷灰石成分01变形杆菌、克雷伯菌等产脲酶细菌能分解尿素产生氨和二氧化碳，使尿液pH值升高至7.2以上，创造磷酸盐沉积的碱性环境。脲酶分解机制02病原微生物通过形成生物膜附着于尿路上皮或结石表面，增强对抗生素的耐药性，导致感染难以根治和结石复发。生物膜形成03细菌产生的胞外多糖可作为结晶异质成核的基质，加速磷酸铵镁微晶的聚集和生长。结晶促进效应04结石内部包裹的细菌可逃避抗生素作用，在治疗停止后重新引发感染，形成"感染-结石-再感染"的恶性循环。持续感染循环产脲酶病原微生物作用核心-外壳结构感染性结石常以磷酸铵镁为核心，外层包裹草酸钙或尿酸成分，这种分层结构与间歇性代谢异常和感染交替有关。在持续感染状态下，结石每月可增长1-2cm，显著快于代谢性结石的生长速度，易形成复杂鹿角形结石。约60%的感染性结石存在两种以上病原菌共同定植，包括需氧菌和厌氧菌的混合感染，增加治疗难度。快速生长特性多菌种共存混合结石形成特征病原微生物分析2.要点三奇异变形杆菌作为最常见的专性产脲酶菌，其脲酶活性极强，可快速分解尿素导致尿液碱化，是感染性结石形成的核心病原体，临床检出率占主导地位。要点一要点二摩根氏菌具有高度脲酶分泌能力，常与复杂尿路感染相关，易形成鹿角状结石，且对抗生素耐药性需重点关注。解脲脲原体多见于泌尿生殖道共生菌群，在免疫力低下时可过度增殖引发结石，需通过特殊培养技术检测。要点三专性产脲酶病原菌兼性产脲酶病原菌如表皮葡萄球菌，在生物膜形成中起关键作用，可增强细菌定植能力，干扰抗菌药物效果。葡萄球菌属部分菌株具备脲酶活性，常与医院获得性感染相关，需警惕多重耐药风险。克雷伯菌属术前尿培养产脲酶菌检出率仅约30%，可能与抗生素使用、采样时机或细菌生物膜保护有关。非产脲酶菌（如大肠埃希菌）检出率达33%，提示混合感染可能，需结合临床判断主导病原体。尿培养检出特点结石培养可提高产脲酶菌检出率（如奇异变形杆菌占27.3%），尤其对术后靶向抗菌治疗具有指导意义。非产脲酶菌检出率高达50%，可能反映结石形成后的继发感染，需区分原发与继发病原体。结石培养的临床价值尿培养与结石培养结果流行病学与易感因素3.显著性别差异:全球男性尿路结石发病率普遍是女性的2-3倍，其中下尿路结石差异更显著（4.5:1），浙江省数据异常高达14:1，反映地域性风险因素叠加。激素影响机制:雄激素促进草酸形成，而雌激素增加枸橼酸排泄（降低结石风险），解释了绝经后女性发病率回升现象。结构与环境协同作用:男性尿道解剖结构（更长更窄）与职业暴露（高温作业等）共同构成风险，女性仅占下尿路结石患者的3%以下。发病率与性别分布高温作业者（如冶金工人、厨师）因慢性脱水状态，结石风险增加3倍，需特别关注液体补充。职业暴露群体约40%结石患者存在高钙尿症，与遗传或维生素D代谢紊乱相关；高尿酸血症患者易形成尿酸结石。代谢异常患者长期高动物蛋白（>1g/kg/日）、高盐（>5g/日）饮食人群，尿钙和尿酸排泄量显著增加。饮食结构失衡者女性更易发生感染性结石（如磷酸铵镁结石），占女性结石类型的15%，需控制反复尿路感染。泌尿系感染患者主要易感人群特征相关疾病与风险因素甲状旁腺功能亢进占男性结石病因5%-10%，表现为血钙升高和尿钙排泄增加。内分泌疾病肥胖者尿酸和草酸排泄增加，胰岛素抵抗影响矿物质代谢，女性肥胖者结石风险更高。肥胖代谢综合征男性尿道长（16-22cm）且弯曲，结石自然排出率仅50%；前列腺增生老年患者易合并膀胱结石。解剖结构异常临床表现特点4.肾绞痛典型表现为突发性腰部或侧腹部剧烈绞痛，呈刀割样或痉挛性疼痛，可向下腹部、腹股沟及会阴部放射，常伴随面色苍白、大汗淋漓及体位不安。约90%患者出现肉眼或镜下血尿，因结石摩擦尿路黏膜导致毛细血管破裂，血尿程度与结石表面粗糙度相关，可表现为全程血尿或终末血尿加重。结石梗阻时可引起尿流中断、尿频、尿急及尿潴留，严重者出现无尿，需警惕肾功能损害。约50%患者因疼痛刺激内脏神经反射出现恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物，易误诊为急腹症。血尿排尿异常消化道症状常见症状与体征隐匿性结石部分患者结石体积较大但无典型疼痛，仅在影像学检查中偶然发现，常见于肾盂内静止性结石。镜下血尿无症状患者可能仅表现为尿常规中红细胞异常增多，需结合影像学进一步排查。肾功能异常长期无症状梗阻可导致患侧肾积水及肾功能渐进性减退，实验室检查可见肌酐升高或肾小球滤过率下降。010203无症状患者表现感染性结石脓毒症休克肾功能衰竭慢性并发症严重感染可进展为脓毒血症，表现为血压下降、意识模糊，需紧急抗感染并解除梗阻（如经皮肾造瘘）。双侧结石或孤立肾梗阻可导致急性肾损伤，表现为少尿、电解质紊乱，需透析干预。长期未治疗的感染性结石可能引发肾周脓肿、肾萎缩或慢性肾功能不全。合并尿路感染时出现高热（体温≥39℃）、寒战，提示梗阻性肾盂肾炎，血常规显示白细胞显著升高，尿培养阳性率高。脓毒症与并发症风险诊断方法5.尿液常规检查通过检测尿液中红细胞、白细胞及结晶成分，判断是否存在结石或合并感染。典型结石患者尿常规以红细胞增多为主，合并感染时可见脓细胞和细菌。尿培养与药敏试验明确泌尿系统感染的病原体种类及对抗生素的敏感性，尤其对感染性结石（如磷酸镁铵结石）患者至关重要，可指导后续抗感染治疗。血液生化检测包括血钙、磷、尿酸、肌酐等指标，评估肾功能状态及代谢异常。血钙升高可能提示甲状旁腺功能亢进，尿酸升高则与尿酸结石形成相关。实验室检查要点作为首选筛查手段，能发现直径>3mm的结石及肾积水情况，尤其对X线不显影的尿酸结石具有诊断价值，还可观察肾盂壁增厚等感染征象。超声检查诊断结石的金标准，敏感性和特异性均超过95%，能精确显示结石位置、大小、密度及梗阻程度，低剂量CT适用于复诊监测。CT尿路成像可显示95%以上的含钙结石，但对尿酸结石敏感性低，侧位片有助于鉴别腹腔外钙化灶，常用于术前定位评估。X线腹部平片评估肾盂输尿管解剖结构及分肾功能，适用于拟行腔内治疗的患者，但需注意造影剂肾毒性风险，已逐渐被CT尿路造影替代。静脉尿路造影影像学检查应用结石成分分析标准通过红外光谱或X射线衍射技术确定结石核心与表层的化学成分，区分草酸钙、磷酸钙、尿酸等类型，为病因诊断提供依据。物理化学分析法尿沉渣镜检发现特定结晶（如六边形胱氨酸结晶、信封样草酸钙结晶）可初步推测结石成分，但需结合其他检查确认。结晶形态学观察针对复发性结石患者，需联合24小时尿钙、草酸、枸橼酸等排泄量分析，明确高钙尿症、高草酸尿症等代谢异常类型。代谢评估组合治疗策略6.体外冲击波碎石术(SWL)适用于直径<2cm的结石，通过体外产生的冲击波聚焦碎石，具有创伤小、恢复快的优势，但需注意术后血尿等并发症的短期管理。输尿管镜碎石术(URS)主要用于输尿管中下段结石或无法耐受PCNL者，需警惕因结石负荷大导致的并发症风险增加，术后常需留置支架管。经皮肾镜碎石术(PCNL)作为>2cm结石的金标准术式，通过腰部穿刺建立通道直接粉碎取石，清石率最高，但需评估患者对手术的耐受性及解剖条件。腹腔镜取石术仅适用于解剖异常无法行PCNL的极少数病例，需综合考虑手术团队经验与患者个体情况。外科手术清除方法针对产脲酶菌感染，通过抑制尿素水解降低尿液碱化程度，需与抗菌药物联用以增强疗效，治疗期间需定期检测脲酶活性。脲酶抑制剂应用严格限制高磷、高镁食物及维生素补充剂，降低尿液中成石物质浓度，从源头抑制结石形成。饮食调控使用氯化铵或硫酸铵等药物将尿液pH控制在5.8-6.2范围，溶解残石并预防新石形成，但需监测电解质紊乱风险。尿液酸化疗法非手术治疗措施病原学导向用药根据术前尿培养及结石培养结果选择敏感抗生素，优先覆盖奇异变形杆菌等专性产脲酶菌，兼顾大肠埃希菌等常见病原体。围手术期覆盖术前1-2天开始