主动脉瘤介入培训课件

主动脉瘤介入治疗培训课程第一章什么是主动脉瘤?定义标准主动脉瘤是指主动脉局部管腔异常扩张,当动脉直径超过正常管径的1.5倍时即可诊断为动脉瘤。这种病理性扩张会导致血管壁变薄,承受血流冲击的能力下降,存在破裂的潜在风险。正常腹主动脉直径约为2.0-2.5厘米,当直径超过3厘米时需要警惕动脉瘤的可能性。常见发病部位腹主动脉-最常见部位,占所有主动脉瘤的75%胸主动脉-包括升主动脉、主动脉弓及降主动脉髂动脉-常与腹主动脉瘤合并存在主动脉瘤的流行病学特征患病率数据英国65-74岁男性人群中腹主动脉瘤患病率约为4%,女性患病率约为1%。随着人口老龄化,发病率呈上升趋势。主要危险因素年龄超过60岁男性(男女比例约4:1)吸烟史高血压遗传性疾病马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征等结缔组织病患者显著增加主动脉瘤发病风险,需要定期筛查监测。动脉瘤破裂风险与直径的关系动脉瘤的破裂风险随着瘤体直径的增大而显著上升。了解这一关系对于制定治疗策略和手术时机选择至关重要。当腹主动脉瘤直径达到5.5厘米时,破裂风险显著增加,通常建议进行择期手术干预。快速增长(6个月内增长超过5mm)也是手术指征之一。主动脉瘤的CT血管造影(CTA)三维重建图像,清晰显示瘤体形态、累及范围以及腔内支架置入后的修复效果。这是术前评估和术后随访的关键影像学检查手段。第二章主动脉瘤介入治疗适应症与禁忌症腔内修复术(EVAR)的适应症1瘤体直径标准腹主动脉瘤直径≥5.5cm是经典的手术指征。对于女性患者,由于血管直径相对较小且破裂风险较高,5.0cm即可考虑手术。2快速增长型瘤体在6个月内增长超过5mm或一年内增长超过10mm,提示血管壁不稳定,存在较高破裂风险,应尽早干预。3高危患者人群高龄(>80岁)或合并严重心肺疾病的患者,开放手术风险极高,EVAR成为首选治疗方式,围术期死亡率显著降低。4复杂解剖类型近肾型、肾上型或胸腹主动脉瘤等复杂病变,通过开窗支架、分支支架等技术,EVAR可以实现有效治疗。介入治疗的禁忌症绝对禁忌症严重解剖结构不适合瘤颈过短(<10mm)、严重成角(>60°)、髂动脉严重迂曲或直径过小(<6mm),无法安全置入支架系统。活动性感染菌血症、感染性动脉瘤或手术部位活动性感染,人工材料植入会导致严重并发症,必须先控制感染。预期寿命极短晚期恶性肿瘤或其他终末期疾病患者,预期生存期<6个月,手术获益有限。相对禁忌症严重肾功能不全(需权衡造影剂肾病风险)碘造影剂过敏(可采取预防措施)凝血功能障碍(需纠正后手术)决策要点每位患者的情况都需要个体化评估,多学科团队讨论(血管外科、介入科、麻醉科、影像科)制定最优治疗方案。EVAR与开放手术的对比分析腔内修复术(EVAR)优势微创性:仅需腹股沟小切口,创伤小恢复快围术期优势:失血量少,ICU停留时间短30天死亡率:约1-2%,显著低于开放手术适用人群广:高龄及高危患者可耐受EVAR的局限性长期随访:需终身定期CT复查监测内漏风险:10-20%患者需要再次干预费用较高:支架材料昂贵射线暴露:术中及随访期间的辐射开放手术的优势长期耐久性:无需频繁复查,效果稳定适用范围广:不受解剖结构限制年轻患者首选:预期寿命长者获益更大一次性解决:再干预率低开放手术的风险围术期死亡率:约3-5%,高危患者更高恢复时间长:需要数周至数月康复并发症多:出血、感染、肠道缺血等住院时间长:通常需要7-14天治疗方式的选择应综合考虑患者年龄、身体状况、解剖特点、预期寿命及患者意愿。对于<65岁、身体状况良好的患者,开放手术可能更有利;而高龄或高危患者,EVAR是更安全的选择。第三章腔内主动脉瘤修复术(EVAR)技术详解EVAR手术的基本步骤01血管通路建立在局部麻醉或全身麻醉下,通过双侧股动脉或髂动脉切开或穿刺置入导管鞘,建立手术通路。02导丝导管系统引入在X线透视引导下,将超硬导丝送至胸主动脉,沿导丝送入输送系统至目标位置。03支架精确定位通过造影明确肾动脉开口位置,将支架主体精确定位于瘤颈部,确保近端固定区有足够的锚定长度。04支架释放与扩张缓慢释放支架,必要时使用球囊进行后扩张,确保支架与血管壁紧密贴合,无内漏发生。05对侧髂支释放通过对侧股动脉送入髂支支架,在透视下与主体支架对接,形成完整的血流通道。06完成造影评估进行最终造影检查,评估支架位置、血流通畅性、是否存在内漏,确认手术效果满意后撤除器械。整个手术过程通常需要1.5-3小时,关键在于精确的术前测量、仔细的支架定位和严密的术中监测。复杂主动脉瘤的支架类型裸金属支架上端为裸金属网格结构,可越过肾动脉开口提供额外固定力,同时保持肾动脉血流通畅,适用于瘤颈较短的病例。开窗型支架在支架膜上预制开窗或开口,对应肾动脉、肠系膜上动脉等重要分支,通过定制化设计实现近肾型或肾上型动脉瘤的治疗。分支型支架支架带有预制分支,可直接连接腹腔干、肠系膜上动脉和肾动脉,适用于胸腹主动脉瘤等复杂病变,技术要求高。烟囱技术(Chimney)在主支架外侧平行放置覆膜支架进入重要分支血管,形成"烟囱"样结构。这是一种临时或补救性技术,常用于:急诊破裂动脉瘤无定制支架解剖结构不规则难以使用标准支架开窗支架失败的补救措施技术要点:烟囱技术存在较高的内漏风险(Gutter漏),需要严密随访监测。近年来逐渐被开窗、分支支架取代。支架的选择与个体化设计策略成功的EVAR手术依赖于精确的术前规划和个体化的支架选择。每一个病例都需要详细的影像学评估和测量。瘤颈长度评估近端瘤颈长度是最关键参数,需≥10-15mm才能提供足够的固定区。瘤颈越长,支架固定越牢靠,远期移位风险越低。血管角度分析瘤颈成角>60°会显著增加支架置入难度和内漏风险。主动脉严重迂曲需要选择柔顺性更好的支架系统。血管直径测量精确测量近端瘤颈、瘤体最大直径、远端瘤颈及髂动脉直径。支架直径应超出瘤颈直径10-20%以确保密封。三维重建模拟利用CTA数据进行三维重建,模拟支架置入,预测潜在问题,选择最合适的支架型号和置入策略。定制支架的应用对于复杂解剖结构,定制化开窗或分支支架可以实现精确治疗。从CTA图像采集到支架制作通常需要4-8周时间。定制支架的使用显著扩大了EVAR的适应症范围,使更多复杂病例获得微创治疗机会。EVAR支架置入的术中透视影像,清晰显示支架系统的释放过程、支架覆盖瘤体的位置关系,以及术后血流从支架腔内通过,瘤腔被成功隔绝的理想状态。第四章麻醉管理与术中监护麻醉方式的选择策略全身麻醉(GA)适应症:复杂EVAR(开窗、分支支架)、预计手术时间长、患者无法平卧或配合的情况。优势:气道控制完善,患者舒适度高,便于术中血流动力学管理和紧急情况处理。劣势:麻醉风险相对较高,术后恢复时间稍长,对心肺功能要求较高。椎管内麻醉适应症:标准肾下型EVAR,患者心肺功能良好,手术时间预计<3小时的病例。优势:保留自主呼吸,术后恢复快,对心肺影响小,患者可以交流配合。劣势:麻醉平面不稳定,长时间手术患者耐受性差,紧急转开放手术需要改全麻。局部麻醉+镇静适应症:简单肾下型EVAR,高龄或严重心肺疾病患者,预计手术时间<2小时。优势:麻醉风险最低,对生理干扰最小,术后即可恢复活动,适合高危患者。劣势:患者可能有不适感,复杂操作难以完成,依赖操作者技术水平。麻醉方式的选择应综合考虑患者的全身状况、手术复杂程度、预计手术时间、患者意愿及麻醉医师的经验。约60%的标准EVAR在椎管内麻醉下完成,而复杂EVAR几乎全部使用全身麻醉。术中监护的关键要点基本监护项目动脉血压监测建议在非手术侧上肢桡动脉置入有创动脉测压导管,实时监测血压变化。避免在股动脉置管影响手术操作。静脉通路准备至少建立两条大口径(16G或14G)外周静脉通路。复杂EVAR或破裂动脉瘤建议置入中心静脉导管,便于快速输液输血。心输出量监测使用脉搏轮廓温度稀释法(PiCCO)或食管多普勒监测心输出量,指导容量管理和血管活性药物使用。尿量监测留置导尿管监测尿量,维持尿量>0.5ml/kg/h。尿量减少是低血容量或肾灌注不足的早期指标。特殊监护措施神经功能监护对于胸腹主动脉瘤EVAR,推荐使用脊髓诱发电位或运动诱发电位监测,预防脊髓缺血导致的截瘫。维持脊髓灌注压(平均动脉压-脑脊液压)>70mmHg。辐射防护手术团队穿戴铅衣、铅围脖、铅眼镜使用低剂量脉冲透视模式尽量减少透视时间和造影次数使用辐射剂量监测徽章血流动力学目标平均动脉压维持在65-85mmHg,避免过高增加破裂风险心率控制在60-90次/分,避免心动过速增加心肌耗氧中心静脉压维持在8-12mmHg,指导容量管理血红蛋白维持>80g/L,必要时输注红细胞术中失血管理与输血策略200ml标准肾下型EVAR择期手术的平均失血量约200-300ml,大多数患者无需输血,术后血红蛋白下降幅度小。800ml复杂EVAR手术开窗或分支支架手术失血量可达500-1000ml,约30%患者需要输注红细胞,需充分备血。3000ml破裂动脉瘤急诊失血量可达数千毫升,需要大量输血和凝血因子补充。启动大量输血方案,红细胞:血浆:血小板按1:1:1比例输注。血液保护措施控制性降压:瘤体暴露前适当降低血压至100-110/60-70mmHg,减少失血风险术中血液回收:使用CellSaver设备回收腹腔或胸腔积血,洗涤后回输凝血功能监测:使用血栓弹力图(TEG)指导凝血因子和血小板补充限制性输血:血红蛋白>70g/L且无活动性出血时避免输血输血准备建议标准EVAR:交叉配血2-4单位红细胞备用复杂EVAR:配血4-6单位红细胞,准备2-4单位血浆破裂动脉瘤:启动大量输血方案,准备至少10单位红细胞、血浆、血小板第五章术前评估与围术期管理术前心肺功能全面评估根据美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)指南,肾下型EVAR被归类为中危手术(心脏事件风险1-5%),而复杂EVAR则属于高危手术(风险>5%)。全面的术前评估对降低围术期并发症至关重要。心功能评估流程01病史采集详细询问心绞痛、心肌梗死史、心力衰竭症状、运动耐量等。使用Duke活动状态指数评分。02心电图检查所有患者术前必须完成12导联心电图,评估心律、缺血征象、传导阻滞等。03超声心动图评估左心室射血分数(LVEF)、心脏瓣膜功能、肺动脉压力。LVEF<40%提示高风险。04负荷试验Duke活动状态指数<4METs或无法评估者,进行运动平板或药物负荷试验评估心肌缺血。肺功能评估要点肺功能检查:测定FEV1、FVC、FEV1/FVC比值,评估阻塞性或限制性通气障碍动脉血气:评估氧合功能和酸碱平衡,PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg提示高风险胸部影像:胸片或CT评估肺部感染、间质性病变、肺气肿程度吸烟史:建议术前至少戒烟4周,降低肺部并发症发生率心肺运动功能试验(CPEX)对于复杂EVAR或高危患者,推荐进行CPEX评估。无氧阈值(AT)<11ml/kg/min或峰值摄氧量(VO2peak)<15ml/kg/min提示围术期风险显著增高,可能需要术前心肺功能优化或改变手术策略。肾功能保护的围术期策略造影剂相关急性肾损伤(CI-AKI)是EVAR术后常见并发症,发生率约5-15%。高危因素包括既往肾功能不全、糖尿病、高龄、脱水及大剂量造影剂使用。积极的预防措施可显著降低CI-AKI发生率。水化治疗方案标准方案:术前4-12小时开始静脉输注生理盐水或碳酸氢钠溶液1-1.5ml/kg/h,术后继续6-12小时。碳酸氢钠方案:154mEq/L碳酸氢钠溶液术前1小时以3ml/kg/h输注,术中及术后6小时以1ml/kg/h维持,可能优于生理盐水。造影剂使用策略剂量限制:造影剂总量应控制在<3ml/kg或最大造影剂剂量/肌酐清除率<3。低渗造影剂:优先选择低渗或等渗非离子型造影剂,肾毒性较低。术中优化:使用数字减影血管造影(DSA),减少造影剂用量。合理规划造影次数和造影剂注射速率。肾毒性药物管理术前48小时停用非甾体抗炎药(NSAIDs)、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物。谨慎使用利尿剂和ACEI/ARB类药物,可能增加肾损伤风险。二甲双胍在使用造影剂前48小时停用,防止乳酸性酸中毒,肾功能正常后再恢复使用。高危患者的特殊考虑对于基础肌酐清除率<60ml/min的患者:术前1-2天开始强化水化治疗考虑使用N-乙酰半胱氨酸(NAC)600mgbid口服,术前1天开始至术后2天术后密切监测肾功能,每日监测血肌酐和尿量至少3天必要时肾内科会诊,极高危患者备好血液透析5%总体CI-AKI发生率15%高危患者发生率1%需要透析比例围术期药物管理方案1术前准备阶段继续使用:低剂量阿司匹林(75-100mg/日)继续服用,降低心血管事件风险他汀类药物继续使用,具有稳定斑块和抗炎作用β受体阻滞剂维持使用,控制心率和血压停用药物:NSAIDs术前48小时停用氯吡格雷等P2Y12抑制剂术前5-7天停用(根据支架情况)华法林术前3-5天停用,INR降至<1.52术中用药抗凝治疗:支架释放前给予普通肝素70-100U/kg,维持ACT>250秒抗生素:切皮前30分钟预防性使用头孢唑啉2g或万古霉素1g血管活性药:根据血流动力学需要使用去甲肾上腺素、多巴胺等3术后管理抗血小板:术后24小时内恢复阿司匹林,维持终身使用抗凝:标准EVAR不需要常规抗凝,复杂分支支架可能需要短期抗凝他汀:继续使用,目标LDL<1.8mmol/L血压控制:维持血压<140/90mmHg,减少支架移位风险重要提示:对于近期置入冠脉支架的患者,双联抗血小板治疗(DAPT)期间应尽量推迟择期EVAR手术。如必须手术,需要心内科会诊制定个体化方案,权衡出血和血栓风险。第六章术后并发症及处理策略EVAR术后常见并发症谱内漏分型及临床意义1I型内漏定义:近端或远端固定区血液流入瘤腔发生率:5-10%危害:高压力内漏,破裂风险高,需紧急处理处理:球囊扩张、近端/远端延长支架、栓塞或转开放手术2II型内漏定义:腰动脉或肠系膜下动脉逆流入瘤腔发生率:10-25%,最常见类型危害:低压力内漏,多数可自行闭合处理:观察6个月,瘤体增大>5mm时考虑栓塞治疗3III型内漏定义:支架结构破损或模块脱离发生率:1-3%危害:高压力内漏,需要干预处理:支架内再置入支架修复破损处4IV型内漏定义:支架膜孔隙渗漏发生率:<1%,现代支架罕见危害:通常自限性,多在术后48小时内消失处理:观察,极少数需要干预5V型内漏定义:无明确内漏证据但瘤体持续增大(内张)发生率:1-5%危害:机制不明,可能最终导致破裂处理:密切监测,必要时转开放手术其他主要并发症支架移位或移植物扭曲发生率2-5%,危险因素包括瘤颈短、成角大、术中固定不牢。可导致内漏或血栓形成。处理方式包括再次球囊扩张、延长支架或转开放手术。急性肾损伤(AKI)发生率5-15%,多为造影剂肾病。危险因素包括高龄、既往肾功能不全、糖尿病、大剂量造影剂。预防措施包括充分水化、限制造影剂用量。少数需要血液透析。下肢缺血并发症髂动脉血栓形成、支架阻塞或栓塞导致下肢缺血,发生率1-3%。表现为肢体疼痛、苍白、无脉。需紧急介入取栓或外科血栓切除术。脊髓缺血(截瘫)胸腹主动脉瘤EVAR罕见但严重的并发症,发生率<1%。覆盖过多肋间动脉、低血压、手术时间长为危险因素。预防包括维持高灌注压、分期手术、腰大池引流。血管穿孔或破裂导丝或器械操作不当导致血管损伤,发生率<1%。可能需要支架覆盖、栓塞或紧急转开放手术。严格的操作技术和透视监视是预防关键。并发症的预防与监测体系术前充分准备精确测量、合适支架选择、充分水化、优化合并症控制,从源头降低并发症风险。术中精细操作温柔操作避免血管损伤,精确定位确保支架固定,充分造影评估排除内漏,规范抗凝管理。术后严密监测生命体征监测、尿量监测、下肢血运检查、肾功能监测,早期发现并发症征象。定期影像随访术后1月、6月、12月进行CTA检查,之后每年复查,监测支架位置、瘤体大小、内漏情况。及时干预处理发现并发症后迅速启动处理流程,内漏栓塞、支架修复或转开放手术,防止病情恶化。多学科协作血管外科、介入科、麻醉科、重症医学科等团队协作,提供全方位围术期管理和并发症处置。并发症管理的核心是"预防为主、早期发现、及时处理"。建立完善的围术期管理流程和长期随访体系,可将EVAR的并发症发生率和严重程度降至最低。转开放手术的决策与时机尽管EVAR技术不断进步,仍有约10%的患者因各种原因需要转为开放手术。及时识别转换指征并果断实施,是确保患者安全的关键。转开放手术的主要指征术中转换指征支架系统无法通过严重迂曲或狭窄的髂动脉支架释放位置严重偏离,无法通过补救措施纠正术中血管破裂大出血,介入方法无法控制严重I型内漏,球囊扩张和延长支架仍无法解决重要分支血管(肾动脉、肠系膜上动脉)被意外覆盖术后转换指征持续性高压力内漏(I型或III型)导致瘤体快速增大支架感染无法通过保守治疗和引流控制支架完全阻塞或严重移位导致内脏缺血反复干预失败的II型内漏伴瘤体持续增长V型内漏(内张)导致瘤体增大>10mm决策要点转换决策应该及时果断,避免在技术困难时过度坚持介入方法导致病情恶化。术前应充分告知患者转开放手术的可能性,并做好充分的外科手术准备。高危人群识别以下患者更容易需要转开放手术:15%女性患者血管直径较小,解剖结构更具挑战性12%体型瘦小者髂动脉直径<7mm,器械通过困难18%敌对解剖瘤颈<10mm,成角>60°,严重迂曲术中准备手术室应具备立即转开放手术的条件血管外科团队待命充分备血(至少4-6单位红细胞)开放手术器械包应消毒备用第七章典型病例分享与手术技巧解析病例分享:肾下型腹主动脉瘤EVAR成功案例患者基本信息男性,72岁,因体检发现腹主动脉瘤3年就诊。既往史:高血压10年,吸烟史40年(已戒烟2年),2型糖尿病5年,血糖控制良好。术前影像评估CTA测量结果:瘤体最大直径:62mm(较1年前增长8mm)近端瘤颈长度:18mm,直径:22mm瘤颈成角:35°远端瘤颈:14mm双侧髂总动脉直径:左侧12mm,右侧11mm双侧髂外动脉通畅,无明显狭窄解剖评估:肾下型腹主动脉瘤,瘤颈长度充足,成角适中,髂动脉通路良好,解剖条件适合标准EVAR治疗。支架选择与手术过程支架设计选择模块化分体式支架,主体26mm×12mm,双侧髂支14mm×80mm。支架超出瘤颈直径18%,提供良好密封。麻醉方式采用椎管内麻醉(L2-3腰硬联合麻醉),患者耐受良好。术中生命体征平稳,血压维持在120-130/70-80mmHg。手术步骤双侧股动脉切开,置入导管鞘。透视下将主体支架精确定位于肾动脉下方10mm处释放,