深静脉血栓治疗护理查房

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添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02深静脉血栓（DeepVeinThrombosis,DVT）是临床常见的血管外科及内科并发症，好发于下肢，尤其多见于术后、长期卧床、肿瘤或妊娠等高危人群。数据显示，我国住院患者DVT发生率约为10%-30%，其中约1%-5%会发展为致死性肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE），成为住院患者非预期死亡的重要原因之一。作为临床护理工作的核心环节，护理查房不仅是对患者病情的系统梳理，更是通过多学科协作优化护理方案、提升患者预后的关键手段。在深静脉血栓的治疗护理中，护理人员需同时关注血栓的动态变化、抗凝治疗的安全性、患者的心理状态及并发症预防等多重维度。本次查房以本科室近期收治的一例下肢DVT患者为切入点，通过病例回顾、护理评估、问题分析及措施制定，系统探讨深静脉血栓治疗期的护理要点，旨在为临床实践提供参考，也为年轻护士搭建学习交流的平台。前言病例介绍03病例介绍患者张某，女，58岁，因“左下肢肿胀伴疼痛5天”于xx月xx日收治入院。患者5天前无明显诱因出现左小腿肿胀，呈进行性加重，行走时疼痛明显，休息后无缓解，未予特殊处理；入院前1天自觉左大腿亦出现肿胀，伴皮肤温度升高，遂来院就诊。现病史：患者3周前因“腰椎间盘突出症”行腰椎后路减压融合术，术后卧床3天，术后1周开始在助行器辅助下短时间行走，未规律进行下肢功能锻炼。否认高血压、糖尿病病史，无吸烟史，偶有饮酒（白酒约50ml/次，每月1-2次）。辅助检查：入院时D-二聚体检测值为5.2μg/ml（正常参考值＜0.5μg/ml）；左下肢血管超声提示：左股静脉至腘静脉管腔内可见低回声充填，加压后管腔不可闭合，血流信号消失，符合深静脉血栓形成（急性期）表现；凝血功能：PT13.2秒（正常11-14秒），INR1.0（目标值2.0-3.0），APTT35秒（正常25-37秒）。治疗经过：入院后予低分子肝素（5000IU，皮下注射，q12h）抗凝，同时口服利伐沙班（15mg，bid）过渡；抬高左下肢20-30，避免受压；完善肺动脉CTA排除肺栓塞；监测下肢周径（髌骨上15cm、髌骨下10cm）及皮肤温度变化。目前患者入院第4天，左下肢肿胀较前缓解（髌骨上周径由48cm降至45cm，髌骨下由36cm降至33cm），疼痛评分由入院时VAS6分降至3分，未出现牙龈出血、黑便等出血倾向。病例介绍护理评估04护理评估通过系统的护理评估，我们需全面掌握患者的生理、心理及社会需求，为后续护理诊断和措施制定提供依据。主观资料患者主诉：“左小腿像灌了铅一样沉，走路时扯着疼，晚上睡觉不敢翻身，怕压到腿。”对疾病预后担忧，提到“听说血栓可能掉下来要命，又怕吃抗凝药会出血，心里七上八下的。”家属反映患者近2日睡眠差，夜间易醒，食欲较前下降约30%。客观资料1.生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg，SPO₂98%（静息状态）。2.下肢情况：左下肢皮肤呈淡红色，皮温较右侧高1.5℃（右侧32.1℃，左侧33.6℃）；左大腿髌骨上15cm周径45cm，右大腿同部位42cm；左小腿髌骨下10cm周径33cm，右小腿同部位29cm；Homans征（+）（足背屈时左小腿腓肠肌疼痛）；未触及明显条索状硬结，无皮肤破损或水疱。3.实验室及影像学：D-二聚体较前下降至3.1μg/ml；复查下肢超声提示血栓范围未进一步扩展，股静脉远端可见少量血流信号。4.活动能力：可独立床上翻身，需家属协助坐起及床边如厕，步行距离＜20米（因疼痛及肿胀限制）。心理社会评估患者文化程度为初中，对DVT认知仅停留在“血管里长了血块”，缺乏对抗凝治疗、活动禁忌等关键知识的了解；家庭支持系统良好，儿子儿媳轮流陪护，但家属同样存在“不敢碰患者腿”“不知道怎么帮忙活动”等困惑；医疗费用主要通过医保报销，经济压力较小。护理诊断05基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下主要护理诊断：在右侧编辑区输入内容（一）急性疼痛与血栓阻塞静脉、下肢静脉回流障碍及炎症反应有关依据：患者主诉左下肢胀痛，VAS评分3分（治疗后），活动时加重；Homans征阳性。（二）体液过多（下肢水肿）与深静脉血流受阻、血管通透性增加导致组织液渗出有关依据：左下肢周径明显大于健侧，皮肤张力增高，皮温升高。（三）有皮肤完整性受损的危险与下肢持续水肿、局部血液循环障碍及长期卧床有关依据：左下肢皮肤菲薄发亮，存在压疮风险（Braden评分16分，属于轻度风险）；患者活动能力受限，局部组织受压时间延长。护理诊断依据：患者处于DVT急性期（发病＜14天），血栓未完全机化，脱落风险较高；目前使用低分子肝素联合口服抗凝药，存在出血潜在风险。潜在并发症：肺栓塞、出血与血栓脱落风险及抗凝治疗相关焦虑与疾病知识缺乏、担心预后及治疗副作用有关依据：患者反复询问“血栓什么时候能消？”“吃这些药会不会脑出血？”，睡眠质量下降，食欲减退。护理目标与措施06针对上述护理诊断，制定具体目标及分层护理措施，以促进患者康复、降低并发症风险。护理目标与措施目标：患者疼痛VAS评分≤2分，主诉疼痛缓解，能耐受日常活动。措施：1.体位干预：持续抬高左下肢20-30（高于心脏水平），膝下垫软枕避免腘窝受压，促进静脉回流；告知患者及家属禁止按摩或挤压患肢，防止血栓脱落。2.疼痛监测：每4小时评估疼痛程度并记录，观察疼痛性质（胀痛/刺痛）、部位（是否向上蔓延）及与活动的关系；若VAS评分＞4分，及时报告医生，必要时遵医嘱予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）。3.非药物镇痛：指导患者听轻音乐、冥想放松，分散注意力；用温毛巾（40℃左右）湿敷小腿（避开血栓部位），每次15分钟，每日2次，缓解肌肉紧张。急性疼痛体液过多（下肢水肿）目标：入院7日内左下肢周径与健侧差值＜2cm，皮肤张力降低，无新发水疱或皮肤破损。措施：1.水肿监测：每日同一时间（晨起空腹）、同一部位测量双下肢周径（髌骨上15cm、髌骨下10cm），记录差值变化；观察皮肤颜色（是否由红转淡）、温度（是否接近健侧）。2.物理干预：待肿胀缓解后（约入院5-7天），遵医嘱为患者穿戴梯度压力弹力袜（膝长型，压力18-20mmHg），促进静脉回流；指导家属从足背向大腿方向行适度被动按摩（避开血栓区域），每次10分钟，每日2次。3.饮食指导：低盐饮食（每日盐＜5g），避免腌制食品；鼓励摄入富含蛋白质（鱼、蛋、豆制品）及维生素（新鲜蔬果）的食物，维持血浆胶体渗透压。目标：住院期间患者左下肢皮肤完整，无压疮或水疱形成。措施：1.皮肤观察：每日检查左下肢皮肤，重点关注踝部、胫骨前等骨隆突处，观察是否有发红、水疱或破溃；保持皮肤清洁干燥，出汗后及时用温水擦拭，避免使用刺激性肥皂。2.减压护理：使用气垫床，每2小时协助患者翻身1次，避免左下肢长时间受压；床单保持平整无褶皱，避免摩擦皮肤；若局部皮肤发红，可予赛肤润涂抹按摩（避开血栓部位），促进血液循环。3.营养支持：与营养师协作，调整饮食中蛋白质及维生素C的摄入（如增加瘦肉、橙子、猕猴桃），增强皮肤修复能力。有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：肺栓塞、出血目标：住院期间不发生肺栓塞；抗凝治疗期间无明显出血（如牙龈出血＜2次/日，无黑便、血尿）。措施：1.肺栓塞预防：-严格限制患肢活动（急性期2周内避免剧烈运动、突然下蹲或弯腰），床上活动时动作轻柔；-密切观察呼吸频率、节律及血氧饱和度（SPO₂），若出现呼吸急促（＞24次/分）、胸痛、咯血、SPO₂＜95%，立即取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min），通知医生并准备抢救；-避免用力排便（予缓泻剂如乳果糖预防便秘），防止腹压突然升高导致血栓脱落。2.出血预防：o监测凝血功能：低分子肝素使用期间每2-3天查APTT（目标值为正常1.5-2.5倍）；口服利伐沙班期间定期监测D-二聚体及粪便隐血；o观察出血征象：每日检查牙龈、口腔黏膜是否有出血点，皮肤是否有瘀斑、瘀点；询问患者是否有头痛、腹痛（警惕颅内或消化道出血），尿液、粪便颜色（是否呈红色或黑色）；o指导患者避免外伤：使用软毛牙刷刷牙，修剪指甲时避免损伤皮肤，避免碰撞桌椅边缘；静脉穿刺后延长按压时间（5-10分钟）。潜在并发症：肺栓塞、出血焦虑目标：患者焦虑情绪缓解，能配合治疗护理，睡眠质量改善（夜间连续睡眠＞5小时）。措施：1.健康宣教：用通俗语言向患者及家属讲解DVT的成因（与术后卧床、活动少有关）、治疗原则（抗凝溶解血栓、预防脱落）及预后（多数急性期后可逐渐恢复），发放图文手册，重点解释“抗凝药需长期服用但出血风险可控”。2.心理支持：每日晨晚间护理时与患者聊天10-15分钟，倾听其担忧（如“怕拖累家人”），肯定其配合治疗的努力（如“今天腿肿消了，您做得很好！”）；鼓励家属多陪伴，播放患者喜欢的戏曲或家庭照片，缓解孤独感。3.睡眠干预：指导患者睡前用温水泡脚（避开左下肢）、喝温牛奶，保持病房安静（夜间灯光调暗）；若失眠严重，遵医嘱短期使用助眠药物（如地西泮），并观察效果。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理深静脉血栓治疗期最危险的并发症是肺栓塞，最常见的并发症是出血，需重点关注。观察要点：肺栓塞的典型表现为“三联征”——胸痛、咯血、呼吸困难，但临床中约50%患者症状不典型，可能仅表现为突发性呼吸急促、烦躁、血压下降或意识改变。护理人员需尤其警惕以下情况：-患者突然出现呼吸频率＞30次/分，SPO₂＜90%；-诉“胸口像压了块石头”，疼痛与呼吸相关（深吸气时加重）；-心率＞120次/分，伴冷汗、口唇发绀。应急护理：一旦怀疑肺栓塞，立即采取以下措施：1.让患者绝对卧床，避免翻动，防止血栓再次脱落；2.高流量吸氧（8-10L/min），必要时准备气管插管；3.快速建立静脉通道，遵医嘱予溶栓药物（如尿激酶）或抗凝强化治疗；4.持续心电监护，监测生命体征及血氧变化，记录24小时出入量；5.安抚患者及家属情绪，避免因恐慌加重病情。肺栓塞的观察及护理出血的观察及护理观察要点：抗凝治疗期间，出血风险与药物剂量、患者基础状态（如肝肾功能）相关。需重点观察：-轻度出血：牙龈渗血、鼻出血、皮下瘀斑（直径＜5cm）、女性月经量增多；-中度出血：单次呕血＜500ml，黑便（每日2-3次），血尿（肉眼可见）；-重度出血：呕血＞500ml、意识改变（警惕颅内出血）、血压下降（收缩压＜90mmHg）。护理措施：1.轻度出血：暂停抗凝药物并报告医生，局部压迫止血（如鼻出血时捏鼻翼10分钟）；2.中度出血：遵医嘱调整抗凝剂量（如低分子肝素减量），监测血红蛋白（若＜90g/L需输血）；3.重度出血：立即停用所有抗凝药物，予鱼精蛋白（对抗肝素）或维生素K（对抗华法林），快速补液维持循环，必要时联系介入科行止血治疗。健康教育08健康教育是促进患者院外康复、降低复发风险的关键环节，需贯穿住院全程，并根据患者认知水平调整内容。健康教育向患者及家属解释DVT的成因（血流缓慢、血管损伤、高凝状态），强调术后早期活动（如踝泵运动）的重要性；说明血栓机化需2-4周，在此期间仍需避免剧烈运动，防止血栓脱落。疾病知识宣教重点讲解抗凝药物的作用（防止血栓增大、促进溶解）及注意事项：-低分子肝素需皮下注射（腹部脐周5cm外，左右交替），注射后按压5分钟，避免揉搓；-利伐沙班需与餐同服（提高生物利用度），不可自行增减剂量或停药（突然停药可能导致血栓复发）；-告知常见副作用（如牙龈出血、黑便）及应对方法（出现后立即就诊）。用药指导1.活动管理：急性期（2周内）以卧床为主，可做踝泵运动（勾脚、伸脚，每组20次，每日5组）；2周后逐渐增加活动量（如床边站立、室内慢走），避免久站、久坐（每1小时起身活动5分钟）；012.饮食调理：低盐、低脂饮食，多吃富含纤维的食物（如燕麦、芹菜）预防便秘；避免大量摄入维生素K（如菠菜、西兰花），以免影响华法林疗效（若服用利伐沙班则无此限制）；023.习惯养成：戒烟（尼古丁可收缩血管，加重高凝状态），限酒（酒精可能增加出血风险）；肥胖者需制定减重计划（目标BMI18.5-24.0）。03生活方式指导出院后1个月、3个月、6个月复查下肢血管超声及D-二聚体，评估血栓溶解情况；长期口服抗凝药者每2-4周查凝血功能（INR目标值2.0-3.0）；若出现下肢再次肿胀、胸痛、呼吸困难等症状，立即急诊就诊。复诊指导总结09本次护理查房围绕深静脉血栓患者的治疗护理展开，通过病例回顾、系统评估及多维度措施制定，我们深刻认识到：DVT的护理不仅是对“肿胀、疼痛”等症状的管理，更需关注“血栓-出血”的动态平衡、患者的心理需求及院外康复的延续性。作为临床护理工作者，我们需始终保持“早预防、细观察、快反应”的意识：术前术后主动评估DVT风险（如使用Caprini评分），指导患者早期活动；治疗中严密监测下肢体征及凝血指