（2025）男性迟发性性腺功能减退症的诊疗指南课件

男性迟发性性腺功能减退症的诊疗指南精准诊疗，守护男性健康目录第一章第二章第三章概述与定义诊断标准与方法睾酮补充治疗(TST)目录第四章第五章第六章风险监测与安全性综合治疗策略患者管理与随访概述与定义1.核心诊断标准：晨间血睾酮<250ng/dl联合ADAM量表阳性是LOH确诊关键，需排除前列腺癌等禁忌症。症状多维性：LOH同时影响生理（性功能）、代谢（肥胖）和心理（抑郁），需多学科联合诊疗。治疗靶向性：睾酮替代治疗可改善70%患者性功能，但对肌肉萎缩需结合运动康复。年龄特异性：40岁后每年睾酮下降1-2%，60岁以上患者需评估心血管风险后再启动治疗。监测必要性：治疗期间每3个月需检测血细胞比容和PSA，防范红细胞增多等副作用。综合管理策略：结合激素治疗、认知行为疗法和抗骨质疏松方案可显著提升生活质量。诊断指标典型症状表现检测方法治疗方案血睾酮水平性欲减退、勃起功能障碍晨间血清睾酮检测外源性睾酮补充治疗ADAM量表评分情绪波动、抑郁自评问卷筛查心理干预+激素替代体成分分析肌肉萎缩、腹部脂肪堆积DEXA扫描/BIA检测抗阻训练+营养调整骨密度检测骨质疏松风险增高双能X线吸收法钙剂/维生素D联合治疗代谢指标胰岛素抵抗、血脂异常空腹血糖/血脂谱生活方式干预+二甲双胍疾病定义与流行病学随着年龄增长，睾丸间质细胞数量减少且功能减退，导致睾酮合成能力下降，这是LOH最核心的病理生理基础。睾丸功能衰退老年男性下丘脑对睾酮负反馈敏感性增高，GnRH脉冲式分泌减少，继而引起LH分泌不足，形成继发性性腺功能减退。下丘脑-垂体调节异常靶组织雄激素受体表达下降或功能异常，加剧了低睾酮状态的临床表现，即使睾酮水平未显著降低也可能出现症状。雄激素受体敏感性降低肥胖、代谢综合征、慢性疾病等可通过炎症因子干扰下丘脑-垂体-性腺轴功能，加速睾酮水平下降进程。共病因素影响发病机制与影响因素主要症状与临床特征性欲减退、勃起功能障碍和晨勃减少构成LOH最具特征性的症状组合，其中性欲减退是70%患者的首发表现。性功能三联征包括腹型肥胖、胰岛素抵抗、骨密度降低等，与睾酮对脂肪分布和糖代谢的调节作用减弱直接相关。代谢异常表现情绪波动、认知功能下降、睡眠障碍等非特异性表现，源于睾酮对中枢神经系统功能的广泛影响。神经精神症状诊断标准与方法2.年龄相关性显著:睾酮水平从青春期前(<1.7nmol/L)到成年期(10.4-34.7nmol/L)增长超6倍，40岁后年均下降1%-2%，60岁以上下限降至6.9nmol/L。检测方法差异需注意:化学发光法（主流）与放射免疫法存在0.5-1nmol/L的系统偏差，上午8-10点空腹检测可减少日间波动影响。肥胖是可控风险因素:腹部脂肪通过芳香化酶使睾酮转化率提升，BMI每增加4kg/m²睾酮水平下降2.1nmol/L（JClinEndocrinolMetab数据）。血清睾酮水平测试特异性性功能障碍性欲减退表现为持续6个月以上的兴趣缺乏，勃起功能障碍需排除单纯心理因素，晨勃减少具有更高提示价值。代谢综合征表现包括中心性肥胖(腰围>90cm)、胰岛素抵抗和血脂异常，与低睾酮形成恶性循环，需采用代谢问卷辅助评估。神经精神症状情绪波动、认知功能下降、睡眠障碍等非特异性表现需使用ADAM量表量化，总分≥5分提示阳性。临床症状评估01通过垂体MRI排除泌乳素瘤等占位病变，检测甲状腺功能、皮质醇等排除其他内分泌疾病。继发性病因排查02需详细询问糖皮质激素、阿片类药物、5α还原酶抑制剂等使用史，这些药物可干扰下丘脑-垂体-性腺轴功能。药物因素筛查03治疗前必须排除前列腺癌(PSA>4ng/ml需活检)、严重睡眠呼吸暂停(AHI>30)和红细胞增多症(Hct>50%)等情况。绝对禁忌症确认04良性前列腺增生IPSS评分>19、严重心功能不全(NYHAIII-IV级)患者需谨慎权衡治疗利弊。相对禁忌症评估鉴别诊断与排除标准睾酮补充治疗(TST)3.明确诊断标准适用于晨间血清总睾酮水平多次检测<11nmol/L（或<300ng/dL）且伴有典型临床症状（如性欲减退、疲劳、肌肉减少）的患者。临界值8-11nmol/L需结合症状严重程度评估。禁忌症筛查治疗前需排除前列腺癌（通过PSA检测和直肠指检）、严重红细胞增多症（Hct>50%）、未控制的睡眠呼吸暂停及严重心力衰竭等绝对禁忌症。个体化时机选择对生活质量影响显著的中重度症状患者建议尽早干预；轻度症状者可先尝试生活方式调整（如减重、运动），3-6个月无效再启动TST。TST适应症与时机十一酸睾酮软胶囊口服制剂，需随脂餐服用以提高吸收率，每日剂量40-80mg。优势为给药方便，但需注意肝功能监测，可能出现胃肠道不适。睾酮透皮贴剂/凝胶每日贴敷或涂抹，模拟生理性睾酮分泌。需注意皮肤刺激风险，避免接触他人（尤其是儿童和孕妇）以防意外转移。庚酸睾酮注射液长效肌注剂型，每2-4周注射200-250mg。血药浓度稳定，但需定期监测注射后睾酮峰谷波动，可能引起注射部位疼痛或红细胞增多。皮下睾酮小丸植入每3-6个月植入一次，提供持续释放。适用于依从性差的患者，但需手术植入且可能发生局部感染或挤出。治疗方案与药物选择症状改善评估治疗后3-6个月需评价性功能（如IIEF-5量表）、体能（握力测试）、情绪（PHQ-9量表）及体成分（DEXA扫描脂肪/肌肉比）等核心指标的改善情况。安全性监测每3个月检测血红蛋白（Hct<54%）、PSA（年增幅<0.75ng/ml）、肝功能及血脂；每年进行骨密度检测（DXA）和心血管风险评估（血压、糖化血红蛋白）。长期管理策略对持续治疗超过1年且症状稳定的患者，可逐步延长随访间隔至6-12个月。若出现治疗抵抗（如睾酮水平未达标）或不良反应（如前列腺增生加重），需调整剂型或联合泌尿科会诊。疗效评价与长期管理风险监测与安全性4.前列腺相关风险评估所有拟接受睾酮替代治疗的患者必须进行基线前列腺指检，评估是否存在结节或异常增大，这是排除前列腺癌的重要筛查手段。前列腺指检必要性治疗前需检测前列腺特异性抗原(PSA)水平，治疗后每3-6个月复查，若PSA年增速>0.4ng/ml或绝对值>4ng/ml应暂停治疗并转诊泌尿外科。PSA动态监测定期采用国际前列腺症状评分表(IPSS)量化排尿困难程度，新发夜尿增多、尿流变细等症状需警惕前列腺增生加重。下尿路症状评估血液流变学检测睾酮治疗可能刺激红细胞生成，每3个月需检测血红蛋白和红细胞压积，当Hct>54%时应考虑放血或调整剂量。血脂谱分析重点关注低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯变化，雄激素可能改变脂代谢，合并高脂血症患者需强化降脂治疗。血压跟踪管理治疗初期每2周测量血压，稳定后每月监测，新发高血压或原有血压控制恶化需评估治疗相关性。心血管事件预警出现胸痛、呼吸困难等症状时立即行心电图和心肌酶检测，长期治疗者建议每年进行心脏超声和颈动脉超声筛查。01020304心血管疾病监测01通过定期静脉放血维持Hct<50%，严重者可考虑改用透皮制剂或暂时中断治疗。红细胞增多症管理02口服十一酸睾酮可能引起肝酶轻度升高，若ALT/AST持续>3倍上限需切换为非口服制剂。肝酶异常应对03轻度外周水肿可通过限盐和利尿剂缓解，顽固性水肿需重新评估治疗方案，排除心肾功能异常。水肿处理策略不良反应与处理综合治疗策略5.要点三改善情绪障碍针对焦虑、抑郁等常见心理症状，认知行为疗法可有效纠正负面思维模式，帮助患者建立积极应对机制，显著提升生活质量。要点一要点二增强治疗依从性通过心理疏导减轻患者对激素替代治疗的抵触情绪，提高长期治疗的配合度，确保疗效稳定。促进社会功能恢复团体心理辅导或家庭治疗可改善人际交往障碍，重建社会支持系统，缓解因症状导致的社交退缩。要点三心理干预与认知疗法抗阻训练必要性针对肌肉量下降，采用渐进式力量训练（如哑铃、弹力带），每周2-3次，重点训练大肌群以维持基础代谢率。有氧运动推荐每周3-5次快走、游泳等中等强度运动，每次持续30-45分钟，可改善心血管功能并调节睾酮水平。柔韧性补充训练瑜伽或太极可缓解关节僵硬，每周1-2次，每次20-30分钟，同时辅助减压。运动调节与体能管理膳食结构调整关键营养素补充：增加锌（牡蛎、牛肉）、维生素D（深海鱼、蛋黄）及欧米伽3脂肪酸（亚麻籽、核桃）摄入，支持性腺功能。饮食禁忌管理：限制精制糖、反式脂肪及酒精，避免干扰激素合成，肥胖患者需控制每日总热量摄入（减少300-500大卡）。睡眠质量提升方案作息规律化：固定就寝时间（22:00-23:00），睡前1小时避免蓝光暴露，卧室温度控制在18-22℃。睡眠障碍干预：短期使用褪黑素（0.5-3mg/日）调节节律，慢性失眠需排查睡眠呼吸暂停综合征（PSG检测）。营养优化与睡眠干预患者管理与随访6.典型症状人群重点关注出现性欲减退、勃起功能障碍、晨勃减少等核心症状的中老年男性，这些症状与睾酮缺乏直接相关，是TRT（睾酮替代治疗）的主要适应症。生化指标异常者通过晨间总睾酮检测（≤12nmol/L或3.5ng/ml）确诊的低睾酮患者，需排除其他病因（如垂体病变）后纳入治疗范围。代谢综合征患者合并腹型肥胖、胰岛素抵抗或骨质疏松的LOH患者，TRT可改善体脂分布和骨密度，此类人群获益显著。心理症状突出者对伴有抑郁、焦虑、认知功能下降的患者，补充睾酮可能改善情绪和脑功能，需优先评估治疗价值。获益人群识别生活质量评估采用老龄化男性症状量表（ADAM）评估性功能、体能和情绪状态，得分≥17分提示可能存在LOH需进一步检查。ADAM问卷筛查通过IIEF-5量表量化勃起功能，结合患者主观描述的性欲变化、性生活满意度等综合判断治疗需求。性功能专项评估采用SF-36等普适性量表评估躯体疼痛、活力、社会功能等维度，明确LOH对生活质量的全面影响。整体健康评分治疗3个月复诊首次评估睾酮水平是否达目标范围（12-18nmol/L），监测红细胞压积（HCT≤54%）、PSA（增幅