(2025)CCSCHFS指南：非射血分数降低心力衰竭的药物治疗（更新版）课件

2025CCS/CHFS指南：非射血分数降低心力衰竭的药物治疗（更新版）精准用药，优化心衰管理目录CONTENTS第一章第二章第三章指南背景与概述疾病定义与分类诊断评估流程目录CONTENTS第四章第五章第六章核心药物治疗原则表型导向个体化治疗临床应用与实施管理指南背景与概述1年龄梯度显著:75岁以上人群患病率（10.0%）是35-44岁人群（0.3%）的33倍，印证老龄化是心衰主要驱动因素。中年风险骤增:55-64岁组患病率（1.2%）较前一年龄组翻倍，提示心血管危险因素累积效应在中年期集中显现。医疗资源压力集中:65岁以上人群占总患病人口的78%（按患病率加权估算），凸显老年心衰管理对医疗体系的挑战。性别差异隐含:结合指南提及的性别差异，虽表中未直接显示，但需关注女性绝经后患病率加速上升的特点（参考背景资料）。心力衰竭流行病学现状指南更新的核心目的基于H2FPEF评分和CMR心肌纤维化评估（ECV≥28%），细化患者分层，实现个体化用药。推动精准治疗将SGLT2抑制剂提升为I类推荐（A级证据），突破传统对症治疗模式，靶向代谢异常等核心机制。强化病因干预明确运动康复（150分钟/周）和远程监测的循证地位，建立多学科协作的长期随访体系。规范非药物管理H2FPEF评分系统：整合NT-proBNP、超声E/e比值及临床特征（如肥胖、房颤），评分≥6分作为HFpEF确诊依据，提高诊断特异性。影像学关键指标：推荐心脏磁共振（CMR）评估心肌纤维化程度，扩展舒张功能不全的客观证据链。HFpEF亚型划分：明确5种病因分型（血管疾病、心肌病、右心疾病、瓣膜病/心律失常、心脏外疾病），指导靶向治疗。合并症驱动策略：针对房颤患者优先考虑MRA，高血压患者侧重β受体阻滞剂，体现“病因-合并症”双重管理理念。诊断标准革新病理分型与个体化治疗目标人群定义疾病定义与分类2HFnrEF的基本定义（LVEF>40%）射血分数保留型心衰（HFpEF）：定义为左室射血分数（LVEF）≥50%，心脏收缩功能正常但存在舒张功能障碍，表现为心肌僵硬、充盈受限，常见于老年、女性、肥胖及合并高血压/糖尿病等代谢性疾病患者。射血分数中间值心衰（HFmrEF）：定义为LVEF41%-49%，兼具收缩和舒张功能异常，病理生理机制介于HFrEF与HFpEF之间，需结合充盈压升高证据（如BNP/NT-proBNP升高）确诊。射血分数改善型心衰（HFimpEF）：既往LVEF≤40%的患者经治疗后LVEF提升至>40%且增幅≥10%，虽功能改善但仍需持续药物治疗以防止复发，反映治疗反应而非完全康复。病理机制差异：HFrEF核心是泵血功能衰竭，HFpEF以心室僵硬度增加为主，HFmrEF兼具两者特征。治疗靶点分化：HFrEF侧重逆转心室重构，HFpEF需改善舒张功能，HFmrEF需双重干预。药物选择逻辑：HFrEF用神经激素抑制剂，HFpEF依赖基础病控制，HFmrEF采用阶梯式治疗策略。预后评估依据：LVEF≤40%患者死亡率最高，HFpEF住院率突出，HFmrEF可能为动态过渡阶段。诊断综合要求：需结合BNP/NT-proBNP、心脏超声及临床表现，单纯LVEF分类存在局限性。心力衰竭类型射血分数范围(LVEF)主要病理特征典型治疗药物HFrEF(降低型)≤40%心肌收缩功能显著下降ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂HFpEF(保留型)≥50%心室舒张功能异常利尿剂、钙拮抗剂、SGLT2抑制剂HFmrEF(中间型)41%-49%收缩/舒张功能混合性障碍综合HFrEF与HFpEF方案HFpEF与HFmrEF亚型区分010203利钠肽（BNP/NT-proBNP）：用于鉴别非心源性呼吸困难，HFpEF诊断阈值（窦律：BNP≥35pg/ml，NT-proBNP≥125pg/ml；房颤：BNP≥105pg/ml，NT-proBNP≥365pg/ml），但需结合临床评估。炎症标志物（如IL-6、TNF-α）：提示HFpEF的全身低度炎症状态，可能指导抗炎治疗策略。心肌纤维化标志物（如sST2、Galectin-3）：反映心肌重构程度，预测HFpEF进展及预后，潜在用于靶向抗纤维化治疗筛选。基于生物标志物的精准分类诊断评估流程3临床症状与体征评估采用NYHA分级标准量化患者活动耐量，结合夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等特征性表现呼吸困难分级评估系统评估颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢凹陷性水肿等容量负荷过重表现体液潴留体征检查监测体重指数下降>5%/3个月、血清白蛋白<3.5g/dL等营养代谢异常指标心源性恶病质筛查左心室充盈压评估：通过超声心动图测量E/e'比值（舒张早期二尖瓣血流速度与组织多普勒舒张早期心肌速度之比），E/e'>15提示左心室充盈压升高。心肌应变分析：采用斑点追踪超声技术检测整体纵向应变（GLS），GLS绝对值<16%提示心肌收缩功能受损，适用于射血分数保留型心衰（HFpEF）的早期识别。心脏磁共振（CMR）纤维化评估：晚期钆增强（LGE）或T1mapping技术检测心肌间质纤维化，非缺血性纤维化（如弥漫性增强）是HFpEF预后的独立预测因子。影像学诊断关键指标要点三筛查与早期诊断NT-proBNP作为敏感指标，可用于无症状高危人群（如糖尿病、高血压患者）的早期心力衰竭筛查，阈值设定需结合年龄、肾功能调整。要点一要点二鉴别诊断与分型NT-proBNP水平有助于区分心源性与非心源性呼吸困难，并辅助识别HFpEF（射血分数保留型心衰）患者，指导进一步影像学检查。预后评估与治疗监测动态监测NT-proBNP可预测疾病进展、再住院风险，并用于评估药物治疗（如SGLT2抑制剂、ARNI）的疗效及调整方案。要点三生物标志物（如NT-proBNP）应用核心药物治疗原则4代谢调节作用通过促进尿糖排泄改善胰岛素抵抗，同时对体重和血压具有正向调节作用。安全性优势与传统利尿剂相比，低血糖和低血压风险更低，且不影响血钾水平。心血管获益证据明确SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）可显著降低心衰住院风险，适用于HFpEF和HFmrEF患者。SGLT-2抑制剂的优先推荐ARNI的扩展适应症应用射血分数中间型心衰（HFmrEF）：ARNI（沙库巴曲缬沙坦）可作为HFmrEF（LVEF40%-49%）患者的一线治疗选择，显著降低心血管死亡和心衰住院风险。射血分数保留型心衰（HFpEF）：最新证据支持ARNI用于HFpEF（LVEF≥50%）患者，尤其合并高血压或左室肥厚者，可改善症状及预后。急性失代偿后过渡治疗：ARNI在急性心衰稳定后早期启用（替代ACEI/ARB），可减少再住院率并延缓心室重构进程。联合RAAS抑制剂优化治疗：ACEI/ARB/ARNI与利尿剂协同使用，可改善长期预后，但需监测电解质及肾功能避免低血压风险。利尿剂作为症状控制基石：通过减轻容量负荷缓解呼吸困难及水肿，推荐袢利尿剂（如呋塞米）作为首选，需根据肾功能调整剂量。基础疾病针对性用药：合并房颤患者需联用β受体阻滞剂或地高辛控制心室率，同时维持利尿剂的基础支持作用。利尿剂与其他基础药物角色表型导向个体化治疗5充血性心衰表型管理根据容量状态调整袢利尿剂剂量，联合噻嗪类利尿剂增强排钠效果，定期监测电解质平衡利尿剂优化使用对血压>110mmHg患者选用硝酸酯类，合并冠状动脉疾病时优先考虑尼可地尔血管扩张剂精准应用在耐受前提下逐步上调ARNI/ACEI剂量，合并房颤患者加用决奈达隆控制心室率神经激素调节策略早期干预与病因筛查对新发或恶化心衰患者需优先明确病因（如缺血性心脏病、瓣膜病或心肌炎），并针对基础疾病启动特异性治疗（如血运重建或免疫调节治疗）。容量管理优化联合使用袢利尿剂与钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），在缓解充血症状的同时改善代谢调节，需密切监测电解质及肾功能。神经激素调控升级对于射血分数中间值（HFmrEF）患者，在传统RAS抑制剂基础上加用ARNI（沙库巴曲缬沙坦），并依据血压耐受性逐步滴定至靶剂量。新发或恶化心衰表型策略神经激素拮抗策略ARNI/SGLT2抑制剂优先用于eGFR≥30ml/min患者，重度肾功能不全者需阶梯式调整β受体阻滞剂用量利尿剂精准使用根据肾功能分级调整袢利尿剂剂量，监测电解质平衡，联合噻嗪类利尿剂增强疗效时需评估肾灌注压血流动力学监测采用肺动脉导管或超声评估容量状态，避免过度利尿导致的肾前性氮质血症，维持MAP≥65mmHg心肾综合征治疗优化临床应用与实施管理6个体化剂量调整根据患者肾功能、肝功能及体重等指标动态调整β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂的剂量，避免药物蓄积导致不良反应。使用ARNI类药物时需定期监测血钾、血镁及估算肾小球滤过率（eGFR），当eGFR下降>30%时应考虑减量或暂停给药。避免同时使用非甾体抗炎药与利尿剂，以防肾功能恶化；合并房颤患者需注意胺碘酮与地高辛联用时的血药浓度监测。电解质与肾功能监测药物相互作用管理药物剂量调整与安全性高血压协同控制优先选用ARNI/ARB类降压药，目标血压控制在<130/80mmHg，同时监测肾功能及电解质平衡。糖尿病综合干预推荐SGLT2抑制剂作为基础用药，兼顾心肾保护作用，HbA1c目标值个体化（通常≤7%）。房颤抗凝策略根据CHA2DS2-VASc评分启动抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（NOACs），并定期评估出血风险。合并症管理细化要点定期临床评估每3-6个月监测患者症状、体征