肩关节脱位前脱位个案护理

肩关节脱位前脱位个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，汉族，初中文化，从事建筑搬运工作，住院号：2025081503，入院时间：2025年8月15日14:30。患者因“右肩关节疼痛、活动受限2小时”由急诊收入骨科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者2小时前在工地搬运钢筋时，不慎脚下踩滑向前摔倒，右手掌撑地缓冲，当即感右肩关节剧烈疼痛，无法活动，伴肩部畸形，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力。受伤后由工友送至我院急诊，急诊行右肩关节X线检查示“右肩关节前脱位”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神差，未进食，未排便排尿，睡眠受疼痛影响明显，体重无明显变化。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身检查：神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，强迫体位（左肩倾斜，右手托扶右肘部）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。专科检查：右肩关节明显肿胀，肩峰下空虚，可触及肱骨头位于喙突下方，呈“方肩”畸形。右肩关节周围压痛明显，以肩前方喙突处最为显著。Dugas征（搭肩试验）阳性：患者右手无法搭置于左肩部，同时右肘部无法贴近胸壁。右肩关节活动严重受限，主动及被动活动均无法完成，具体活动度测量：前屈0-30°（正常180°），后伸0-10°（正常60°），外展0-25°（正常180°），内收0-15°（正常45°），内旋0-10°（正常90°），外旋0°（正常90°）。右手感觉正常，桡动脉搏动有力，频率与心率一致，右手五指末端温暖，毛细血管充盈时间＜2秒，提示右上肢神经、血运功能正常。（四）辅助检查右肩关节X线正位片（检查号：XR250815067）：示右肱骨头脱离肩胛盂，位于肩胛盂前方，肩胛盂骨质完整，肱骨大结节无撕脱性骨折，肩关节间隙增宽，符合“右肩关节前脱位”表现。右肩关节CT平扫（检查号：CT250815123）：示右肱骨头前脱位，关节囊前壁破裂，肩胛盂边缘无骨质缺损，肱骨近端骨质结构正常，无粉碎性骨折，冈上肌、肩胛下肌肌腱连续性良好，未见明显撕裂征象。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常130-175g/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒）；传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体）均为阴性；血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），肝肾功能指标均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与右肩关节脱位导致的关节周围组织损伤、肌肉痉挛及肱骨头移位压迫周围组织有关依据：患者主诉右肩关节剧烈疼痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）7分；呈急性痛苦面容，强迫体位，活动右肩关节时疼痛加剧；右肩关节周围压痛明显，肿胀明显。（二）躯体活动障碍：与右肩关节疼痛、脱位导致关节结构异常及活动受限有关依据：患者右肩关节呈“方肩”畸形，主动及被动活动均受限，前屈、后伸、外展等活动度远低于正常范围；无法自主完成穿衣、梳头等日常生活动作，需右手托扶右肘部维持体位。（三）焦虑：与担心右肩关节脱位治疗效果、康复时间及影响工作收入有关依据：患者入院时精神萎靡，主动沟通少，反复询问“复位后能不能恢复正常活动”“多久能回去上班”；焦虑自评量表（SAS）评分65分（＞50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），属于中度焦虑。（四）知识缺乏：与对肩关节前脱位的治疗流程、复位后护理及康复训练知识不了解有关依据：患者询问“复位后需要固定多久”“能不能提前取下固定带活动”；对康复训练的具体方法、频率及注意事项无认知，未接受过相关健康指导。（五）有皮肤完整性受损的风险：与右肩关节固定后局部皮肤受压、活动减少导致血液循环减慢有关依据：患者需长期佩戴三角巾固定右肩关节，肘部及肩部皮肤长期处于受压状态；患者为中年男性，皮肤弹性中等，活动受限后无法及时调整体位，增加局部皮肤受压风险。（六）有废用综合征的风险：与右肩关节长期制动导致周围肌肉萎缩、关节僵硬有关依据：肩关节脱位复位后需固定3-4周，期间肩关节活动减少，易导致三角肌、冈上肌等肩部肌肉失用性萎缩；长期制动可能引起关节囊粘连，导致后续关节活动度恢复困难。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标患者入院48小时内，右肩关节疼痛VAS评分降至3分以下；复位后疼痛持续缓解，出院前VAS评分降至0-1分，能耐受康复训练过程中的轻微不适。（二）躯体活动障碍改善目标复位后1周内，在三角巾保护下，患者可自主完成右肩关节前屈45°、外展30°活动；复位后3周内，去除三角巾，可自主完成前屈70°、外展50°、内收20°活动；出院时可完成穿衣、梳头等基本日常生活动作。（三）焦虑缓解目标入院3天内，患者能主动与医护人员沟通病情及治疗疑问，SAS评分降至50分以下；出院前能以积极心态面对康复过程，了解预后情况，无明显焦虑情绪。（四）知识掌握目标出院前，患者及家属能正确复述肩关节前脱位的复位后护理要点（如固定时间、体位要求）、康复训练步骤（分阶段训练内容）及再次脱位的应急处理方法（制动、及时就医），掌握率达90%以上。（五）皮肤保护目标住院期间，患者右肩关节周围及肘部皮肤完整，无红肿、压疮（Braden评分维持在18分以上，正常15-23分，≥18分无压疮风险）；固定期间皮肤清洁，无汗液刺激导致的皮肤不适。（六）废用综合征预防目标出院时，患者右肩部三角肌、冈上肌肌力维持在4级以上（肌力分级：4级能作抗阻力动作但不完全，5级正常）；无明显肌肉萎缩，肩关节无明显僵硬，活动度恢复至正常范围的40%以上。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院0-24小时）病情监测与体位护理：每4小时测量生命体征，观察患者精神状态及痛苦表情变化；指导患者采取仰卧位或健侧卧位，仰卧时在右肘部垫软枕（高度约10cm），使右肩关节处于轻度外展中立位（外展约15°），避免肱骨头进一步压迫周围组织；告知患者避免自行活动右肩关节，防止脱位加重或引发神经血管损伤。每2小时检查右上肢感觉、血运情况，记录桡动脉搏动、指端温度及毛细血管充盈时间，入院后首次检查示桡动脉搏动有力，指端温暖，充盈时间1.5秒，后续监测均无异常。疼痛干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药后30分钟评估VAS评分，入院时VAS7分，用药1小时后降至5分；采用局部冷敷缓解肿胀疼痛，用毛巾包裹冰袋（温度约0-4℃）敷于右肩关节肿胀处，每次15-20分钟，间隔2-3小时1次，冷敷前检查皮肤状况，冷敷后观察皮肤有无苍白、麻木，防止冻伤，首次冷敷后患者主诉疼痛稍有缓解，VAS降至4.5分；指导患者进行深呼吸、缓慢放松训练，每次5-10分钟，每天3次，通过转移注意力减轻疼痛感知。心理护理：入院后30分钟内，主动向患者介绍病房环境、主管医生、责任护士及同病房病友，减少陌生环境带来的不安；用通俗语言讲解肩关节前脱位的治疗流程（完善检查→排除骨折→手法复位→固定→康复训练），结合类似病例（如“上月有位和您类似的患者，复位后4周就基本恢复了”）说明预后，缓解患者对治疗效果的担忧；倾听患者诉求，患者提及“担心工地工作没人顶替”，护士及时给予安慰，并协助联系其家属告知病情，让家属给予情感支持，入院当晚患者SAS评分降至60分。术前准备：协助患者完成心电图、胸片等术前常规检查，确保检查结果无异常；向患者及家属解释手法复位的目的（恢复肱骨头与肩胛盂的正常解剖关系）、过程（采用Hippocrates足蹬法，医生用足蹬于患者腋下，双手牵引患肢复位）、可能的不适（复位瞬间轻微疼痛）及配合要点（保持放松，避免突然挣扎），签署手法复位知情同意书；准备复位所需物品，包括2%利多卡因5ml、消毒棉球、无菌纱布、三角巾、软枕等，确保物品齐全备用。（二）手法复位护理（入院24小时，8月16日14:00）复位中配合：协助患者取坐位，背部靠紧治疗床，医生站于患者右侧，将右足置于患者右腋下（垫无菌纱布保护皮肤），双手握住患者右手腕部缓慢牵引。护士在旁固定患者肩部，防止患者因疼痛躁动；密切观察患者面色、意识情况，询问疼痛感受，复位过程中患者主诉疼痛加剧，VAS升至8分，遵医嘱给予2%利多卡因5ml行右肩关节痛点局部注射，注射后5分钟疼痛缓解至4分；继续配合医生牵引、内收内旋患肢，约30秒后听到“咔嗒”声，提示复位成功，医生检查Dugas征转为阴性，右肩关节“方肩”畸形消失。复位后病情观察：复位后立即用三角巾将右肩关节固定于内收内旋位（肘部屈曲90°，前臂悬吊于胸前），调整三角巾松紧度，以能伸入1指为宜，告知患者不可自行取下；复位后30分钟内每10分钟检查1次右上肢感觉、血运，后续每1小时检查1次，均示桡动脉搏动有力、指端温暖、感觉正常，排除复位导致的神经血管损伤；用软尺测量肩峰至肱骨外上髁距离，复位前为32cm（左侧30cm），复位后为30cm，与左侧一致，提示肿胀开始缓解；观察右肩关节有无再次脱位迹象，如疼痛突然加剧、“方肩”畸形再现，复位后4小时内均无异常。（三）复位后康复护理（复位后1-14天，8月16日-8月30日）分阶段康复训练指导：（1）复位后1-3天（早期训练）：指导患者进行右手手指屈伸训练，包括五指伸直→握拳→伸直，每次10-15分钟，每天5-6次，训练时观察患者手指活动情况，确保动作到位，促进手部血液循环，防止手指僵硬；指导患者进行右肘关节屈伸训练，在三角巾保护下，缓慢屈肘至90°（肘部贴近胸壁），停留3秒后缓慢伸直，每次10分钟，每天4次，训练后询问患者有无不适，患者反馈“肘部活动时无明显疼痛”。（2）复位后4-7天（中期训练）：增加右肩关节被动活动训练，由护士协助进行前屈、内收动作：护士一手托住患者右肘部，另一手固定肩部，缓慢将患肢前屈至45°，停留5秒后缓慢放回，每次15分钟，每天3次，活动幅度以患者无明显疼痛为宜，首次训练患者前屈达35°，第7天时可增至45°；指导患者进行肩部肌肉等长收缩训练，患者取坐位，肩部放松，缓慢收缩三角肌（感觉肩部肌肉紧绷），停留3-5秒后放松，每组10次，每天3组，训练前示范动作，让患者回示教，纠正“收缩时耸肩”的错误动作，确保训练效果。（3）复位后8-14天（后期训练）：逐渐过渡到肩关节主动活动训练，去除三角巾（训练时取下，训练后佩戴），指导患者自主完成前屈、外展动作：双手交叉置于胸前，缓慢将右上肢前屈至60°，再缓慢外展至45°，每次训练20分钟，每天3次，训练后测量活动度，第10天前屈达55°、外展40°，第14天（出院时）前屈达70°、外展50°；加入日常生活能力训练，指导患者用右手完成穿衣（先穿患侧，后穿健侧）、刷牙、梳头（使用长柄梳子）等动作，每次训练15分钟，每天2次，患者第12天可自主完成穿衣，第14天可缓慢梳头。疼痛持续管理：复位后患者疼痛逐渐缓解，8月17日（复位后1天）VAS评分4分，遵医嘱将布洛芬用量调整为0.3g口服，每天1次；8月19日（复位后3天）VAS评分2分，停用口服止痛药；指导患者在康复训练前进行5分钟局部热敷（温度约40-45℃），促进局部血液循环，减轻训练时的疼痛，热敷后患者训练时VAS评分维持在1-2分；告知患者训练后若出现短暂疼痛加剧（VAS＜3分），可通过休息、缓慢深呼吸缓解，无需特殊处理，避免患者因恐惧疼痛而拒绝训练。皮肤护理：每天检查右肩关节周围及肘部皮肤，观察有无红肿、压痕，用温水擦拭局部皮肤（避免浸湿三角巾），保持皮肤清洁干燥；指导患者在固定期间适当调整体位，如每2小时缓慢转动身体，避免肘部长期压迫床面；Braden评分入院时20分，复位后每周评估1次，均维持在20-21分，无皮肤受损风险，住院期间皮肤完整，无红肿、压疮。健康宣教：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”的方式进行宣教：入院当天发放《肩关节前脱位康复指南》图文手册，手册包含复位后体位图、康复训练步骤图；8月18日（复位后2天）播放康复训练视频（时长5分钟），重点演示手指屈伸、肩关节被动活动动作，让患者及家属观看后回示教；8月22日（复位后6天）进行知识提问，如“复位后需要固定多久？”“训练时出现什么情况需要及时就医？”，患者能正确回答80%的问题，对“再次脱位的应急处理”回答不完整，护士再次补充讲解（立即用三角巾临时固定，避免活动，尽快就医），确保患者掌握。（四）出院护理（8月30日，入院14天）出院评估：生命体征平稳（体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg）；右肩关节无肿胀、压痛，Dugas征阴性；肩关节活动度：前屈70°，外展50°，内收20°，内旋15°，外旋10°，均达预期目标；右手感觉、血运正常，肩部肌肉肌力4级；疼痛VAS评分0分；SAS评分45分，无明显焦虑；皮肤完整，无并发症；患者能正确复述康复训练要点及注意事项，知识掌握率达95%。出院指导：（1）康复训练指导：继续佩戴三角巾1周（总固定时间4周），1周后取下三角巾；出院后第1-2周（复位后4-6周），每天进行肩关节主动活动训练，前屈每周增加10°，外展每周增加8°，同时进行肩部肌肉力量训练（手持0.5-1kg哑铃缓慢屈肘，每次10分钟，每天2次）；出院后3-4周（复位后6-8周），逐渐增加活动幅度，前屈达120°，外展达90°，可进行轻度日常活动（如扫地、擦桌子），避免提重物（＜5kg）、剧烈运动（如打篮球、举重物），持续3个月。（2）饮食指导：增加富含蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉，每天鸡蛋1-2个，牛奶500ml）、钙（豆制品、鱼虾，每周鱼虾2-3次）的食物，促进肌肉修复和骨骼健康；避免辛辣刺激食物（如辣椒、花椒），防止刺激局部组织影响恢复。（3）复查与应急指导：告知患者出院后2周（9月13日，复位后4周）、4周（9月27日，复位后6周）、8周（10月25日，复位后10周）到骨科门诊复查，复查项目包括肩关节X线、活动度评估；提供科室联系电话（0XXX-XXXXXXX），告知患者如出现肩关节疼痛加剧、活动受限、肿胀明显，或手指麻木、发凉，需立即停止活动，用三角巾固定后电话咨询或就医。随访计划：建立患者随访档案，记录患者基本信息、出院时情况及复查时间；出院后每周通过微信随访1次，询问康复训练情况、有无不适，发送康复训练提醒（如“今日训练内容：前屈75°，外展55°”）；对未按时回复的患者，24小时内电话随访，确保随访率100%，及时了解患者出院后康复情况，调整训练计划。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天期间，通过系统的护理干预，各项护理目标均达成：疼痛得到有效控制，VAS评分从7分降至0分；肩关节活动度明显改善，出院时可完成基本日常生活动作；焦虑情绪缓解，SAS评分从65分降至45分；掌握康复相关知识，皮肤完整无并发症，无废用综合征迹象。患者及家属对护理工作满意度达98%，认可护理服务的专业性和针对性。（二）护理过程中的优点病情监测精细化：采用“量化指标+动态观察”的方式，如通过VAS评分量化疼痛程度、软尺测量肢体周径评估肿胀、肌力分级评估肌肉功能，确保病情变化可及时发现；神经血管功能每2小时检查1次，避免复位后潜在的神经血管损伤漏诊。康复训练个体化：根据患者恢复情况调整训练计划，如复位后1-3天以手指、肘关节训练为主，4-7天加入被动肩关节活动，8-14天过渡到主动活动，符合肩关节脱位康复的生理规律；训练时结合患者反馈调整幅度，避免因训练不当导致损伤，患者训练依从性达90%以上。健康宣教多元化：结合口头讲解、图文手册、视频演示、回示教等多种方式