肩关节周围炎合并肩关节活动受限个案护理

肩关节周围炎合并肩关节活动受限个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，58岁，农民，于2025年3月10日因“左肩关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者自述3个月前无明显诱因出现左肩关节疼痛，呈持续性钝痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，活动时疼痛加剧，尤其在抬臂、外展动作时明显。1周前因劳累后疼痛加重，左肩关节活动范围明显缩小，日常生活如穿衣、梳头、洗脸等均受影响，遂来我院就诊。门诊以“左肩关节周围炎”收入我科。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，育有1子1女，均健康。家族史：无遗传病及传染病史。（二）主诉与现病史主诉：左肩关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现左肩关节疼痛，初始疼痛较轻，呈间歇性，休息后可缓解，未予重视。后疼痛逐渐加重，转为持续性钝痛，夜间疼痛明显，常因疼痛醒来，需服用“布洛芬”（0.3g，prn）缓解疼痛。左肩关节活动范围逐渐缩小，外展、上举、后伸等动作困难。1周前患者在田间劳作后，左肩关节疼痛突然加剧，疼痛评分由原来的5分升至8分（NRS评分法），夜间无法平卧，只能向右侧卧位，左肩关节活动严重受限，穿衣、梳头、洗脸等日常活动无法独立完成，需家人协助。为求进一步治疗，遂来我院门诊，门诊体格检查示左肩关节周围压痛明显，前屈上举约60°，外展约45°，后伸约15°，内外旋受限。门诊X线片示：左肩关节骨质未见明显异常。门诊以“左肩关节周围炎”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，农民，长期从事田间劳作，经常弯腰、抬臂等动作。无吸烟、饮酒史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，52岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：22岁结婚，配偶健康，育有1子1女，均健康。家族史：父母已故，父亲死于“脑梗塞”，母亲死于“胃癌”，否认家族中有与患者类似疾病史，否认遗传病及传染病史。（四）体格检查1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，双下肢无水肿。2.专科检查：左肩关节无明显肿胀，肩峰下、喙突下、结节间沟及肩关节后方压痛明显，以肩峰下压痛最显著。左肩关节活动度：前屈上举60°（正常180°），外展45°（正常180°），后伸15°（正常60°），内旋：拇指可触及骶尾部（正常可触及肩胛骨下角），外旋：手掌可触及臀部（正常可触及枕部）。Mill征阴性，Neer征阳性，Hawkins征阳性。左上肢感觉正常，肌力V级，肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理反射未引出。右肩关节活动度正常，无压痛。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血沉：15mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白：8mg/L（正常0-10mg/L）。类风湿因子：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体：阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。2.影像学检查：左肩关节X线片（2025年3月10日）：左肩关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，未见明显骨质增生、破坏及骨折征象，关节间隙正常，未见游离体。左肩关节MRI（2025年3月11日）：左肩关节囊内可见少量长T1长T2信号影，提示关节腔少量积液；冈上肌肌腱近止点处信号增高，未见明显撕裂征象；肩胛下肌、冈下肌肌腱形态及信号未见明显异常；肩关节盂唇形态完整，信号正常；肩峰下滑囊可见少量积液信号。印象：左肩关节周围炎表现，关节腔及肩峰下滑囊少量积液，冈上肌肌腱轻度损伤。（六）护理评估1.身体功能评估：患者左肩关节疼痛明显，NRS评分8分，夜间睡眠受影响，每日睡眠时间约4-5小时。左肩关节活动严重受限，日常生活活动能力（ADL）评分40分（Barthel指数），属于中度依赖，需家人协助完成穿衣、梳头、洗脸、进食等日常活动。左上肢肌力正常，但因疼痛和活动受限，无法正常发挥功能。2.心理状态评估：患者因肩关节疼痛和活动受限，日常生活无法自理，担心疾病预后，出现焦虑情绪。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分，属于轻度焦虑。患者对疾病的认知程度较低，缺乏疾病相关知识和康复锻炼方法。3.社会支持评估：患者家庭和睦，配偶及子女对其关心照顾周到，能提供生活上的帮助和情感支持。患者所在村卫生室医疗条件有限，缺乏专业的康复指导。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与肩关节周围软组织炎症、粘连有关诊断依据：患者左肩关节持续性钝痛，夜间加重，NRS评分8分；左肩关节周围压痛明显；活动时疼痛加剧。（二）肩关节活动受限：与肩关节周围软组织粘连、疼痛导致活动减少有关诊断依据：左肩关节前屈上举60°、外展45°、后伸15°，内外旋受限；日常生活活动如穿衣、梳头、洗脸等无法独立完成。（三）知识缺乏：与缺乏肩关节周围炎的病因、治疗及康复锻炼知识有关诊断依据：患者对疾病的发生发展不了解，不知道如何进行正确的康复锻炼，担心锻炼会加重病情；对药物的使用方法和注意事项不明确。（四）焦虑：与疼痛、活动受限、担心疾病预后有关诊断依据：患者精神状态欠佳，情绪低落，担心日常生活无法自理，SAS评分58分，属于轻度焦虑。（五）睡眠形态紊乱：与肩关节疼痛、焦虑情绪有关诊断依据：患者夜间因疼痛醒来，无法平卧，每日睡眠时间约4-5小时，睡眠质量差。三、护理计划与目标（一）护理总目标通过系统的护理干预，缓解患者左肩关节疼痛，改善肩关节活动功能，提高患者生活自理能力，减轻焦虑情绪，改善睡眠质量，使患者掌握疾病相关知识和康复锻炼方法，促进患者康复。（二）具体护理目标1.疼痛缓解：患者左肩关节疼痛NRS评分在1周内降至4分以下，2周内降至2分以下。2.肩关节活动度改善：1周内左肩关节前屈上举达到90°，外展达到60°，后伸达到30°；2周内前屈上举达到120°，外展达到90°，后伸达到45°；出院时前屈上举达到150°，外展达到120°，后伸达到50°，内外旋功能明显改善，能独立完成日常生活活动。3.知识掌握：患者出院前能复述肩关节周围炎的病因、治疗方法及康复锻炼的重要性，能正确演示3-4种康复锻炼动作。4.焦虑情绪缓解：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。5.睡眠改善：患者每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠质量提高，夜间疼痛醒来次数减少至1次以下或无。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如塞来昔布胶囊（200mg，每日2次，餐后服用）。向患者讲解药物的作用机制、用法、用量及注意事项，告知患者可能出现的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，若出现不适及时告知医护人员。观察患者用药后的疼痛缓解情况及不良反应，记录NRS评分变化。2.物理因子治疗护理：（1）红外线照射：采用红外线灯照射左肩关节，距离30-50cm，温度以患者感觉温热舒适为宜，每次20-30分钟，每日2次。照射前检查红外线灯是否正常，照射过程中密切观察患者皮肤情况，防止烫伤。（2）超声波治疗：采用超声波治疗仪，频率1MHz，强度0.8-1.2W/cm²，在左肩关节周围疼痛部位移动治疗，每次15分钟，每日1次。治疗前清洁治疗部位皮肤，涂抹耦合剂，确保探头与皮肤良好接触。治疗过程中询问患者感受，调整治疗强度。（3）低频脉冲电治疗：采用低频脉冲电疗仪，电极放置于左肩关节疼痛部位，选用疏密波，强度以患者感觉酸胀为宜，每次20分钟，每日1次。治疗前检查电极片是否完好，皮肤是否清洁干燥。3.中医护理技术：（1）艾灸：选取肩髃、肩髎、肩贞、曲池、合谷等穴位进行艾灸，每穴艾灸5-10分钟，每日1次。艾灸时注意观察患者皮肤情况，防止烫伤，艾灰及时清理。（2）推拿按摩：由专业康复师进行左肩关节周围推拿按摩，手法轻柔，包括揉法、滚法、按法、拿法等，重点按摩肩峰下、喙突下、结节间沟等压痛部位，每次20-30分钟，每日1次。按摩后协助患者进行肩关节被动活动。（3）中药熏蒸：遵医嘱给予中药熏蒸左肩关节，药物组成包括透骨草、伸筋草、乳香、没药、桂枝、红花、当归等，熏蒸温度40-45℃，每次20-30分钟，每日1次。熏蒸前检查熏蒸仪器是否正常，调节好温度和时间。熏蒸过程中密切观察患者面色、呼吸等情况，若出现头晕、心慌等不适，立即停止熏蒸。4.疼痛评估与观察：每日定时评估患者疼痛情况，采用NRS评分法记录疼痛分数，观察疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。根据疼痛评分调整护理措施，若疼痛评分未降至目标值，及时与医生沟通，调整治疗方案。（二）肩关节功能锻炼护理1.功能锻炼指导原则：遵循循序渐进、持之以恒的原则，根据患者肩关节活动度和疼痛情况制定个性化的锻炼计划，从被动活动逐渐过渡到主动活动，锻炼强度以患者感觉轻微疼痛但能耐受为宜，避免过度锻炼导致损伤。2.被动活动锻炼：在患者疼痛缓解后开始进行，由护士或康复师协助完成。（1）肩关节前屈上举：协助患者取坐位或站立位，一手握住患者左肘部，另一手握住左腕部，缓慢将左上肢向前上方抬起，直至患者出现疼痛为止，保持5-10秒，然后缓慢放下，重复10-15次，每日2次。（2）肩关节外展：协助患者取坐位，一手握住患者左肘部，另一手握住左腕部，缓慢将左上肢向外侧抬起，直至疼痛为止，保持5-10秒，缓慢放下，重复10-15次，每日2次。（3）肩关节后伸：协助患者取站立位，一手握住患者左肘部，另一手握住左腕部，缓慢将左上肢向后伸展，直至疼痛为止，保持5-10秒，缓慢放下，重复10-15次，每日2次。（4）肩关节内外旋：协助患者取坐位，将左肘关节屈曲90°，贴于体侧，一手固定患者左肘部，另一手握住左腕部，缓慢将左前臂向内旋转，直至疼痛为止，保持5-10秒，然后缓慢向外旋转，同样保持5-10秒，重复10-15次，每日2次。3.主动活动锻炼：当患者肩关节被动活动度改善后，指导患者进行主动活动锻炼。（1）钟摆运动：患者取站立位，身体前倾，左上肢自然下垂，以肩关节为中心，顺时针、逆时针方向各摆动10-15圈，每日2次。摆动幅度逐渐增大，速度不宜过快。（2）爬墙运动：患者面对墙壁站立，双脚分开与肩同宽，左手指尖贴于墙壁，缓慢向上爬行，直至疼痛为止，在墙上做标记，然后缓慢向下爬回原位，重复10-15次，每日2次。每日尽量向上爬行超过前一日的标记。（3）毛巾操：患者取站立位，双手背后握住毛巾两端，健侧手在上，患侧手在下，缓慢向上拉动毛巾，带动患侧肩关节后伸上抬，直至疼痛为止，保持5-10秒，然后缓慢放下，重复10-15次，每日2次。（4）梳头动作：患者用左手指尖模拟梳头动作，从额头开始，逐渐向后梳理至枕部，重复10-15次，每日2次。动作缓慢轻柔，以不引起明显疼痛为宜。4.锻炼效果评估与调整：每日评估患者肩关节活动度，记录前屈上举、外展、后伸及内外旋的角度，根据评估结果调整锻炼计划和强度。若患者锻炼后疼痛加剧，应适当减少锻炼次数和强度，待疼痛缓解后再逐渐增加。（三）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解肩关节周围炎的病因、病理生理过程、临床表现、治疗方法及预后，告知患者肩关节周围炎是一种自限性疾病，但积极治疗和康复锻炼可缩短病程，改善预后。避免患者因误解疾病而产生焦虑或忽视治疗。2.日常生活指导：指导患者在日常生活中注意保护肩关节，避免长时间保持同一姿势，避免提重物、剧烈运动等加重肩关节负担的动作。注意肩关节保暖，避免受凉，寒冷天气外出时佩戴围巾或护肩。选择合适的睡眠姿势，避免压迫患侧肩关节，可在患侧肩关节下方垫软枕，减轻疼痛。指导患者使用辅助工具，如长柄梳子、穿衣辅助器等，提高生活自理能力。3.药物使用指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、疗程及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。告知患者非甾体类抗炎药应餐后服用，以减少胃肠道刺激，若出现胃痛、黑便等情况，应及时就医。4.康复锻炼指导：向患者及家属演示康复锻炼动作，讲解动作要领和注意事项，确保患者能正确掌握。制作康复锻炼指导手册，发放给患者，方便患者在家中锻炼。告知患者康复锻炼需要长期坚持，即使症状缓解后也应继续锻炼，以防止复发。（四）心理护理1.情绪评估与沟通：每日与患者沟通交流，了解患者的情绪变化，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰。采用鼓励性语言，增强患者战胜疾病的信心。2.放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次训练10-15分钟，每日2次。通过放松训练缓解患者的焦虑情绪和肌肉紧张。3.家庭支持动员：与患者家属沟通，鼓励家属多关心陪伴患者，给予患者生活上的帮助和情感上的支持，共同营造温馨和谐的家庭氛围，减轻患者的心理负担。4.成功案例分享：向患者分享肩关节周围炎康复的成功案例，让患者了解疾病的可治性，增强患者的康复信心。（五）睡眠护理1.疼痛控制：确保疼痛管理措施有效，减轻患者夜间疼痛，为患者创造良好的睡眠条件。若患者夜间疼痛明显，遵医嘱给予睡前口服止痛药。2.睡眠环境调整：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。为患者提供舒适的床垫和枕头，帮助患者调整舒适的睡眠姿势。3.睡眠习惯培养：指导患者养成良好的睡眠习惯，规律作息时间，避免白天长时间睡眠，适当进行日间活动，促进夜间睡眠。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免情绪激动。4.睡眠评估与干预：每日评估患者睡眠情况，记录睡眠时间、睡眠质量及夜间醒来次数。若患者睡眠质量仍差，及时与医生沟通，必要时给予镇静催眠药物辅助睡眠。五、护理反思与改进（一）护理成效患者经过2周的系统护理干预后，取得了较好的护理效果。1.疼痛缓解：左肩关节疼痛NRS评分由入院时的8分降至2分，夜间疼痛明显减轻，可平卧入睡。2.肩关节活动度改善：左肩关节前屈上举达到140°，外展达到110°，后伸达到45°，内外旋功能明显改善，能独立完成穿衣、梳头、洗脸、进食等日常生活活动，ADL评分由入院时的40分升至85分，属于轻度依赖。3.知识掌握：患者能复述肩关节周围炎的病因、治疗方法及康复锻炼的重要性，能正确演示钟摆运动、爬墙运动、毛巾操等康复锻炼动作。4.焦虑情绪缓解：患者精神状态明显好转，情绪稳定，SAS评分降至45分，焦虑情绪得到有效缓解。5.睡眠改善：患者每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好，夜间基本无因疼痛醒来的情况。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然患者掌握了基本的疾病知识和康复锻炼方法，但对于康复锻炼的原理、不同锻炼动作的作用机制以及如何根据自身情况调整锻炼计划等方面的知识了解不够深入，导致患者在锻炼过程中存在一定的盲目性。2.功能锻炼个体化不足：虽然制定了个性化的锻炼计划，但在实施过程中，对患者锻炼后的反应观察不够细致，未能及时根据患者的具体情况进行更精准的调整，如部分锻炼动作患者完成难度较大，但未能及时修改或替换。3.延续性护理缺乏：患者出院后需要长期进行康复锻炼，但目前缺乏有效的延续性护理措施，无法对患者出院后的康复锻炼情况进行跟踪指导和评估，可能影响患者的长期康复效果。4.心理护理方法单一：在心理护理过程中，主要采用沟通交流和放松训练的方法，缺乏多样化的心理干预手段，对于部分情绪波动较大的患者，护理效果可能不够