肩袖损伤部分撕裂个案护理

肩袖损伤部分撕裂个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，48岁，家庭主妇，籍贯山东省济南市，于2025年3月10日因“右肩疼痛伴活动受限2周，加重3天”入院。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日），血压控制稳定（日常监测收缩压125-135mmHg，舒张压75-85mmHg）；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史；否认吸烟、饮酒史，饮食规律，睡眠质量可（入院前3天因肩痛出现入睡困难）；家庭支持良好，丈夫及子女均能配合护理。（二）主诉与现病史患者2周前在家中擦玻璃（需长时间抬臂）后出现右肩隐痛，呈间歇性钝痛，休息后可缓解，未予重视；3天前因抱孙子（体重约15kg）后右肩疼痛明显加重，呈持续性胀痛，夜间平卧时疼痛加剧，需侧卧（健侧在下）才能入睡，影响睡眠质量；疼痛可放射至右肩胛部，主动抬臂、外展时疼痛加重，被动活动时疼痛稍减轻；自行涂抹“双氯芬酸二乙胺乳胶剂”后疼痛无明显缓解，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“右肩袖损伤（考虑部分撕裂）”收入骨科病房。（三）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/82mmHg，神志清楚，精神尚可，营养中等。专科检查：右肩关节无明显红肿、畸形，肩峰下及冈上肌止点处压痛（+），喙突下压痛（-）；Neer征（+）（被动前屈患肩至180°时出现疼痛），Hawkins征（+）（被动内旋患肩时疼痛加剧），Jobe试验（弱阳性）（患肩外展90°、前屈30°、内旋位，抗阻外展时疼痛加重但无明显无力）；右肩主动活动范围：前屈80°（正常150-170°），外展60°（正常120-180°），后伸30°（正常40-60°），内旋可触及第4腰椎棘突（正常可触及第7颈椎棘突），外旋30°（正常60-80°）；被动活动范围较主动稍大（前屈100°，外展80°），无明显关节僵硬；患侧上肢肌力：三角肌肌力4级，冈上肌肌力3+级，其余肌群肌力5级；VAS疼痛评分7分（0分为无痛，10分为剧痛）。（四）辅助检查右肩关节X线片（2025年3月10日，门诊号：XR250310087）：示右肩关节间隙正常（肱盂间隙约4mm），肱骨头无骨质增生，肩峰形态正常（TypeⅠ型，平直型），无肩峰下骨赘形成，未见骨折、脱位征象。右肩关节超声检查（2025年3月10日，门诊号：US250310123）：示冈上肌腱近止点处（距大结节约5mm）部分撕裂，撕裂深度约3mm，宽度约8mm，肌腱内可见不规则低回声区，伴肌腱水肿；肩峰下滑囊内可见少量液性暗区（深度约2mm），冈下肌、小圆肌、肩胛下肌肌腱连续性好，未见撕裂征象。右肩关节MRI（2025年3月11日，住院号：MRI250311045）：示冈上肌腱近止点处T2WI呈高信号，T1WI呈等信号，信号未贯穿肌腱全层，提示部分撕裂；肩峰下滑囊内可见条片状T2WI高信号，提示少量积液；肱盂关节软骨信号均匀，无明显损伤；肩胛下肌、冈下肌、小圆肌肌腱形态及信号正常，未见异常。二、护理问题与诊断依据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合临床护理评估，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与冈上肌腱部分撕裂引发局部炎症反应、肌腱牵拉刺激有关诊断依据：患者主诉右肩持续性胀痛，夜间加重；专科检查示肩峰下及冈上肌止点压痛（+），Neer征（+）、Hawkins征（+）；VAS疼痛评分7分；MRI提示肌腱撕裂伴肩峰下滑囊积液，符合炎症反应表现。（二）躯体活动障碍：与疼痛限制、冈上肌腱损伤导致肩关节主动活动受限有关诊断依据：患者右肩主动前屈80°、外展60°，均低于正常范围；主动抬臂、外展时疼痛加剧，需依赖健侧手辅助完成穿衣、梳头；冈上肌肌力3+级，肌力下降进一步影响活动能力；患者自述“想抬胳膊擦桌子都疼得抬不起来”。（三）焦虑：与疼痛持续影响睡眠、担心损伤预后及日常活动能力恢复有关诊断依据：患者入院时情绪紧张，频繁询问“我的肩膀能不能治好”“以后还能不能抱孙子”；夜间因疼痛入睡困难，需多次调整体位；与护士沟通时语速加快，表情焦虑；家属反映患者近3天“饭量减少，总唉声叹气”。（四）知识缺乏：与缺乏肩袖损伤病因认知、康复锻炼方法及日常防护知识有关诊断依据：患者入院前未重视肩痛症状，仍从事抱孩子、擦玻璃等加重损伤的活动；询问护士“疼的时候能不能揉肩膀”“什么时候能开始锻炼”；对药物服用时间（如塞来昔布是否需饭后吃）、复查时间节点无了解；无法准确描述肩袖损伤的常见诱因。三、护理计划与目标结合患者病情严重程度、治疗方案（保守治疗：药物+物理治疗+功能锻炼）及护理问题，制定短期（入院1周内）与长期（出院1个月内）护理目标及对应计划：（一）短期护理目标（入院1周内）疼痛控制：患者右肩疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下；夜间可正常平卧或侧卧，无需频繁调整体位，睡眠时长恢复至每日6-7小时。活动改善：右肩主动活动范围提升，前屈达100°，外展达80°，后伸达40°；可独立完成简单日常动作（如穿衣、刷牙），无需健侧过度辅助。情绪调节：患者焦虑情绪缓解，能主动与护士、家属沟通病情；了解肩袖损伤保守治疗的预后（如部分撕裂保守治疗有效率约80%），自述“没那么担心了”。知识掌握：患者能准确说出肩袖损伤的3个常见诱因（如过度抬臂、负重、姿势不良）；掌握2种疼痛缓解方法（如冷敷、正确体位）；明确药物服用方法（如塞来昔布饭后服，每日1次）及初期锻炼动作（如钟摆运动）。（二）长期护理目标（出院1个月内）疼痛消失：患者右肩疼痛基本缓解，VAS评分≤1分；无夜间痛，可正常进行日常活动（如抱孙子、做饭），无明显疼痛不适。活动恢复：右肩主动活动范围接近正常，前屈达140-150°，外展达110-120°，后伸达50°；可独立完成抬臂擦玻璃、晾晒衣物等稍高强度动作，肌力恢复至4+级。心理稳定：患者焦虑情绪完全缓解，睡眠质量正常；对康复预后充满信心，能主动规划出院后的日常活动（如“出院后先从简单家务做起，不着急抱孩子”）。自我管理：患者能独立制定康复锻炼计划（如每日3次钟摆运动，每次10分钟）；掌握日常防护要点（如避免提重物＞5kg、避免长时间抬臂）；按时间节点复查（出院后1周、1个月），能准确反馈康复情况。（三）护理计划实施框架疼痛管理计划：采用“体位护理+物理治疗+药物护理”联合干预，每日评估VAS评分，根据评分调整措施（如VAS＞5分加用冷敷，VAS＜3分减少电疗频次）。功能锻炼计划：分3阶段实施（急性期：1-3天，亚急性期：4-7天，恢复期：出院后），每个阶段制定具体动作、频次及强度，由护士示范并纠正动作。心理干预计划：每日与患者沟通30分钟，结合成功案例讲解预后；指导家属参与护理（如协助监督锻炼）；通过深呼吸、音乐放松缓解焦虑。健康教育计划：采用“口头讲解+视频演示+手册发放”形式，分3次完成（入院当天：疾病知识，入院3天：锻炼方法，出院当天：防护要点），每次讲解后进行提问反馈。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预体位护理：指导患者保持肩关节中立位，避免患肩受压或过度牵拉。睡觉时采用“健侧卧位+患肩垫软枕”（软枕高度约10cm），维持肩关节前屈15°-30°，减少冈上肌腱张力；坐位时避免长时间低头或患肩靠在椅背上，可将患侧上肢放在胸前支托（如用抱枕垫起），减轻肩部负重；站立或行走时保持挺胸抬头，避免含胸驼背导致肩峰下空间狭窄，加重疼痛。物理镇痛干预：急性期（入院1-3天）：给予冷敷治疗，使用一次性冰袋（外包毛巾，避免冻伤皮肤），敷于肩峰下及冈上肌止点处，每次15-20分钟，每日3次（早9点、下午3点、晚8点）。冷敷可使局部血管收缩，减少炎症渗出，缓解水肿疼痛，患者反馈“敷完后肩膀凉丝丝的，疼能轻一点”。亚急性期（入院4-7天）：因患者VAS评分降至4分，改为温热敷治疗，使用恒温热敷袋（温度设定40-45℃），每次20分钟，每日2次（上午10点、下午4点），促进局部血液循环，加速炎症吸收；同时加用低频脉冲电疗（仪器型号：KT-90A），电极片贴于肩峰下及冈下肌处，强度调节至患者“有麻胀感但无疼痛”（约15mA），每次20分钟，每日1次，通过低频电流刺激神经肌肉，缓解肌肉痉挛，患者表示“电疗时肩膀酸酸的，结束后抬臂没那么僵了”。药物护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊（200mg/次，1次/日）口服，指导患者饭后30分钟服用，减少胃肠道刺激；告知患者药物常见不良反应（如恶心、胃痛），若出现不适及时告知护士。患者服药期间未出现胃肠道症状，入院第5天VAS评分降至3分，遵医嘱减少电疗频次至每2日1次。疼痛动态评估：每日早8点、晚8点采用VAS评分量表评估疼痛，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解措施效果；若患者出现疼痛突然加重（如VAS＞6分），及时通知医生，排查是否存在肌腱撕裂加重或其他并发症。入院1周内疼痛变化：入院当天7分→第3天4分→第5天3分→第7天2分，达到短期疼痛控制目标。（二）躯体活动障碍护理干预（分阶段功能锻炼指导）急性期（入院1-3天，VAS＞4分）：以“缓解疼痛、保护肌腱、维持关节活动度”为目标，避免主动用力活动，重点进行被动活动及肌肉等长收缩训练：钟摆运动：指导患者身体前倾，健侧手扶住桌子（高度约80cm），患侧手臂自然下垂（可握轻物，如50g沙袋），以肩关节为中心，缓慢做前后、左右摆动，摆动幅度由小到大（初始5-10cm，逐渐增至15-20cm），每次5-10分钟，每日2次。护士在旁示范，纠正患者“身体晃动过大”的问题，强调“动作缓慢，不发力”，患者第2天可独立完成，反馈“摆动时不怎么疼，就是胳膊有点沉”。肩胛骨收缩运动：患者取坐位或站立位，双肩放松，缓慢向后、向下收缩肩胛骨（如“把肩膀往中间夹”），保持5秒后放松，每次10-15组，每日3次。训练时护士用手触摸患者肩胛骨，确保收缩到位，避免耸肩代偿，患者第3天可准确完成，肩胛骨收缩幅度达正常范围的80%。腕关节主动活动：患侧腕关节做屈伸、旋转动作（如握拳-伸指、腕部顺时针旋转），每次5分钟，每日3次，维持上肢血液循环，防止肌肉萎缩，患者可轻松完成，无不适。亚急性期（入院4-7天，VAS＜4分）：以“改善主动活动度、增强肌肉力量”为目标，逐渐增加主动活动训练：爬墙运动：患者面对墙壁站立（距离墙约30cm），患侧手指贴墙，缓慢向上爬行至疼痛耐受处（初始高度约50cm），停留5秒后缓慢下滑，每次10-15次，每日2次。护士在旁标记每次爬行的最高高度，确保每日提升（第4天50cm→第5天60cm→第7天75cm），避免患者因疼痛不敢爬或过度用力，患者第7天可爬至80cm，主动前屈达105°，超出短期目标（100°）。毛巾操（后伸训练）：患者双手背后，健侧手握住毛巾一端（位于腰背部），患侧手握住另一端（位于臀部），健侧手缓慢向上拉毛巾，带动患侧肩关节后伸，至疼痛耐受处停留5秒，每次10次，每日2次。护士指导患者保持躯干直立，避免弯腰代偿，患者第6天可将患侧手拉至腰背部（后伸达45°），超出短期目标（40°）。肩关节主动外展训练：患者取坐位，健侧手轻扶患侧肘部，辅助患侧手臂缓慢外展（初始角度45°），至疼痛耐受处（避免超过90°）停留3秒，缓慢放下，每次10次，每日2次。训练时强调“主动发力，健侧仅辅助稳定”，患者第7天可主动外展至85°，超出短期目标（80°）。恢复期（出院前1天至出院后1个月）：以“巩固活动度、增强肌力、恢复日常活动能力”为目标，制定居家锻炼计划：弹力带外展训练：患者站立位，患侧手臂套弹力带（一端固定于门把手上，高度与肩齐），缓慢外展患肩至90°，停留3秒后缓慢收回，每次12-15次，每日2次，弹力带阻力从初始1级（最轻度）逐渐增至2级（出院后2周）。护士示范弹力带固定方法，告知患者“若出现疼痛加重，及时降低阻力”。俯身飞鸟训练：患者身体前倾（躯干与地面呈45°），患侧手臂自然下垂，手持0.5kg哑铃，缓慢向后抬起手臂至与身体平行，停留3秒后缓慢放下，每次10次，每日2次，哑铃重量可在出院后2周增至1kg。日常活动模拟训练：指导患者练习穿衣（先穿患侧，后穿健侧）、梳头（患侧手缓慢举至头顶）、抱孩子（采用“健侧托腰+患侧扶背”姿势，避免患肩过度用力），每次10分钟，每日1次，确保出院后能独立完成日常活动。（三）焦虑情绪护理干预认知干预：入院当天与患者沟通，用通俗语言解释肩袖部分撕裂的预后（“部分撕裂通过保守治疗，80%的人1-3个月能恢复，不会留下后遗症”），结合其MRI结果（“撕裂深度3mm，不算严重，没有全层撕裂”），消除患者对“残疾”的担忧；入院第3天分享同病区类似患者的康复案例（“上周有个阿姨和你情况一样，现在已经能自己做饭了”），增强患者信心，患者反馈“听你这么说，我心里踏实多了”。情绪疏导：每日下午4点与患者沟通30分钟，倾听其诉求（如“担心出院后没人监督锻炼”），给予共情回应（“我理解你担心锻炼不到位，我们可以制定居家锻炼表，家属也能帮忙监督”）；指导患者采用深呼吸放松法（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日睡前练习10分钟，配合轻音乐（如舒缓的钢琴曲），帮助入睡，患者第4天开始可正常入睡，无需频繁调整体位。家庭支持：与患者丈夫沟通，指导其协助患者完成锻炼（如监督爬墙运动、提醒服药），多给予鼓励（如“今天比昨天爬得高了，进步真快”）；告知家属避免在患者面前提及“治不好”“以后麻烦”等负面话语，患者家属表示会积极配合，患者反馈“老公现在每天帮我热敷，还陪我散步，心情好多了”。（四）健康教育干预疾病知识宣教（入院当天）：采用“口头讲解+图文手册”形式，向患者介绍肩袖损伤的常见诱因（过度抬臂、负重、姿势不良、年龄增长肌腱退化）、临床表现（肩痛、活动受限）及保守治疗原理（药物消炎、物理治疗促进修复、锻炼增强肌力）；重点强调“避免提重物＞5kg、避免长时间抬臂（如超过30分钟）、避免剧烈甩肩”，患者能准确复述3个诱因及2个禁忌动作。康复锻炼指导（入院3天）：通过视频演示（播放功能锻炼动作视频）+护士示范，讲解各阶段锻炼动作的要领、频次及注意事项（如钟摆运动避免身体晃动、爬墙运动避免过度用力）；发放“居家锻炼计划表”，标注每日锻炼时间（如早8点、下午4点、晚7点）、动作及次数，患者能独立说出急性期3个动作及频次。药物与复查指导（入院5天）：再次强调塞来昔布的服用方法（饭后30分钟，每日1次）及不良反应；告知复查时间（出院后1周门诊复查体格检查，1个月复查超声），若出现“疼痛突然加重、活动范围明显缩小、手臂麻木”需及时就诊；患者能准确说出复查时间及2个需就诊的症状。出院前综合宣教（出院当天）：采用“提问反馈”方式，检验患者知识掌握情况（如“出院后能提10kg的米袋吗？”“爬墙运动每天几次？”），患者回答准确；再次示范居家锻炼动作，纠正患者轻微错误（如俯身飞鸟时弯腰）；告知饮食注意事项（多吃高蛋白食物如鸡蛋、鱼肉，促进肌腱修复；避免辛辣刺激食物），患者表示会遵医嘱执行。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院7天后达到短期护理目标：VAS评分降至2分，右肩主动前屈105°、外展85°，均超出计划目标；焦虑情绪缓解，能主动与护士沟通锻炼进展；掌握疾病知识及初期锻炼方法，能独立完成爬墙、钟摆运动。出院1个月后复查：VAS评分1分，右肩主动前屈145°、外展115°，接近正常范围；可独立完成抱孙子、擦玻璃等日常活动；超声检查示冈上肌腱撕裂处水肿减轻，撕裂深度缩小至1mm；患者及家属对护理服务满意度达98%，表示“护士教的锻炼方法很有用，恢复得比想象中快”。（二）护理优点疼痛管理阶梯化：根据VAS评分调整物理治疗方案（冷敷→温热敷+电疗→减少电疗），结合药物干预，疼痛控制效果明显，患者VAS评分持续下降，无疼痛反复。功能锻炼个体化：分阶段制定锻炼计划，结合患者恢复情况动态调整（如爬墙高度每日提升），护士全程示范纠正，确保动作正确，避免过度锻炼或锻炼不足，患者活动范围提升显著。心理干预多元化：结合认知干预、情绪疏导、家庭支持，从“消除担忧→缓解情绪→获得支持”多维度改善焦虑，患者睡眠质量及情绪状态明显好转。健康教育分层化：按“入院→住院期间→出院”分层宣教，采用多种形式（口头、手册、视频、示范），配合提问反馈，确保患者掌握知识，提