浆母细胞淋巴瘤个案护理

浆母细胞淋巴瘤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，56岁，已婚，农民，育有1子1女，家庭经济状况中等。因“发现颈部淋巴结肿大伴乏力3月，加重伴发热1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（二）现病史患者3月前无明显诱因发现颈部双侧淋巴结肿大，左侧约1.5cm×2.0cm，右侧约1.0cm×1.5cm，质地偏硬，活动度差，无明显压痛，未予重视。此后淋巴结逐渐增大，伴全身乏力，活动后明显，休息后可稍缓解，未影响日常生活。1周前患者出现发热，体温波动于38.0-38.9℃，以午后及夜间明显，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至正常，但反复发作；同时出现腰骶部持续性疼痛，呈钝痛，夜间加重，影响睡眠，NRS疼痛评分最高达7分；伴食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，近1月体重下降3kg（由65kg降至62kg）。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“淋巴结肿大待查”收入血液内科。（三）身体评估入院时体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m²。意识清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，颈部双侧、腋窝可触及多个肿大淋巴结，最大约2.5cm×3.0cm（颈部左侧），质硬，活动度差，无压痛；腹股沟未触及明显肿大淋巴结。头颅五官无畸形，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血，牙龈无肿胀。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。腰骶部压痛（+），叩击痛（+），脊柱生理曲度存在，活动受限；四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）3.2×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞计数（NEUT）1.8×10⁹/L（正常参考值2.0-7.5×10⁹/L），血红蛋白（Hb）95g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）110×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），红细胞压积（HCT）28.5%（正常参考值40.0-50.0%）。生化检查（入院当日）：总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-55g/L），球蛋白33g/L（正常参考值20-30g/L），乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（正常参考值109-245U/L），β₂-微球蛋白4.8mg/L（正常参考值1.0-3.0mg/L），肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（正常参考值0-40U/L），血钾3.6mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。骨髓穿刺检查（入院第2日）：骨髓增生明显活跃，浆母细胞占28%，该类细胞大小不一，胞体圆形或椭圆形，胞浆丰富、深蓝染，可见空泡，核圆形或不规则形，核仁明显，核染色质粗糙；粒系占35%，红系占22%，巨核系无明显异常；免疫分型提示：CD38（+）、CD138（+）、CD45（-）、sIgM（-）、CD20（-）、CD3（-），符合浆母细胞表型特征。淋巴结活检（入院第3日，颈部左侧淋巴结）：病理示淋巴结结构破坏，可见大量弥漫分布的浆母细胞，细胞异型性明显，核分裂象多见；免疫组化：Ki-67（80%+）、CD38（+）、CD138（+）、MUM1（+）、CD20（-）、CD3（-）、EMA（-），诊断为浆母细胞淋巴瘤。影像学检查（入院第4日）：①PET-CT：颈部、腋窝、纵隔、腹膜后多发淋巴结肿大，最大约3.0cm×3.5cm（纵隔），SUVmax12.5；腰骶椎（L4、L5）椎体及附件见骨质破坏，SUVmax8.3；余全身未见明显异常高代谢病灶。②腰椎MRI：L4、L5椎体骨质信号异常，T1WI低信号，T2WI高信号，考虑骨转移；椎管未见明显狭窄，神经根无受压。其他检查：凝血功能（PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L）均正常；传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均阴性；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常。二、护理问题与诊断（一）感染风险增加与白细胞及中性粒细胞减少（WBC3.2×10⁹/L，NEUT1.8×10⁹/L）、肿瘤导致机体免疫力下降、黏膜屏障功能减弱有关；患者存在持续发热（体温38.5℃），为感染高危人群。（二）慢性疼痛与肿瘤细胞侵犯腰骶椎骨（L4、L5）导致骨质破坏、神经受压有关；患者腰骶部疼痛NRS评分7分，夜间疼痛加重，影响睡眠，符合慢性疼痛诊断标准。（三）营养失调：低于机体需要量与肿瘤细胞大量增殖消耗机体能量、发热导致代谢增加、食欲下降（每日进食量减少1/3）有关；患者白蛋白32g/L（低于正常）、Hb95g/L（贫血），近1月体重下降3kg，存在轻度营养不良。（四）焦虑与对浆母细胞淋巴瘤疾病认知不足、担心治疗效果及预后、疼痛与发热症状反复、家庭经济负担担忧有关；患者入院时精神萎靡，频繁询问“病能不能治好”“化疗会不会很痛苦”，夜间失眠（每日睡眠时间＜5小时），焦虑自评量表（SAS）评分65分，提示中度焦虑。（五）潜在并发症：出血与血小板计数处于正常下限（PLT110×10⁹/L）、肿瘤可能侵犯血管导致血管壁完整性受损有关；患者骨髓中浆母细胞异常增殖，可能影响凝血功能，存在皮肤黏膜出血、消化道出血等风险。（六）潜在并发症：电解质紊乱与发热导致水分及电解质丢失增加、食欲下降引起摄入不足有关；患者虽目前血钾、血钠、血氯正常，但持续发热及进食减少可能导致后续电解质失衡（如低钾血症、低钠血症）。（七）躯体活动障碍与腰骶部疼痛（NRS7分）、腰椎骨转移导致脊柱活动受限有关；患者翻身、坐起时疼痛加重，日常活动（如行走、洗漱）需家属协助。三、护理计划与目标（一）感染预防护理计划与目标目标：患者住院期间体温维持在37.3℃以下，白细胞计数≥4.0×10⁹/L，中性粒细胞≥2.0×10⁹/L，无咳嗽、咳痰、腹泻、皮肤红肿等感染征象。计划：①实施保护性隔离措施，控制病室环境；②加强病情监测，定时测体温、复查血常规；③做好口腔、皮肤、消化道等黏膜护理；④指导患者及家属落实感染预防措施。（二）疼痛管理护理计划与目标目标：患者疼痛NRS评分降至3分以下，每日睡眠时间≥7小时，能自主完成翻身、坐起等简单活动，疼痛对日常生活影响减轻。计划：①定时评估疼痛程度，动态调整止痛方案；②遵医嘱给予阿片类止痛药物，观察药物疗效与副作用；③结合非药物干预（体位护理、放松疗法）缓解疼痛。（三）营养支持护理计划与目标目标：患者住院2周内白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白≥100g/L，体重稳定在62kg以上（无进一步下降），每日进食量恢复至发病前80%以上。计划：①制定个性化饮食方案，保证热量与蛋白质摄入；②必要时给予静脉营养补充（如复方氨基酸、白蛋白）；③每周监测体重、白蛋白、血红蛋白，评估营养改善情况。（四）焦虑缓解护理计划与目标目标：患者住院1周内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），能主动与医护人员沟通病情，夜间失眠改善（每日睡眠时间≥6小时），对治疗方案有初步认知并愿意配合。计划：①开展疾病知识与治疗方案健康教育；②给予心理疏导，倾听患者顾虑并针对性解答；③鼓励家属参与支持，减轻患者心理负担。（五）出血预防护理计划与目标目标：患者住院期间无皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、消化道出血等症状，血小板计数维持≥100×10⁹/L，凝血功能正常。计划：①密切观察出血征象，定时监测血小板与凝血功能；②指导患者避免诱发出血的行为；③备好止血药物与急救设备，做好应急处理准备。（六）电解质监测护理计划与目标目标：患者住院期间血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L，血氯96-108mmol/L，无口渴、乏力、心律失常等电解质紊乱症状。计划：①每日监测电解质水平，记录24小时出入量；②指导患者合理饮水与饮食，补充电解质；③出现异常及时遵医嘱纠正。（七）躯体活动护理计划与目标目标：患者住院1周内可自主完成翻身、坐起，能独立行走100米以上，日常活动（洗漱、进食）无需家属协助，脊柱活动受限程度减轻。计划：①指导患者采取舒适体位，避免疼痛加重；②在疼痛控制基础上，逐步增加活动量；③必要时使用辅助器具（如腰围）保护脊柱。四、护理过程与干预措施（一）感染预防护理干预环境管理：将患者安置在单人病房，保持病室清洁通风，每日上、下午各通风1次，每次30分钟；温湿度控制在22-24℃、50-60%；地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次/日，床头柜、床栏、门把手等高频接触部位用75%乙醇擦拭1次/日；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需佩戴口罩、帽子，严格执行手卫生，感冒、发热者禁止探视。病情监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势；若体温≥37.3℃，增加测量频次至1次/2小时，并观察有无咳嗽、咳痰（记录颜色、性质、量）、咽痛、腹泻（次数、性状）、皮肤红肿热痛等感染症状；每日复查血常规，动态观察白细胞、中性粒细胞计数变化，入院第5日患者WBC降至2.8×10⁹/L，NEUT1.5×10⁹/L，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，1次/日，连续使用3日，注射后观察患者有无骨痛、发热等不良反应（患者仅出现轻微腰骶部酸痛，未特殊处理）；第8日复查血常规：WBC4.6×10⁹/L，NEUT3.2×10⁹/L，恢复正常。黏膜护理：①口腔护理：指导患者每日早晚用复方氯己定含漱液漱口，每次含漱1-2分钟，进食后用温水漱口；每日观察口腔黏膜有无溃疡、出血，入院第6日患者口腔左侧颊部出现1处0.5cm×0.5cm溃疡，遵医嘱给予重组人表皮生长因子凝胶涂抹，3次/日，3日后溃疡愈合。②皮肤护理：每日协助患者温水擦浴1次，避免使用刺激性肥皂；剪短指甲，防止抓伤皮肤；观察皮肤有无瘀斑、破损，重点关注腰骶部、肩胛部等受压部位，每2小时协助翻身1次，翻身时采用轴式翻身法（2人协作，保持脊柱直线，避免扭转），防止皮肤损伤与疼痛加重；床单位保持平整、干燥，无碎屑。③消化道护理：指导患者进食清淡、易消化、彻底煮熟的食物，避免生冷、不洁食物（如刺身、凉拌菜）；鼓励患者多饮水（1500-2000ml/日），保持肠道通畅，预防肠道感染；患者入院初期每日排便1次，为成形软便，无腹泻发生。（二）疼痛管理护理干预疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况；若疼痛评分≥4分，及时报告医生调整止痛方案；建立疼痛护理单，动态记录疼痛变化与干预效果。药物干预：入院当日遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时1次，首次服药后1小时评估疼痛，NRS评分降至5分；第2日上午患者疼痛评分升至6分，报告医生后调整为盐酸羟考酮缓释片15mg口服，每12小时1次，同时给予乳果糖口服液15ml口服，3次/日（预防阿片类药物引起的便秘）；调整后1小时疼痛NRS评分降至3分，夜间睡眠改善（睡眠时间6小时）；第3日患者出现轻微恶心，遵医嘱加用甲氧氯普胺片10mg口服，3次/日，2日后恶心症状缓解；整个住院期间未出现呼吸抑制（呼吸频率维持在18-22次/分）、嗜睡等严重副作用，疼痛NRS评分稳定在2-3分。非药物干预：①体位护理：协助患者采取仰卧位时，在腰骶部垫软枕（高度5cm），减少椎体压力；侧卧位时在腰背部、膝关节之间垫软枕，保持脊柱生理曲度，减轻疼痛；患者可自主选择舒适体位，翻身时由护士协助轴式翻身，避免牵拉疼痛部位。②放松疗法：指导患者进行深呼吸训练，方法为“缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒”，每日3次，每次10分钟；播放患者喜欢的轻音乐（如古典音乐），每次20-30分钟，2次/日，转移注意力；患者反馈深呼吸训练后腰骶部疼痛可暂时缓解（NRS评分降低1分）。③心理支持：告知患者疼痛是肿瘤常见症状，通过规范治疗可有效控制，减轻患者对疼痛的恐惧；鼓励患者表达疼痛感受，避免因担心“麻烦护士”而隐瞒疼痛，提高患者疼痛报告依从性。（三）营养支持护理干预饮食指导：与患者及家属共同制定个性化饮食计划，根据患者体重（62kg）计算每日所需热量约1800kcal（29kcal/kg），蛋白质约93g（1.5g/kg）；主食选择易消化的米饭、面条、粥类，每餐100g，每日3餐；蛋白质来源以优质蛋白为主，如鸡蛋（1个/日）、牛奶（250ml/日）、瘦肉（50g/日，如猪瘦肉、鱼肉）、豆腐（100g/日）；蔬菜选择菠菜、西兰花、胡萝卜等富含维生素的食物（200g/日），水果选择苹果、橙子、香蕉等（150g/日）；每日安排2次加餐，上午10点：牛奶250ml+全麦面包1片，下午3点：苹果1个+坚果15g（核桃、杏仁）；患者初期食欲差，将食物制成半流质（如蔬菜粥、肉末粥、蛋羹），少量多餐（5-6次/日），避免辛辣、油腻、产气食物（如辣椒、油炸食品、豆类），防止腹胀；入院1周后患者食欲逐渐改善，可正常进食固体食物，每日进食量恢复至发病前80%。静脉营养补充：入院第3日复查白蛋白仍为32g/L，遵医嘱给予复方氨基酸注射液（18AA）250ml静脉滴注，1次/日，连续使用7日；同时给予维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1次/日，补充维生素；入院第10日复查白蛋白升至34g/L，Hb98g/L，遵医嘱输注白蛋白10g静脉滴注，输注速度控制在20-30滴/分，输注过程中患者无皮疹、寒战等过敏反应；第14日复查白蛋白35.5g/L，Hb102g/L，达到目标值。营养监测：每周测量体重1次，固定在每周一早晨空腹、穿同一件衣服测量，记录体重变化；每日观察患者进食量，询问进食感受（如有无腹胀、恶心）；定期复查白蛋白、血红蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养改善效果；患者住院期间体重稳定在62-63kg，无进一步下降，营养状况逐步改善。（四）焦虑缓解护理干预健康教育：入院第2日起，责任护士每日用15-20分钟为患者讲解浆母细胞淋巴瘤相关知识，包括疾病特点、治疗方案（如R-CHOP化疗方案：利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）、预期疗效（该方案有效率约60-70%）、常见副作用及应对措施；发放图文并茂的健康教育手册，用通俗语言解释专业术语（如“浆母细胞淋巴瘤是一种淋巴瘤，不是白血病，通过化疗可以控制病情”）；针对患者担心的“化疗痛苦”，详细说明化疗前会使用止吐、护胃药物，减少恶心、呕吐等副作用，减轻患者顾虑。心理疏导：每日与患者沟通2次，每次15分钟，耐心倾听患者的担忧（如“担心治病花钱多，孩子负担重”“害怕自己走了，家人没人照顾”），对患者的感受表示理解，给予情感支持；向患者介绍同病房化疗后病情稳定的患者，鼓励双方交流治疗经验，增强患者治疗信心；患者夜间失眠时，护士陪伴患者聊天10-15分钟，指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉），帮助入睡；入院第7日复查SAS评分降至45分，患者能主动说“现在知道怎么治了，心里踏实多了”。家属参与：与患者家属沟通，告知家属患者的焦虑情绪主要源于对预后的担忧和经济压力，指导家属多陪伴患者，给予鼓励与安慰，避免在患者面前提及“病情严重”“花钱多”等负面话题；协助家属联系医院食堂，根据患者口味定制餐食，让家属参与患者饮食护理，增强患者的家庭支持感；家属反馈患者与家人交流增多，情绪明显好转。（五）出血预防护理干预病情观察：每日观察患者皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点、牙龈出血、鼻出血，观察尿液颜色（有无肉眼血尿）、粪便颜色（有无黑便、血便），询问患者有无腹痛、呕血等不适；每日复查血常规，监测血小板计数变化，住院期间患者血小板计数维持在105-120×10⁹/L，无明显下降；每周复查凝血功能，PT、APTT、TT、FIB均在正常范围。护理干预：指导患者避免剧烈活动，如跑步、跳跃，防止碰撞、摔倒；刷牙时使用软毛牙刷，动作轻柔，避免用力刷牙，防止牙龈损伤；进食时细嚼慢咽，避免食用坚硬、带刺食物（如鱼刺、骨头、坚果壳），防止口腔、消化道黏膜划伤；静脉穿刺时选择粗直血管，穿刺后按压穿刺点5-10分钟（动脉穿刺按压15-20分钟），避免揉搓，防止出血；告知患者若出现牙龈出血不止、鼻出血、黑便等情况，及时告知护士；住院期间患者未出现任何出血症状。（六）电解质监测护理干预病情观察：每日监测患者电解质（血钠、血钾、血氯）水平，观察患者有无口渴、尿量减少（脱水征象）、乏力、腹胀、心律失常（低钾血症征象）、烦躁、嗜睡（低钠血症征象）等症状；准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量、呕吐量（若有），患者住院期间每日出入量基本平衡（入量1800-2200ml，出量1500-1800ml）。护理干预：指导患者每日饮水1500-2000ml，少量多次饮用，避免一次性大量饮水；发热时（体温≥38.0℃）适当增加饮水量（体温每升高1℃，增加饮水量500ml），补充丢失水分；饮食中适量增加含钾、含钠食物，如香蕉（含钾）、橙子（含钾）、食盐（每日3-5g，含钠），避免过度限盐；入院第9日患者血钾降至3.4mmol/L（接近正常下限），无乏力、腹胀症状，遵医嘱给予氯化钾缓释片0.5g口服，3次/日，同时指导患者多食用香蕉、菠菜，3日后复查血钾3.6mmol/L，恢复正常；住院期间未出现低钠血症、低氯血症。（七）躯体活动护理干预活动指导：在疼痛控制基础上（NRS评分≤3分），指导患者逐步增加活动量，遵循“循序渐进”原则：入院第3日开始，协助患者在床上进行翻身、坐起训练，每次5-10分钟，2次/日；第5日指导患者床边站立，每次3-5分钟，2次/日；第7日开始协助患者在病房内行走，初始每次10米，2次/日，逐渐增加至每次100米，3次/日；活动过程中密切观察患者有无疼痛加重、头晕、乏力等不适，若出现立即停止活动，卧床休息。辅助措施：遵医嘱为患者佩戴腰围（硬质），保护腰骶部脊柱，减少活动时的疼痛；指导患者日常活动时保持正确姿势，避免弯腰、久坐（每次久坐不超过30分钟），坐起时先侧身，用手臂支撑身体缓慢坐起，避免直接仰卧坐起；患者住院第14日可独立行走150米，能自主完成洗漱、进食等日常活动，无需家属协助。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院21天，经过系统护理干预，各项护理目标均基本达成：①感染预防：体温维持在36.5-37.2℃，血常规恢复正常（WBC4.8×10⁹/L，NEUT3.5×10⁹/L），无感染征象；②疼痛管理：疼痛NRS评分稳定在2-3分，每日睡眠时间7-8小时，可自主活动；③营养支持：白蛋白35.5g/L，Hb102g/L，体重63kg，营养状况改善；④焦虑缓解：SAS评分45分，情绪稳定，能配合治疗；⑤并发症预防：无出血、电解质紊乱发生；⑥躯体活动：可独立行走150米，日常活动自理。患者顺利完成2周期R-CHOP化疗，无严重化疗副作用，于202X年X月X日出院。（二）护理亮点感染预防中，针对患者骨髓抑制