胶质瘤合并替莫唑胺个案护理

胶质瘤合并替莫唑胺个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女，52岁，已婚，退休教师，育有1子，家庭支持良好。因“头痛伴右侧肢体乏力2个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者身高162cm，体重55kg，体表面积1.58m²，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无神经系统肿瘤病史。（二）病史采集患者2个月前无明显诱因出现左侧额叶持续性胀痛，伴右侧肢体乏力，手持物品易掉落，行走时向右侧倾斜，未予重视；1周前头痛加重，夜间VAS评分达6分，影响睡眠（每日仅4小时），伴恶心无呕吐，当地医院头颅MRI提示“左侧额叶占位性病变，考虑胶质瘤”，为进一步诊治转入我院。入院时患者意识清楚，精神萎靡，言语流利，主诉“担心治不好，怕化疗遭罪”。（三）身体评估入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。头痛数字评分法（NRS）6分，夜间因头痛频繁觉醒，睡眠形态紊乱。（四）辅助检查影像学检查：入院前3天外院头颅增强MRI示“左侧额叶见3.5cm×4.2cm×3.8cm不规则占位，T1WI低信号、T2WI及FLAIR高信号，增强扫描不均匀强化，周围片状水肿带，中线向右侧移位0.3cm，左侧侧脑室受压变窄”。实验室检查：入院后血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能、电解质及肿瘤标志物（CEA、AFP、CA125）均正常。病理检查：3月13日全麻下行“左侧额叶胶质瘤切除术”，术后病理（病理号2025-03456）示“胶质母细胞瘤（WHOIV级），免疫组化：GFAP（+），Ki-67指数35%，IDH1（-），MGMT甲基化阴性”。二、护理问题与诊断（一）生理层面急性疼痛：与肿瘤压迫脑组织、手术创伤相关，表现为NRS评分6分，夜间睡眠中断。恶心呕吐风险：与替莫唑胺化疗药物胃肠道毒性相关，预期化疗期间出现。感染风险：与替莫唑胺致骨髓抑制（白细胞、中性粒细胞减少）相关。颅内压增高风险：与术后脑水肿、肿瘤复发相关，可能出现头痛加剧、喷射性呕吐。肢体活动障碍：与肿瘤压迫左侧额叶运动区相关，表现为右侧上下肢肌力4级，日常活动受限。（二）心理层面焦虑：与疾病恶性程度高、预后不确定及化疗副作用担忧相关，表现为SAS评分65分（中度焦虑），反复询问“能否治好”。（三）社会与知识层面知识缺乏：与对胶质瘤治疗方案、替莫唑胺用药方法及副作用应对措施不了解相关。睡眠形态紊乱：与头痛、焦虑相关，表现为每日睡眠时间4小时，睡眠效率低。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标：入院1周内NRS评分降至3分以下，夜间睡眠时间≥6小时。计划：每8小时评估疼痛，遵医嘱阶梯用药；提供安静环境，指导深呼吸放松法。（二）化疗副作用防控目标：化疗期间恶心发生率＜20%，呕吐≤1次/天；白细胞维持≥3.5×10⁹/L，无感染征象。计划：化疗前30分钟用止吐药，每日监测血常规；做好口腔、皮肤护理。（三）颅内压与肢体功能管理目标：住院期间无颅内压增高表现；出院前右侧肢体肌力达4+级，能独立穿衣、进食。计划：每2小时观察意识瞳孔，抬高床头15-30°；制定渐进式康复训练计划。（四）心理与认知干预目标：2周内SAS评分＜50分；出院前患者及家属掌握化疗方案、3种副作用应对措施。计划：每日心理疏导，联合家属给予支持；采用口头+图文方式健康宣教。（五）睡眠改善目标：1周内每日睡眠时间6-8小时，睡眠质量评分≥7分（PSQI量表）。计划：改善睡眠环境，睡前温水泡脚；必要时遵医嘱用助眠药。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理评估与用药：入院第1-3天，NRS评分6-7分（术后创伤加重），遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静脉滴注q12h；术后第4天改为布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，NRS降至4分；第7天调整为0.3gqd，NRS稳定2-3分。若评分＞4分，临时肌内注射盐酸布桂嗪100mg，共使用2次。非药物干预：保持病房温度22-24℃、湿度50-60%，光线柔和；指导患者抬高床头30°，每日3次深呼吸训练（吸气5秒-屏气3秒-呼气7秒，每次15分钟）；头痛缓解期播放舒缓音乐，每次20分钟，每日2次。入院第7天，患者夜间睡眠时间达6.5小时，睡眠中断次数从4次/晚降至1次。（二）恶心呕吐护理患者3月23日开始替莫唑胺化疗（剂量240mgpoqd×5天，28天1周期）：预防干预：化疗前30分钟予昂丹司琼8mg静脉推注，化疗期间维生素B6100mg静脉滴注qd；指导患者少食多餐（每日5-6餐），进食清淡易消化食物，避免辛辣油腻，饭后散步15分钟。症状处理：化疗第2天患者出现轻微恶心，予甲氧氯普胺10mgpo后缓解；第3天呕吐1次（胃内容物100ml），立即协助取坐位、清理口腔，静脉推注昂丹司琼8mg，30分钟后症状缓解；第4-5天无恶心呕吐，每日进食量1500-1800ml，体重无下降。（三）感染预防护理血常规监测：化疗前白细胞6.2×10⁹/L，化疗第5天5.1×10⁹/L，化疗后第7天降至3.1×10⁹/L（中性粒细胞1.8×10⁹/L），遵医嘱予重组人粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射qd；第13天白细胞回升至5.6×10⁹/L，停用药物。基础护理：每日2次口腔护理（软毛牙刷刷牙+复方氯己定含漱），观察口腔黏膜无溃疡；温水擦浴qd，穿棉质衣物，床单位每周更换2次；女性患者每日用0.05%聚维酮碘清洗外阴。健康指导：告知患者避免去人群密集场所，外出戴口罩；进食新鲜熟食，若体温＞38℃及时报告。化疗周期内患者体温稳定在36.5-37.2℃，无咳嗽、咽痛等感染症状。（四）颅内压增高预防护理病情观察：每2小时监测意识（GCS评分均15分）、瞳孔（直径3mm，对光灵敏）及生命体征，无血压升高、脉搏减慢等库欣反应；右侧肢体肌力稳定4级，无进行性加重。体位与诱因控制：抬高床头15-30°，协助翻身时动作缓慢；指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，多吃芹菜、香蕉等粗纤维食物，每日饮水2000ml；排便困难时予乳果糖15mlpoqd，未出现便秘。药物干预：术后第1-3天予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内）q8h，监测尿量每日1500-2000ml，肾功能及电解质正常，无电解质紊乱。（五）肢体活动障碍护理被动训练：术后第2天开始，协助右侧肢体肩、肘、髋、膝关节屈伸旋转，每个关节15次/组，2组/天，动作轻柔避免牵拉。主动训练：术后第4天指导抓握弹力球（15次/组，3组/天）、抬臂训练（从胸前至头顶，10次/组，3组/天）；直腿抬高训练（30°保持5秒，10次/组，3组/天）、踝泵运动（20次/组，3组/天）。日常能力训练：术后第10天指导穿衣（先穿右侧）、持勺进食（从米汤过渡到软食）、洗漱（用带吸盘牙刷）。出院前评估，右侧上下肢肌力达4+级，可自主行走100米，独立完成日常活动。（六）焦虑护理评估与沟通：入院第2天SAS评分65分，每日沟通20分钟，倾听患者担忧，共情回应“担心病情是正常的，我们一起制定方案”；分享同类患者成功案例（如“去年有位患者完成6周期化疗，现在恢复良好”）。家属支持：指导家属多陪伴，避免提及“癌症”“预后差”等词汇；鼓励家属协助康复训练，增强患者归属感。放松训练：每日1次渐进式肌肉放松（从脚到面部，收缩5秒-放松10秒，20分钟/次），睡前播放轻音乐+冥想训练。入院第14天SAS评分降至45分，患者主动询问后续化疗计划。（七）知识缺乏护理宣教内容：分模块讲解胶质瘤知识（病理类型、治疗流程）、替莫唑胺用药（240mgqd×5天，漏服勿加倍，温开水送服）、副作用应对（恶心用止吐药、白细胞低用升白针、便秘用乳果糖）、康复训练（动作要领、强度控制）及复查计划（术后1月查MRI，化疗期每2周查血常规）。宣教方式：发放图文手册，播放5分钟用药+康复视频；每日提问巩固（如“替莫唑胺吃几天？”“白细胞低怎么办？”），及时纠正误区。效果评估：出院前患者及家属能准确复述化疗方案、3种副作用应对措施，掌握直腿抬高、踝泵运动方法，宣教达标。（八）睡眠形态紊乱护理环境改善：夜间关闭主灯用壁灯，控制噪音＜40分贝；减少夜间操作，确需操作时动作轻柔。习惯指导：固定作息（22:00睡-6:00起），睡前1小时不看电子设备，温水泡脚20分钟（水温38℃），右侧卧位用12cm高枕头。药物干预：入院前3天予佐匹克隆3.75mgpoqn，睡眠时长延至6-7小时；第7天停用药物，通过非药物干预维持睡眠，出院前每日睡眠7小时，PSQI评分6分。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院21天，顺利完成首次替莫唑胺化疗周期，出院时：NRS评分2-3分，睡眠7小时/天；化疗期恶心1次、呕吐1次，无感染；右侧肌力4+级，能独立生活；SAS评分45分，知识掌握达标，护理目标全部实现。（二）存在问题健康宣教：对替莫唑胺长期副作用（如肝损）及远期康复重视不足，宣教深度不够。心理评估：仅关注焦虑，未及时用SDS量表评估抑郁（患者曾提“生活没意义”）。康复评估：依赖主观观察（如“能抬臂”），缺乏客观指标（如行走