胶质瘤合并替莫唑胺化疗个案护理

胶质瘤合并替莫唑胺化疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，已婚，育有1女，职业为教师，医保类型为城镇职工医保。患者于2025年3月因“头痛伴右侧肢体乏力2月余，加重1周”入院，由家属陪同就诊，入院时意识清楚，对疾病认知程度中等，存在焦虑情绪。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以左侧额部为主，VAS疼痛评分6-7分，夜间加重，伴右侧肢体乏力，持物不稳，行走时需他人搀扶，无恶心呕吐、视物模糊、抽搐等症状。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后头痛稍缓解，未进一步诊治。1周前头痛加重，VAS评分升至8分，右侧肢体乏力明显加重，无法独立行走，伴恶心，偶有呕吐（1次/日，为胃内容物，量约100ml），遂至我院就诊，门诊行头颅MRI检查后以“颅内占位性病变”收入神经外科。（三）既往史与个人史既往有“高血压”病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在120-135/80-85mmHg；否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史；10年前因“子宫肌瘤”行子宫次全切除术，术后恢复良好；否认药物过敏史，否认吸烟、饮酒史，无家族性遗传病史（无胶质瘤、癌症等家族病史）。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神经系统检查：意识清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；左侧额部压痛（+），无颈抵抗；右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力稍增高，左侧正常；双侧腱反射对称（++），右侧巴氏征（±），左侧巴氏征（-）；感觉系统检查未见明显异常，闭目难立征（+，右侧倾倒）。其他系统检查：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）；双下肢无水肿。（五）辅助检查影像学检查：2025年3月10日头颅MRI（平扫+增强）示：左侧额顶叶见一大小约3.5cm×4.2cm×3.8cm的占位性病变，边界欠清，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈不均匀环形强化，周围脑组织见片状水肿带，中线结构稍向右侧移位（移位距离约0.5cm），侧脑室受压变形；考虑胶质母细胞瘤可能性大。实验室检查：血常规（2025年3月11日）：白细胞计数（WBC）5.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）65.3%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）28.1%，血红蛋白（Hb）128g/L，血小板计数（PLT）210×10⁹/L；肝肾功能（2025年3月11日）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，总胆红素（TBIL）15.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）4.8μmol/L，血肌酐（Scr）68μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L；电解质（2025年3月11日）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L；凝血功能（2025年3月11日）：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）32.6秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L；肿瘤标志物（2025年3月11日）：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/ml，糖类抗原125（CA125）25U/ml，均在正常范围。病理检查：2025年3月15日行“左侧额顶叶肿瘤切除术”，术后病理示：胶质母细胞瘤（WHOIV级），免疫组化结果：GFAP（+），IDH1（-），ATRX（部分缺失），Ki-67指数约35%，MGMT启动子甲基化（阳性）。（六）诊断与治疗方案诊断结果：①左侧额顶叶胶质母细胞瘤（WHOIV级）；②高血压2级（中危）；③子宫次全切除术后。治疗方案：术后恢复良好（术后10天拆线，切口甲级愈合，右侧肢体肌力恢复至4级），于2025年4月5日转入肿瘤科行替莫唑胺化疗，具体方案：替莫唑胺150mg/m²（患者体表面积1.6m²，实际剂量240mg）口服，每日1次，连续服用5天，28天为1个周期，计划行6个周期化疗；化疗期间予甘露醇降颅压、昂丹司琼止吐、甲钴胺营养神经及对症支持治疗。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题急性疼痛：与肿瘤残留组织压迫脑组织、颅内压增高及化疗后血管扩张有关，依据：患者化疗第1天出现左侧额部持续性胀痛，VAS评分6分，夜间加重，伴轻微恶心，无呕吐；查体示左侧额部压痛（+），无颈抵抗，头颅CT示左侧额顶叶术后改变，周围脑组织轻度水肿。恶心呕吐：与替莫唑胺刺激胃肠道黏膜、激活中枢呕吐中枢有关，依据：患者化疗第2天出现恶心（VAS恶心评分4分），当日呕吐2次，为胃内容物，量分别约120ml、150ml，呕吐后自觉症状稍缓解，无呕血、黑便；化疗前已遵医嘱予昂丹司琼8mg静脉注射，但仍出现呕吐症状。有感染的风险：与替莫唑胺导致骨髓抑制（白细胞、中性粒细胞减少）、机体免疫力下降有关，依据：化疗前血常规示WBC5.2×10⁹/L，ANC3.4×10⁹/L；化疗第7天复查血常规示WBC3.1×10⁹/L，ANC1.8×10⁹/L，PLT180×10⁹/L，白细胞及中性粒细胞开始下降，存在感染潜在风险。口腔黏膜受损的风险：与替莫唑胺抑制口腔黏膜细胞增殖、唾液分泌减少有关，依据：患者化疗第4天主诉口腔干燥、进食时轻微疼痛，检查示口腔黏膜轻度充血，无溃疡，唾液黏稠度增加，每日饮水量约1500ml（较化疗前减少500ml）。活动无耐力：与化疗药物导致乏力、贫血（潜在）及肿瘤消耗有关，依据：患者化疗期间每日下床活动时间约30分钟（术前可活动1-2小时），活动后自觉心慌、气短，休息15分钟后缓解；化疗第10天血常规示Hb120g/L（较化疗前下降8g/L），无头晕、黑矇。（二）心理与社会层面护理问题焦虑：与担心化疗效果、疾病预后及治疗费用有关，依据：患者频繁向护士询问“化疗能不能控制肿瘤”“会不会复发”，夜间入睡困难（需1-2小时才能入睡），偶尔出现失眠（化疗第3天整夜未眠）；家属诉患者近期情绪低落，不愿与家人交流，对日常爱好（如阅读、养花）失去兴趣；SAS量表评分62分（中度焦虑）。知识缺乏：与患者及家属对替莫唑胺化疗方案、副作用应对及出院后自我护理知识不了解有关，依据：患者询问“替莫唑胺要吃多久”“漏服了怎么办”，家属不清楚如何观察化疗后感染迹象（如发热、咳嗽），患者化疗期间仍食用辛辣食物（如辣椒、生姜），导致口腔不适加重。家庭应对无效：与家属对疾病认知不足、缺乏护理经验有关，依据：患者丈夫因工作繁忙，每日仅陪伴1小时，无法协助患者进行日常活动（如洗漱、进食）；女儿在外地上学，仅通过电话关心，未参与护理；家属在患者呕吐时表现慌乱，未及时协助清理呕吐物，也未遵医嘱给予患者清淡饮食。三、护理计划与目标（一）总体目标通过个性化护理干预，缓解患者化疗期间不适症状，降低并发症发生率，改善心理状态，提高患者及家属疾病认知度和自我护理能力，确保化疗顺利完成，促进患者康复。（二）分阶段护理目标短期目标（化疗期间，即4月5日-4月12日）疼痛控制：化疗结束时患者头痛VAS评分降至3分以下，无夜间痛醒，无需依赖强效止痛药（如氨酚羟考酮）。呕吐缓解：化疗第5天前患者恶心VAS评分降至2分以下，呕吐次数≤1次/日，无严重呕吐（呕吐量＞200ml/次）。感染预防：化疗期间患者体温维持在36.0-37.2℃，血常规示WBC≥3.0×10⁹/L，ANC≥1.5×10⁹/L，无咳嗽、咳痰、腹泻等感染症状。口腔护理：化疗结束时患者口腔黏膜充血消退，无溃疡，口腔干燥症状缓解，每日饮水量恢复至2000ml以上。心理改善：化疗结束时患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或无焦虑），夜间入睡时间缩短至30分钟以内，无失眠。知识掌握：化疗结束前患者及家属能准确说出替莫唑胺服用方法、3种常见副作用及应对措施，家属能正确识别感染迹象。长期目标（6个化疗周期结束后）症状管理：患者无持续性疼痛、恶心呕吐，感染发生率≤1次，口腔黏膜保持完整，活动耐力恢复至术前水平（每日可活动1-2小时）。心理状态：患者SAS评分≤45分，SDS评分≤40分，情绪稳定，能主动参与社交活动（如病友交流、社区活动）。自我护理：患者及家属能独立完成出院后自我护理（如用药管理、血常规监测、饮食调整），随访依从性达100%（按时复查、无漏诊）。家庭支持：家属能合理安排时间陪伴患者，掌握基础护理技能（如口腔护理、应急处理），家庭应对能力显著提升。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估：建立疼痛护理记录单，每日8:00、14:00、20:00采用VAS评分法评估疼痛程度，同时记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素（如活动、情绪激动）；化疗期间每日行头颅CT检查（共3次），监测颅内水肿情况，及时发现颅内压增高诱因。药物干预：遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每日2次（10:00、22:00），降低颅内压；疼痛VAS评分≥4分时，予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；化疗第1天患者VAS评分6分，口服布洛芬后30分钟复评降至4分，第2天调整甘露醇滴注时间为8:00、20:00，配合布洛芬使用，第3天VAS评分降至3分，无药物不良反应（如胃痛、头晕）。非药物干预：指导患者取舒适卧位（抬高床头15-30°，头偏向右侧），减轻脑组织压迫；每日上午、下午各进行1次放松训练（深呼吸+渐进式肌肉放松），每次15分钟：深呼吸时指导患者吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒，重复5-8次；肌肉放松从脚趾开始，依次收缩、放松各肌群（每个部位保持5秒），缓解肌肉紧张；保持病室安静（噪音≤40分贝），光线柔和（采用暖光灯），温度控制在22-24℃，减少环境刺激诱发疼痛。（二）恶心呕吐护理干预呕吐评估：使用WHO恶心呕吐分级标准（0级：无恶心呕吐；1级：轻微恶心，无呕吐；2级：明显恶心，伴呕吐1-2次/日；3级：频繁呕吐3-5次/日；4级：剧烈呕吐≥6次/日），每日评估4次（7:00、12:00、17:00、22:00），记录呕吐时间、量、性质及伴随症状；化疗第2天患者分级为2级，及时调整护理措施。药物调整：与医生沟通后，将止吐方案调整为“昂丹司琼8mg静脉注射（化疗前30分钟）+阿瑞匹坦125mg口服（化疗第1天）+80mg口服（化疗第2-3天）”，化疗第3天患者恶心VAS评分降至2分，无呕吐；化疗第4天改为昂丹司琼4mg静脉注射（每日2次），至化疗结束未再出现呕吐。饮食与体位护理：指导患者化疗期间少食多餐（每日5-6餐），每餐量约200-300ml，选择清淡、易消化食物（如米粥、蒸蛋、豆腐），避免油腻（如油炸食品）、辛辣（如辣椒）及气味浓烈食物（如韭菜、洋葱）；呕吐时协助患者取坐位或半坐位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，呕吐后用温水漱口，清洁口腔；化疗第2天患者呕吐后，予温开水200ml漱口，30分钟后进食小米粥150ml，未再出现不适。环境干预：保持病室空气流通（每日通风2次，每次30分钟），清除病室内异味（如呕吐物、食物残渣），更换床单、被套（每周2次，污染时及时更换）；避免患者接触化疗药物配置过程，减少视觉、嗅觉刺激诱发呕吐。（三）感染预防护理干预血象监测：化疗前1天、化疗期间每周2次（周一、周四）、化疗后2周内每周3次（周一、周三、周五）采集静脉血查血常规，重点关注WBC、ANC、PLT变化；化疗第7天WBC3.1×10⁹/L、ANC1.8×10⁹/L（I度骨髓抑制），第10天WBC2.3×10⁹/L、ANC1.2×10⁹/L（II度骨髓抑制），及时启动预防措施。保护性隔离：将患者转入单人病房，限制探视人员（每日探视≤2人，每次≤30分钟），探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，换专用拖鞋；病室每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床旁桌、椅、床头柜及地面（每日2次），用紫外线灯空气消毒（每日1次，每次30分钟，消毒时患者离开病房）。个人卫生护理：指导患者每日用温水擦浴（水温38-40℃），保持皮肤清洁；饭后、睡前用生理盐水500ml+碳酸氢钠5g配置漱口液漱口（每日4次），清洁口腔；化疗第10天患者口腔黏膜无充血、溃疡，无口腔异味；指导患者勤剪指甲，避免抓伤皮肤，保持肛周清洁（每日用温水清洗肛周，大便后用柔软纸巾擦拭），无肛周红肿、破损。体温与症状监测：每日测量体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），体温≥38.0℃时每小时测量1次，同时观察有无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染症状；化疗期间患者体温维持在36.5-37.1℃，无感染症状；化疗第12天复查血常规示WBC3.8×10⁹/L、ANC2.1×10⁹/L，骨髓抑制缓解。（四）口腔黏膜护理干预黏膜评估：采用口腔黏膜评估量表（OMAS）每日评估2次（9:00、19:00），记录黏膜颜色、完整性、分泌物及疼痛情况；化疗第4天患者OMAS评分1分（黏膜轻度充血，无溃疡，轻微疼痛），第6天评分0分（黏膜正常，无不适）。口腔清洁护理：指导患者使用软毛牙刷（每日更换1次）刷牙，动作轻柔（避免横向刷牙），每次刷牙时间≥3分钟；化疗期间予复方氯己定含漱液（每日3次）漱口，每次含漱3-5分钟，含漱后30分钟内禁食水；口腔干燥时予人工唾液（每次1-2ml，每日5-6次）含服，缓解干燥症状；化疗第5天患者诉口腔干燥明显减轻，每日饮水量恢复至2000ml。饮食与药物干预：避免患者食用过冷、过热（温度＞40℃）及坚硬食物（如坚果、骨头），防止黏膜损伤；化疗第4天患者进食时口腔轻微疼痛，指导其食用温凉的藕粉、蔬菜粥，疼痛缓解；遵医嘱予维生素B2片10mg口服（每日3次），促进黏膜修复，无药物不良反应。（五）活动无耐力护理干预耐力评估：每日评估患者活动能力（采用肌力分级法及活动时间记录），化疗第1天患者右侧肢体肌力4级，可下床行走30分钟，活动后心率升至95次/分；第5天可行走45分钟，活动后心率88次/分，耐力逐渐提升。活动计划制定：根据患者耐力情况制定个性化活动计划：化疗第1-3天，每日下床活动2次，每次20-30分钟（如散步、缓慢上下楼梯）；第4-7天，每日活动2次，每次30-45分钟；第8-12天，每日活动2次，每次45-60分钟；活动时由护士或家属陪同，避免单独活动，防止跌倒；活动强度以患者自觉轻微劳累、心率不超过100次/分为宜，出现心慌、气短时立即停止活动，卧床休息。营养支持：指导患者摄入高蛋白、高维生素饮食，如鱼肉（每日100g）、鸡蛋（每日1个）、新鲜蔬菜（每日300g）、水果（每日200g），保证每日热量摄入≥1800kcal；化疗第10天Hb122g/L（较前升高2g/L），活动后无明显心慌、气短；遵医嘱予复方氨基酸250ml静脉滴注（每日1次），补充营养，增强耐力。（六）心理与社会支持护理干预焦虑缓解干预：每日安排20-30分钟与患者单独沟通，采用倾听、共情技巧（如“我理解你担心化疗效果，很多患者刚开始都有这样的顾虑，我们一起努力应对”），鼓励患者表达内心感受；向患者讲解成功案例（如“去年有位类似病情的患者，完成6个周期化疗后，目前病情稳定，已回归工作”），增强治疗信心；化疗第3天患者失眠后，予温水泡脚（水温38-40℃，每次20分钟）+轻音乐疗法（睡前播放舒缓音乐，如《月光曲》），第4天患者入睡时间缩短至30分钟，SAS评分降至55分；第12天SAS评分降至48分（轻度焦虑）。健康宣教干预：采用“一对一讲解+宣传手册+视频演示”方式进行宣教：①化疗方案：告知患者替莫唑胺服用时间（空腹，餐前1小时或餐后2小时）、剂量（240mg/日）及周期（28天1周期），漏服时若距下次服药时间＞12小时可补服，＜12小时则跳过漏服剂量，不可双倍服用；②副作用应对：讲解恶心呕吐（少食多餐、避免异味）、骨髓抑制（注意保暖、避免去人群密集场所）、口腔黏膜损伤（软毛牙刷、温和漱口液）的应对方法；③复查时间：告知患者化疗后每周复查血常规，每2个周期复查头颅MRI；化疗第10天通过提问方式评估宣教效果，患者及家属能准确回答90%以上问题。家庭支持干预：与患者丈夫沟通，强调家属陪伴的重要性，协助其调整工作安排（如每日陪伴3-4小时）；指导家属协助患者进行日常活动（如洗漱、进食）、观察病情（如呕吐、发热）及心理疏导（如聊天、回忆愉快往事）；通过视频电话与患者女儿沟通，鼓励其每日与患者通话（15-20分钟），表达关心；化疗第12天家属反馈“能熟练协助患者护理，患者情绪明显好转，愿意主动交流”。五、护理反思与改进（一）护理成效总结症状控制效果：通过4周护理干预（1个化疗周期），患者急性疼痛、恶心呕吐等症状显著缓解：头痛VAS评分从6分降至2分，无夜间痛醒；恶心呕吐从WHO2级降至0级，化疗第3天后未再出现呕吐；口腔黏膜保持完整（OMAS评分0分），无感染症状；活动耐力提升，可独立行走60分钟，活动后无明显不适；血常规指标在化疗第14天恢复正常（WBC5.5×10⁹/L，ANC3.6×10⁹/L，Hb126g/L）。心理与社会支持效果：患者焦虑情绪明显改善，SAS评分从62分降至48分，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，无失眠；患者及家属掌握替莫唑胺化疗相关知识及自我护理技能，随访依从性良好（按时复查，无漏诊）；家庭应对能力提升，家属能主动参与护理，患者情绪稳定，对治疗充满信心。护理满意度：化疗结束时采用护理满意度量表（满分100分）调查，患者及家属评分98分，对疼痛控制、恶心呕吐干预及健康宣教满意度较高。（二）护理过程存在不足副作用预见性不足：对替莫唑胺迟发性副作用（如化疗第7天出现的II度骨髓抑制）预判不及时，虽在化疗前告知患者骨髓抑制风险，但未提前制定针对性预防措施（如预防性使用升白细胞药物），导致骨髓抑制出现时处理稍显被动；此外，对患者高血压病史重视不足，化疗期间未加强血压监测（仅每日测量1次），化疗第5天患者血压升至145/90mmHg，未及时发现并调整降压药物剂量。个性化护理欠缺：患者有轻微便秘史（入院时诉每2-3天排便1次），化疗期间因活动减少、饮食结构改变（膳食纤维摄入不足），便秘加重（每4天排便1次，粪便干结），直至患者主诉腹胀时才采取干预措施（予乳果糖口服），未提前制定便秘预防计划；此外，健康宣教内容未完全结合患者教师职业特点（如出院后回归