结肠癌合并肠梗阻个案护理

结肠癌合并肠梗阻个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，48岁，农民，身高158cm，体重52kg，因“阵发性下腹痛伴停止排气排便3天，呕吐2次”于202X年X月X日入院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现下腹部阵发性胀痛，疼痛程度中等（初始未评分），无放射痛，伴停止排气排便；2天前出现恶心，先后呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约150ml/次，无咖啡色或血性液体，伴乏力、食欲完全丧失。发病以来，患者精神差，睡眠不佳，小便量较前减少（约800ml/24h），体重无明显变化。（三）体格检查入院时生命体征：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。意识清楚，精神萎靡，皮肤弹性稍差，口唇轻度干燥。腹部膨隆，下腹部可见明显肠型，无腹壁静脉曲张；下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张；肠鸣音亢进，约8次/分；移动性浊音阴性，肝脾肋下未触及。直肠指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出时无染血。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数13.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（正常参考值50-70%），血红蛋白112g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示轻度感染及贫血倾向。血生化（入院当日）：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），提示电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）及轻度肾功能代偿。腹部立位X线片（入院当日）：膈下无游离气体，中下腹可见多个阶梯状气液平面，肠管管径扩张，最大直径约4cm，符合肠梗阻影像学表现。腹部增强CT（入院当日）：乙状结肠肠壁不规则增厚，可见一大小约3.5cm×4.0cm的软组织密度占位性病变，病灶突向肠腔，伴近端肠管明显扩张（最大径约4.2cm），肠腔内可见气液平，考虑乙状结肠癌伴急性肠梗阻；其余腹腔脏器未见明显异常，无腹水及远处转移征象。（五）入院诊断乙状结肠癌（cT3N0M0，Ⅱ期）急性低位肠梗阻（结肠癌所致）电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低氯血症）轻度贫血二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：下腹部阵发性胀痛相关因素：肠管扩张牵拉肠壁、肠道炎症刺激、肠管蠕动异常。诊断依据：患者主诉下腹部胀痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估初始疼痛评分为6分；腹部查体示下腹部压痛、肠鸣音亢进，与肠梗阻导致的肠壁刺激症状相符。（二）体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压致液体及电解质丢失有关相关因素：呕吐丢失胃内容物、禁食禁饮限制液体摄入、胃肠减压引流肠腔液体，导致水、电解质（钾、钠、氯）丢失。诊断依据：患者呕吐量共约300ml，入院时皮肤弹性差、口唇干燥，24小时尿量约800ml（低于正常成人1000-2000ml/24h）；血生化示血钾3.2mmol/L、血钠130mmol/L、血氯95mmol/L，均低于正常范围，符合体液不足伴电解质紊乱表现。（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、禁食、消化吸收障碍有关相关因素：结肠癌长期慢性消耗、肠梗阻致肠道消化吸收功能丧失、入院后禁食禁饮无法摄入营养。诊断依据：患者入院时血红蛋白112g/L（轻度贫血），精神萎靡、乏力；发病以来食欲完全丧失，且肿瘤持续消耗机体能量，长期易导致营养不良加重。（四）焦虑：与对疾病预后担忧、手术风险恐惧有关相关因素：患者首次确诊恶性肿瘤，对结肠癌治疗效果及生存期存在担忧；同时担心肠梗阻手术的安全性及术后恢复情况，缺乏疾病相关知识。诊断依据：患者入院时情绪低落，不愿主动交流，自述“害怕手术不成功”“担心癌症治不好”，采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为65分，属于中度焦虑。（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良、潮湿刺激有关相关因素：患者因腹痛、乏力长期卧床，活动减少；营养不良致皮肤弹性差、修复能力下降；若胃肠减压引流液或呕吐物污染皮肤，易引发皮肤刺激。诊断依据：患者目前皮肤完整，但存在卧床时间延长、营养不足的基础因素，符合“有风险”的护理诊断标准。（六）知识缺乏：与对结肠癌及肠梗阻疾病知识、治疗护理流程不了解有关相关因素：患者为农民，文化程度为初中，缺乏医学专业知识，未接触过结肠癌及肠梗阻相关疾病信息。诊断依据：患者入院时反复询问“为什么会得癌症”“手术要做多久”“术后多久能吃饭”，对术前禁食、胃肠减压的目的及术后康复注意事项均不了解。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）疼痛管理：患者下腹部胀痛缓解，NRS疼痛评分降至3分以下，疼痛发作频次减少至每4-6小时1次，每次持续时间缩短至10分钟以内。体液纠正：24小时内患者皮肤弹性恢复、口唇湿润，24小时尿量增至1000ml以上；入院3天内血生化检查示血钾、血钠、血氯恢复至正常参考范围。焦虑缓解：患者能主动与医护人员交流疾病相关问题，SAS焦虑评分降至50分以下（轻度焦虑），了解手术基本流程及术前准备内容。风险预防：患者卧床期间皮肤保持清洁干燥，无压红、破损；患者及家属掌握胃肠减压管护理的基本注意事项，无管道脱出事件。（二）长期护理目标（入院1-2周，至出院前）手术恢复：患者术后伤口愈合良好，无红肿、渗血、感染等并发症；术后7天内肠道功能恢复（肛门排气排便），能正常进食流质、半流质饮食，无腹痛、腹胀。营养改善：出院前患者血红蛋白升至120g/L以上，血白蛋白恢复至35g/L以上（正常参考值35-50g/L），乏力症状消失，体重稳定。知识掌握：患者及家属能准确复述结肠癌术后复查时间（术后1、3、6个月）、饮食禁忌（避免辛辣油腻、产气食物）及活动要求（术后3个月内避免重体力劳动），掌握率达90%以上。心理状态：出院前患者SAS焦虑评分降至40分以下（正常范围），对疾病预后有信心，情绪乐观，能配合后续康复治疗。四、护理过程与干预措施（一）术前护理（入院第1-3天）1.急性疼痛护理（1）疼痛评估：采用NRS评分法每2小时评估1次疼痛程度、性质、部位及持续时间，记录疼痛变化趋势。入院当日8：00评估NRS评分为6分，10：00因肠管蠕动增强，疼痛评分升至7分，立即报告医生。（2）药物干预：遵医嘱于10：15给予山莨菪碱10mg肌内注射，抑制肠道平滑肌痉挛；用药30分钟后复评NRS评分降至4分，疼痛缓解。14：00患者疼痛再次加剧（NRS5分），遵医嘱给予间苯三酚40mg加入0.9%生理盐水100ml静脉滴注，滴注完毕后1小时复评NRS评分降至2分，后续疼痛维持在2-3分。（3）非药物干预：指导患者采用深呼吸放松法（缓慢吸气5秒、屏息3秒、缓慢呼气7秒，重复10-15分钟），每日3次；协助患者取半坐卧位，减轻腹部张力，缓解胀痛；避免按压腹部，减少肠壁刺激。2.体液不足纠正护理（1）出入量管理：严格记录24小时出入量，包括呕吐量、胃肠减压引流量、尿量、静脉输液量。入院第1天，患者呕吐量150ml，胃肠减压引流量300ml，尿量800ml，静脉输液量1500ml，出入量基本平衡（入量略多于出量，为补液纠正阶段）。（2）静脉补液与电解质补充：遵医嘱制定补液方案，入院第1天给予0.9%生理盐水500ml+氯化钾1.5g静脉滴注（滴速40滴/分）、5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g静脉滴注、平衡盐溶液500ml静脉滴注；每6小时复查血生化，监测电解质变化。入院第2天，血生化示血钾3.4mmol/L、血钠132mmol/L、血氯96mmol/L，调整补液为0.9%生理盐水500ml+氯化钾2.0g静脉滴注，其余液体不变；同时鼓励患者少量多次饮用温开水（每次50ml，每日4-6次），补充水分。（3）病情观察：每4小时评估皮肤弹性、口唇湿润度，监测尿量变化。入院第3天，患者皮肤弹性恢复，口唇湿润，24小时尿量增至1200ml；血生化示血钾3.6mmol/L、血钠135mmol/L、血氯98mmol/L，电解质均恢复正常，体液不足纠正。3.胃肠减压护理（1）管道固定：入院当日11：00遵医嘱留置14号硅胶胃管，置入深度50cm（从鼻尖至剑突距离），采用“高举平台法”固定于鼻翼及面颊部，粘贴透明敷贴，防止胃管脱出；向患者及家属演示管道固定方法，告知避免牵拉胃管。（2）通畅维护：每日用0.9%生理盐水20ml冲洗胃管2次（上午9：00、下午15：00），冲洗时动作轻柔，避免压力过大损伤胃黏膜；若发现引流不畅，轻轻挤压胃管（从近心端向远心端），必要时调整胃管位置。入院第1天引流液为黄绿色浑浊液体（量300ml），第2天转为黄绿色清亮液体（量150ml），第3天量减少至80ml，提示肠梗阻症状缓解。（3）口腔护理：因胃肠减压导致口腔分泌物减少，每日用温开水为患者进行口腔护理2次（早晚各1次），擦拭牙齿、牙龈及口腔黏膜，预防口腔感染；患者无口腔溃疡、口臭等情况。4.心理护理（1）沟通疏导：每日与患者单独沟通30分钟，采用倾听式交流，鼓励患者表达担忧（如“您觉得目前最担心的是什么？”），针对“手术风险”“癌症预后”等问题，用通俗语言讲解：“您的癌症目前没有转移，手术切除肿瘤后恢复会比较好，我们科室每年做很多类似手术，成功率很高”，同时介绍手术医生的经验，增强患者信心。（2）家属支持：邀请患者家属参与护理计划制定，告知家属多陪伴、鼓励患者，避免在患者面前讨论负面话题；指导家属协助患者进行放松训练，共同缓解焦虑。（3）焦虑缓解：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松小腿、大腿、腹部、上肢肌肉，每次20分钟，每日2次；入院第3天，患者SAS评分降至48分（轻度焦虑），能主动询问术后康复细节。5.术前准备与健康教育（1）术前准备：入院第3天（手术前1天），遵医嘱为患者进行皮肤准备（下腹部及会阴部备皮），清洁皮肤；指导患者术前12小时禁食、4小时禁饮；术前晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，分次口服进行肠道准备，患者无恶心、呕吐，顺利完成肠道清洁。（2）知识宣教：采用“口头讲解+图片展示”方式，向患者及家属讲解手术流程（全麻下乙状结肠癌根治术+肠粘连松解术，时长约2.5小时）、术后可能留置的管道（胃管、腹腔引流管、导尿管）及目的；告知术前禁食禁饮、肠道准备的重要性，避免术后感染。（二）术后护理（入院第4-14天）患者于入院第3天14：00在全麻下行“乙状结肠癌根治术+肠粘连松解术”，手术时长2小时40分钟，术中出血约200ml，输注0.9%生理盐水500ml、平衡盐溶液500ml，术后17：00安返病房，带回胃管（接负压引流）、腹腔引流管（接无菌引流袋）、导尿管（接无菌尿袋）各1根。1.生命体征与病情监测（1）生命体征监测：术后6小时内每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，6-24小时每1小时测量1次，24小时后每4小时测量1次。术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg；术后2小时，脉搏降至95次/分，呼吸20次/分；术后6小时，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压118/78mmHg），无发热、血压下降等异常。（2）病情观察：观察患者意识状态（术后6小时内为嗜睡，6小时后清醒）、腹部切口有无渗血渗液、引流管通畅情况；术后第1天，患者无腹痛、腹胀，腹部切口敷料干燥，无渗血。2.伤口与引流管护理（1）伤口护理：手术切口为下腹部正中切口（长约15cm），每日更换切口敷料1次，严格无菌操作。术后第3天，切口局部轻微红肿（直径约2cm），无渗液，遵医嘱给予红外线照射治疗（每次20分钟，每日2次），促进局部血液循环；术后第5天，红肿消退，切口愈合良好；术后第7天，拆除切口缝线，无裂开、感染。（2）引流管护理：①胃管：术后继续胃肠减压，观察引流液颜色、量，术后第1天引流液为咖啡色（术后应激性反应），量约200ml；术后第2天转为黄绿色，量150ml；术后第3天，患者肛门排气，遵医嘱拔除胃管。②腹腔引流管：固定于腹壁（低于切口水平），观察引流液颜色、性质，术后第1天为淡红色血性液体（量100ml），第2天转为淡粉色（量50ml），第3天为淡黄色（量20ml）；术后第5天，引流液量＜10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。③导尿管：保持通畅，每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，预防尿路感染；术后第3天，遵医嘱夹闭导尿管，每2小时开放1次，训练膀胱功能；术后第5天，患者能自主排尿（尿量1000ml/24h），遵医嘱拔除导尿管。3.肠道功能恢复与饮食护理（1）肠道功能监测：观察患者肛门排气、排便情况，术后第1-2天，患者无排气排便，腹部轻微胀痛（NRS2分）；术后第3天10：00，患者肛门排气，腹胀缓解。（2）早期活动指导：术后6小时协助患者翻身（每2小时1次）；术后第1天，指导患者在床上进行四肢活动（屈伸膝关节、踝关节，每次10分钟，每日3次）；术后第2天，协助患者坐起（床边停留5-10分钟，每日2次）；术后第3天，协助患者下床行走（每次10-15分钟，每日2次），促进肠道蠕动。（3）饮食过渡：①术后第3天（拔除胃管后）：开始给予肠内营养制剂（瑞素），初始剂量50ml/h（营养泵控制速度），观察无腹胀、腹泻后，次日增至100ml/h（总量1000ml/d）；②术后第5天：过渡到流质饮食（米汤、稀粥，每次100ml，每日5-6次）；③术后第7天：过渡到半流质饮食（软面条、蒸蛋羹，每次150ml，每日4次）；④术后第10天：过渡到普通饮食（鱼肉、鸡肉、新鲜蔬菜，少食多餐），避免辛辣、油腻、产气食物（如豆类、牛奶）。患者饮食过渡顺利，无腹痛、腹胀、腹泻等不适。4.营养支持护理（1）肠外营养支持：术后第1-2天，因患者未排气，遵医嘱给予全胃肠外营养（TPN）：20%脂肪乳剂250ml+复方氨基酸注射液（18AA）500ml+5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g+维生素B60.2g+氯化钾1.5g，静脉滴注（每日1次），控制滴速（40滴/分），避免低血糖或高血糖；每日监测血糖（术后第1天5.8mmol/L，第2天6.1mmol/L），均在正常范围。（2）营养状况监测：术后每周复查血常规、血生化，术后第7天，血红蛋白升至120g/L，血白蛋白35g/L（术后第1天30g/L）；术后第14天，血红蛋白125g/L，血白蛋白38g/L，营养状况明显改善，乏力症状消失。5.并发症预防护理（1）肺部感染预防：术后指导患者有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），协助翻身拍背（由下向上、由外向内，每次5-10分钟，每日3次）；术后第2天，鼓励患者使用呼吸训练器（每次10分钟，每日3次），增加肺活量。患者术后无咳嗽、咳痰，肺部听诊未闻及湿啰音，无肺部感染。（2）深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动（屈伸踝关节，每次10秒，重复20次，每日4次），穿戴医用弹力袜（术后至出院）；避免下肢静脉受压（不交叉双腿，不在下肢输液）。术后第7天，行下肢血管超声检查，未见深静脉血栓形成。（3）皮肤完整性维护：每2小时协助患者翻身1次，按摩受压部位（肩胛部、骶尾部），使用气垫床减轻局部压力；保持床单清洁干燥，若有引流液污染及时更换；患者住院期间皮肤完整，无压红、破损。6.出院前健康教育与心理支持（1）疾病康复指导：①复查计划：告知患者术后1个月、3个月、6个月返院复查（血常规、肿瘤标志物CEA、腹部CT），监测肿瘤复发情况；②饮食指导：强调少食多餐，摄入高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）食物，避免腌制、熏烤食物；③活动指导：术后3个月内避免剧烈运动、重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度活动，逐渐增加活动量；④伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，若出现红肿、疼痛加剧，及时就医。（2）心理支持：出院前与患者沟通，回顾治疗过程，肯定其恢复效果（如“您目前伤口愈合好，饮食、排便正常，恢复得很顺利”）；鼓励患者保持乐观心态，告知家属继续给予情感支持，帮助患者适应术后生活。出院时，患者SAS评分降至38分（正常范围），对康复充满信心。（三）出院随访（出院后1个月）通过电话随访，患者反馈无腹痛、腹胀，饮食、排便正常，已恢复轻度家务劳动（如洗碗、扫地）；伤口愈合良好，无异常；已按计划返院复查，血常规、CEA、腹部CT均正常。患者及家属对护理服务满意度较高，能准确复述复查及自我护理要点。五、护理反思与改进（一）护理反思术前疼痛护理不足：入院初期（第1天8：00-10：00），疼痛评估间隔为4小时，未及时发现患者疼痛从6分升至7分，延误了1小时干预时间，主要原因是对肠梗阻患者疼痛变化的敏感性不足，未根据疼痛程度动态调整评估频次。术后早期活动指导不充分：术后第1天，因担心患者伤口裂开，仅指导床上四肢活动，未协助坐起，导致患者术后第2天仍无排气，肠道功能恢复较预期慢（原计划术后第2天排气），反映出对“早期活动促进肠道功能恢复”的重要性认识不足，过度担忧伤口安全。健康教育个性化不足：入院时，对患者的文化程度（初中）及接受能力评估不充分，初期采用专业术语讲解（如“肠粘连松解术”“TPN”），患者理解困难；后续调整为通俗语言后，效果才改善，说明缺乏个性化的健康教育方案。（二）改进措施优化疼痛评估与干预流程：针对