结肠镜检查肠道准备个案护理

结肠镜检查肠道准备个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，52岁，住院号20250812，因“反复左上腹隐痛3月余，伴间断便血1周”于2025年8月12日入院。患者身高160cm，体重62kg，职业为退休教师，文化程度高中，医保类型为职工医保，入院时由配偶陪同，对疾病及检查认知程度较低，情绪略显紧张。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现左上腹隐痛，呈持续性钝痛，无放射痛，进食温热食物后疼痛可轻微缓解，偶伴餐后腹胀，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等症状。1周前排便时发现粪便表面附着鲜红色血液，每次便血量约5-10ml，与排便动作相关，排便后出血自行停止，无里急后重感，无黏液脓血便。发病以来，患者每日排便1-2次，粪便多为成形软便，近1周因担心便血症状，自觉排便次数减少至每日1次，粪便仍为成形软便。患者食欲尚可，每日进食量约200g主食，近1月体重无明显变化（波动＜1kg），夜间睡眠质量可，偶因担忧病情出现入睡延迟（约30分钟）。（三）既往史与过敏史患者有高血压病史5年，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg/片），每日2次（早晚7点），血压控制在130-140/85-95mmHg，无头晕、头痛等不适。否认2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；否认胃溃疡、十二指肠溃疡、肠息肉等消化道疾病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史，否认食物过敏史。家族史中，父亲患有高血压，母亲身体健康，无胃肠道肿瘤家族史。（四）身体评估入院当日（8月12日）体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/92mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神状态良好，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染，结膜无苍白。颈部对称，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，音调正常，无高调肠鸣音或肠鸣音减弱。肛门指检：肛门外观正常，无外痔、肛裂，指套退出时未见染血，未触及直肠内肿块或硬结。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：入院当日血常规（8月12日）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62.3%（参考值50-70%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；粪便常规+潜血（8月11日，外院）：粪便性状为成形软便，红细胞（+），白细胞（-），潜血试验（+++）；肝肾功能（8月12日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-97μmol/L）；电解质（8月12日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）；空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。影像学与其他检查：入院当日心电图：窦性心律，心率80次/分，大致正常心电图（无ST-T段异常）；腹部立位平片（8月12日）：膈下无游离气体，肠管无明显扩张，未见液气平面，提示无肠梗阻征象；胸部X线片（8月12日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）肠道准备专项评估排便习惯评估：患者平日每日排便1次，多在晨起后，粪便为成形软便，无便秘、腹泻史，排便时间约5-10分钟，无需使用开塞露或泻药辅助排便。肠道准备耐受性评估：患者无肠梗阻、肠穿孔、消化道大出血（每日出血量＞100ml）等肠道准备禁忌证；无严重心功能不全、肾功能不全（肌酐清除率＞60ml/min），可耐受肠道准备期间的液体摄入；无吞咽困难，可正常服用口服泻药。肠道准备认知评估：通过口头提问方式评估，患者对“结肠镜检查为何需要肠道准备”“肠道准备的具体流程”“饮食限制要求”“泻药服用方法”等问题均回答错误，仅知晓“检查前要吃泻药”，认知程度差，需重点进行健康宣教。二、护理问题与诊断（一）便秘风险：与肠道准备期间口服泻药后肠道蠕动节律改变、饮食中膳食纤维摄入减少有关依据：患者需通过口服聚乙二醇4000散促进肠道排空，且肠道准备期间需严格限制粗纤维食物摄入（如芹菜、韭菜等），可能导致肠道蠕动速度减慢；患者平日无便秘史，但肠道准备期间排便需求增加，存在排便延迟或粪便未达清水样的风险。（二）知识缺乏：与缺乏结肠镜检查肠道准备的饮食要求、泻药服用方法及检查配合要点有关依据：患者入院时口头评估显示，对肠道准备的饮食限制（如禁食带籽食物、深色食物）、泻药冲调比例（药粉与水量）、服用时间节点（分3次服用的具体时间）、检查前后禁食禁水时间等关键信息均不了解；患者主动询问“检查前能不能吃鸡蛋”“泻药喝了之后要喝多少水”，进一步证实其相关知识储备不足。（三）焦虑：与担心结肠镜检查过程疼痛、检查结果提示严重疾病（如肠道肿瘤）有关依据：患者入院后多次向护士询问“检查会不会很疼”“如果查出癌症怎么办”，夜间出现入睡延迟（约40分钟），偶有胸闷、手心出汗表现；焦虑自评量表（SAS）评分58分（参考值＜50分为正常，50-59分为轻度焦虑），提示存在轻度焦虑；患者配偶反映“她这几天吃饭的时候总在想检查的事，胃口比平时差一点”。（四）潜在并发症：电解质紊乱（低血钾、低血钠）、低血糖，与肠道准备期间大量排便导致体液及电解质丢失、检查前长时间禁食有关依据：患者肠道准备期间需服用3袋聚乙二醇4000散（每袋冲调1000ml水），且需额外饮用1500-2000ml温开水，大量排便（预计8-10次）可能导致钾、钠等电解质随粪便丢失；检查前需禁食12小时（前一日20:00至检查当日8:00），患者无糖尿病，但长时间禁食可能导致血糖降低，尤其患者有高血压病史，电解质紊乱可能影响血压控制。三、护理计划与目标（一）针对便秘风险的护理计划与目标护理计划：①检查前3天开始，指导患者逐步过渡至低渣饮食，避免突然停止粗纤维摄入导致肠道蠕动骤减；②泻药服用期间，指导患者每服用1次泻药后适当下床活动（如慢走30分钟），顺时针轻柔按摩腹部（以脐为中心，力度适中，每次15分钟）；③监测排便情况，记录排便次数、性状（如黄色稀便、淡黄色水样便、清水样便），若服药后2小时未排便，及时报告医生评估是否需调整泻药剂量或增加活动量；④确保患者充足饮水，除泻药冲调用水外，额外饮水分多次摄入，避免一次性大量饮水导致腹胀。护理目标：患者在检查前（8月15日）排便达到清水样便（无渣、无色或淡黄色），无排便延迟（服药后每次排便间隔＜3小时），无腹胀、腹痛等不适。（二）针对知识缺乏的护理计划与目标护理计划：①采用“口头讲解+书面材料+示范操作”结合的方式，分3个阶段进行宣教（检查前3天、前2天、前1天）；②检查前3天，发放《结肠镜肠道准备饮食清单》，标注可进食/禁食食物及原因（如禁食带籽食物避免影响视野），并通过提问确认患者掌握；③检查前2天，示范聚乙二醇4000散冲调方法（1袋药粉+1000ml温开水，搅拌至无颗粒），让患者现场模拟操作1次；④检查前1天，通过流程图形式告知泻药服用时间（16:00、20:00、次日6:00）、检查流程（更衣→静脉通路→麻醉→检查→恢复）及配合要点（左侧卧位、放松腹部）；⑤检查当日晨起，再次强化禁食禁水要求及术后饮食过渡方法。护理目标：患者在检查前1天（8月14日）能正确复述肠道准备的饮食要求（可进食/禁食食物各3种）、泻药冲调比例及服用时间，复述准确率≥90%；检查当日能正确配合检查体位及麻醉操作。（三）针对焦虑的护理计划与目标护理计划：①每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧，采用“共情+事实”的方式回应（如“我理解你担心疼痛，现在无痛肠镜会用静脉麻醉，检查时你会睡着，醒来就结束了”）；②向患者介绍科室近期类似病例（如“上周有位55岁的阿姨，也是便血，检查后是溃疡性结肠炎，用药2周就好转了”），避免提及严重疾病案例；③指导患者使用深呼吸放松法（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，重复10次），每日练习3次（早、中、晚）；④邀请患者配偶参与护理，告知其多陪伴患者、给予鼓励，避免在患者面前讨论“癌症”“肿瘤”等负面话题。护理目标：患者检查前1晚（8月14日）入睡时间＜20分钟，SAS评分降至50分以下；检查当日无胸闷、手心出汗等焦虑表现，主动配合护理操作。（四）针对潜在并发症的护理计划与目标护理计划：①肠道准备期间（8月14日-15日），每日监测电解质2次（早8点、晚8点），监测血糖1次（早8点）；②记录患者液体出入量，包括饮水量、泻药服用量、排便量，确保入量＞出量（每日入量≥3000ml）；③若出现电解质异常（如血钾＜3.5mmol/L），及时报告医生，遵医嘱给予口服补钾（如饮用淡盐水、进食香蕉）；④检查前2小时（8月15日6:00），若患者出现头晕、心慌，立即监测血糖，若血糖＜3.9mmol/L，遵医嘱给予50%葡萄糖注射液10ml口服；⑤术后2小时复查电解质及血糖，评估是否存在术后紊乱。护理目标：患者肠道准备期间及术后，电解质（血钾3.5-5.5mmol/L、血钠137-147mmol/L）、血糖（3.9-6.1mmol/L）均维持在正常范围，无头晕、乏力、心慌等并发症表现。四、护理过程与干预措施（一）检查前3天（8月12日）护理干预饮食指导与病情监测：上午9点，向患者及配偶发放《结肠镜肠道准备饮食清单》，逐一讲解可进食食物（如白米粥、白馒头、去皮鸡肉、清蒸鱼、鸡蛋羹）及禁食食物（如芹菜、豆芽、火龙果、猕猴桃、芝麻），重点强调“禁食带籽食物是避免籽附着在肠壁影响医生观察，禁食深色食物是防止与便血混淆”。患者提问“鸡蛋羹可以放酱油吗”，告知“酱油是深色，会让肠道内液体变色，只能吃原味鸡蛋羹”。每日监测生命体征3次（8点、14点、20点），记录排便情况（次数、性状、颜色），当日患者排便1次，成形软便，无便血，血压135/90mmHg，脉搏80次/分，告知患者继续规律服用降压药，避免漏服。心理干预与放松训练：下午3点，与患者沟通，患者提及“我邻居去年做肠镜说很疼，我有点怕”，回应“现在我们科室做的都是无痛肠镜，会打麻醉，你就像睡一觉，醒来检查就结束了，上周有位患者做完说‘一点感觉都没有’”。随后指导患者练习深呼吸放松法，患者初次练习时呼气时间不足4秒，反复指导3次后可完成标准动作，告知其每日早中晚各练习1次，每次10分钟。肠道准备认知初步宣教：晚上7点，通过提问确认患者饮食知识掌握情况，患者能正确说出“不能吃火龙果、芹菜，能吃白米粥、鸡蛋羹”，但忘记“禁食红色食物（如西红柿）”，再次强调后患者掌握，告知次日将讲解泻药服用方法。（二）检查前2天（8月13日）护理干预饮食强化与泻药准备：上午8点，核对患者昨日饮食情况，患者主诉“昨天中午吃了清蒸鱼，晚上吃了白面条，没吃别的”，给予肯定。告知今日晚餐可进食白米粥（不超过1碗），避免过饱影响次日泻药服用。上午10点，向患者展示聚乙二醇4000散（每袋137.15g），告知需服用3袋，分3次服用（8月14日16:00、20:00，8月15日6:00），每袋用1000ml温开水冲调，搅拌至无颗粒，1小时内喝完，喝完后额外喝500-1000ml温开水。现场用空药袋和500ml水杯示范冲调（2杯500ml水+1袋药粉），患者用空杯模拟冲调，操作正确，告知其明日由护士协助冲调第一次泻药。活动指导与焦虑评估：下午2点，指导患者肠道准备期间的活动方法，告知“服用泻药后慢走30分钟，能帮助肠道蠕动，让排便更顺利，避免卧床不动”，示范顺时针揉腹动作（手掌贴腹部，以脐为中心，缓慢打圈），患者跟随练习5分钟，力度适中。下午4点，再次评估患者焦虑情况，患者表示“听你讲了无痛肠镜，我没那么怕了，但还是担心结果”，回应“我们做检查就是为了明确原因，不管结果怎样，早发现早治疗效果都好，你有什么担心可以随时跟我说”，当日SAS评分降至53分。夜间护理与睡眠指导：晚上8点，监测患者血压132/88mmHg，告知其睡前可喝100ml温开水，避免大量饮水导致夜间起夜影响睡眠；指导患者睡前听轻柔音乐（如轻音乐），放松心情，患者当晚入睡时间约25分钟，较前改善。（三）检查前1天（8月14日）护理干预第一次泻药服用干预（16:00）：下午4点，护士协助患者冲调聚乙二醇4000散1袋（137.15g）+1000ml温开水，搅拌至无颗粒，患者开始服用，前30分钟服用500ml，后30分钟服用剩余500ml，服用过程中无恶心、腹胀。护士陪同患者慢走30分钟，17:30患者主诉有便意，如厕后排出黄色稀便，量约300ml，告知患者继续观察，若1小时内无再次排便，可再喝200ml温开水。18:30、19:30患者各排便1次，均为黄色稀便，无腹痛，告知其20:00服用第二次泻药。第二次泻药服用干预（20:00）：晚上8点，冲调第二袋泻药，患者服用至500ml时出现轻微恶心，告知其“放慢速度，小口喝，每喝50ml深呼吸一次”，患者调整后恶心缓解，1小时内喝完1000ml泻药，随后喝了800ml温开水。21:10患者排便为淡黄色稀水样便，22:00、23:00各排便1次，均为淡黄色稀水样便，告知患者20:00后禁食，可少量喝清水（每次≤100ml），避免大量饮水导致胃胀。生命体征与电解质监测：晚上10点，监测患者血压140/92mmHg，脉搏85次/分，患者主诉“有点紧张，睡不着”，指导其进行深呼吸放松训练10分钟，半小时后复测血压136/88mmHg，脉搏82次/分。晚上11点，复查电解质：血钾3.7mmol/L，血钠139mmol/L，均在正常范围；血糖5.4mmol/L，正常。告知患者若夜间出现头晕、心慌，及时按呼叫器，患者夜间未出现不适，入睡时间约22分钟。（四）检查当天（8月15日）护理干预第三次泻药服用干预（6:00）：早上6点，冲调第三袋聚乙二醇4000散，患者服用顺利，无恶心、腹胀，1小时内喝完1000ml泻药，随后喝了500ml清水。6:50患者排便为清水样便，无渣，告知患者肠道准备达标，记录排便情况（共排便8次，最后2次为清水样便）。早上7点，监测生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。术前准备与宣教：早上7点30分，协助患者更换检查服（宽松、无金属纽扣），核对检查单（姓名、住院号、检查项目），告知患者检查流程：前往内镜中心→建立静脉通路→麻醉师评估→静脉麻醉→结肠镜检查（约15-20分钟）→恢复室观察30分钟→返回病房。指导患者检查时的体位（左侧卧位，双膝屈向腹部，放松腹部肌肉），告知“麻醉后你会失去意识，不会有疼痛，检查中医生可能会按压腹部，帮助肠镜前进，醒来后可能会有点腹胀，是正常的”。术前评估与安全核查：早上8点，询问患者有无头晕、心慌、乏力，患者主诉“有点饿，但不难受”，复查血糖5.3mmol/L，正常。与内镜中心护士进行床旁交接，核对患者信息、肠道准备情况、过敏史、生命体征，确认无检查禁忌证，护送患者至内镜中心。（五）检查后护理干预术后恢复观察（10:00返回病房）：上午10点，患者从内镜中心返回，神志清楚，主诉“有点腹胀，没有腹痛、便血”，测量生命体征：体温36.8℃，脉搏83次/分，呼吸19次/分，血压134/86mmHg。协助患者取半卧位，告知“腹胀是因为检查中肠道内注入了气体，下床慢走10分钟，排气后腹胀会缓解”，10:30患者排气后腹胀明显缓解，主诉无不适。饮食过渡与并发症监测：中午12点，遵医嘱指导患者进食流质饮食（米汤100ml），告知“先少量喝，观察有无腹胀、腹痛，无不适再逐渐加量”，患者饮用后无不适；下午2点，进食藕粉150ml，告知患者下午可过渡到半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹），避免辛辣、油腻、产气食物（如牛奶、豆浆、红薯）。下午4点，复查电解质：血钾3.4mmol/L（稍低于正常），血钠137mmol/L，告知患者“血钾有点低，可喝淡盐水（500ml温开水+2g食盐），吃半根香蕉补充钾离子”，患者按指导执行；下午6点复测血钾3.6mmol/L，恢复正常。出院指导与随访安排：晚上6点30分，患者排便1次，为清水样便，无便血，告知其次日可恢复正常饮食（避免粗纤维食物，如芹菜、韭菜，逐渐过渡）；规律服用降压药，避免漏服；若出现腹痛加重、便血增多、发热（＞38.5℃），及时就诊。告知患者结肠镜检查结果为“溃疡性结肠炎（左半结肠型）”，医生已开具美沙拉秦肠溶片，指导用药方法（1g/次，每日4次，饭后服用），预约1周后消化内科门诊复诊，告知患者随访时间及联系方式。五、护理反思与改进（一）护理工作优点饮食指导细致且具针对性：采用“清单+口头+提问”的方式，分阶段强化饮食要求，患者未出现误食禁食食物的情况，且能准确复述可进食/禁食食物，为肠道准备达标奠定基础；针对患者高血压病史，术后补充钾离子时选择低钠食物（如香蕉、淡盐水），兼顾基础疾病管理。泻药服用指导规范且具操作性：通过“示范+模拟”让患者掌握冲调方法，服用期间全程陪伴观察，及时处理轻微恶心等不适，患者3次泻药均按要求服用，最终排便达到清水样便，肠道准备合格率100%，无影响检查视野的情况。心理干预分层且有效：通过案例分享、放松训练、倾听担忧等方式，患者焦虑情绪逐步缓解，SAS评分从58分降至50分以下，术前睡眠质量改善，检查配合度高，无因焦虑导致的血压大幅波动。并发症监测及时且全面：肠道准备期间及术后多次复查电解质、血糖，及时发现术后低血钾，通过饮食调整快速纠正，无低血糖、严重电解质紊乱等并发症发生，患者术后恢复顺利。（二）护理工作不足焦虑评估深度不足：虽通过SAS评分和口头沟通评估焦虑，但未充分挖掘患者焦虑的核心原因（如患者担心疾病影响退休后生活质量），导致早期干预仅缓解“疼痛担忧”，对“结果担忧”的干预不够精准，患者术前1天仍有轻微紧张。泻药服用后排便延迟应急预案不完善：患者第一次服用泻药后1.5小时排便（在正常范围内），但未提前告知患者“服药后2小时无便意的具体处理措施”（如增加活动量、报告护士），导致患者当时出现轻微担忧，主动询问“怎么还没排便”，增加患者焦虑。术后饮食指导细节疏漏：指导患者补充钾离子时，告知“吃半根香蕉”，但未提醒“香蕉含糖量较高（约12%），虽患者无糖尿病，但高血压患者需控制总