韩国2025年特发性非特异性间质性肺炎（NSIP）指南概览

2025韩国指南：特发性非特异性间质性肺炎（NSIP）诊断与管理精准诊疗，优化患者管理目录第一章第二章第三章NSIP概述韩国流行病学特点诊断标准与方法目录第四章第五章第六章治疗管理策略指南制定特色特殊临床场景NSIP概述1.定义与病理特征间质炎症与纤维化并存：NSIP以肺间质炎症与纤维化并存为特征，病理表现为肺泡间隔淋巴细胞和浆细胞浸润，伴不同程度的胶原纤维沉积，炎症与纤维化呈时相一致性分布。HRCT影像学表现：高分辨CT显示双肺弥漫对称性磨玻璃阴影，以下叶和胸膜下为主，可伴网格影或牵拉性支气管扩张，通常无蜂窝肺改变。病理分型基础：根据炎症与纤维化比例分为富细胞型（以炎性浸润为主）和纤维化型（以胶原沉积为主），混合型则介于两者之间。富细胞型NSIP病理以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，纤维化轻微；糖皮质激素治疗反应良好，预后较佳，肺功能改善显著。病理以均一的胶原纤维增生为主，炎性细胞较少；治疗反应差，预后接近特发性肺纤维化（IPF），易进展为不可逆肺损伤。兼具炎症与纤维化特征，但程度介于两型之间；治疗需个体化评估，可能需联合免疫抑制剂。纤维化型需与寻常型间质性肺炎（UIP）区分，NSIP纤维化分布更均匀，无蜂窝肺或成纤维细胞灶等UIP特征性改变。纤维化型NSIP混合型NSIP鉴别UIP的关键疾病亚型区分（纤维化型/细胞型/混合型）核心临床表现（呼吸困难/干咳/爆裂音）多数患者以活动后气促为首发症状，随病程进展静息时亦可出现，肺功能检查显示限制性通气障碍和弥散功能降低。渐进性呼吸困难常见无痰或少痰咳嗽，可能与肺间质炎症刺激或纤维化导致气道变形有关，部分患者合并胃食管反流加重症状。持续性干咳双肺底可闻及Velcro样细湿啰音，反映间质纤维化或肺泡壁增厚；部分患者伴结缔组织病相关体征（如关节肿胀、皮疹）。肺部听诊爆裂音韩国流行病学特点2.在韩国CTD-ILD患者中，类风湿性关节炎占比最高（约35%-40%），HRCT主要表现为寻常型间质性肺炎（UIP）和非特异性间质性肺炎（NSIP）混合模式，其中纤维化型NSIP更常见。类风湿性关节炎主导系统性硬化症相关ILD以NSIP为主（70%以上），但约15%-20%表现为进展性肺纤维化（PPF），HRCT可见基底部分布为主的磨玻璃影伴牵拉性支气管扩张。系统性硬化症亚型差异CTD-ILD占比及亚型分布血清标志物关联抗MDA5阳性患者血清铁蛋白水平显著升高（>1500ng/mL），与疾病活动度和死亡率强相关，需联合高剂量糖皮质激素与免疫抑制剂（如他克莫司）早期干预。快速进展性肺损伤抗MDA5抗体阳性患者中，ILD发生率高达80%，常表现为急性或亚急性起病的弥漫性肺泡损伤（DAD），胸部CT显示广泛磨玻璃影伴快速纤维化演变，预后极差。病理-影像学特征肺活检可见肺泡间隔增厚伴淋巴细胞浸润，CT显示下叶为主的网格影与磨玻璃影混杂，部分病例合并纵隔气肿或气胸。抗MDA5阳性皮肌炎相关ILD特征预后独立预测因子（HRCT纤维化程度/DLCO值）基线HRCT中蜂窝肺范围≥20%或牵拉性支气管扩张广泛分布（尤其上肺受累）提示5年生存率低于50%，是疾病进展的核心预测指标。HRCT纤维化评分肺弥散功能（DLCO）<40%预计值时，患者急性加重风险增加3倍，需优先考虑抗纤维化药物（如尼达尼布）联合免疫调节治疗。DLCO临界值诊断标准与方法3.VSNSIP患者主要表现为渐进性呼吸困难和慢性咳嗽（持续数周至数月），约30%伴发热或体重减轻，需与感染性疾病、结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）鉴别。女性占比显著高于男性（约2:1），且69%无吸烟史，这一流行病学特征有助于缩小鉴别诊断范围。合并症筛查必要性需重点排查口干、眼干、关节痛等结缔组织病症状，因30%-50%的NSIP患者最终确诊伴有CTD（如系统性硬化症、干燥综合征），此类患者预后和治疗策略与特发性NSIP存在差异。症状特征与鉴别价值临床表现评估要点磨玻璃影特异性：NSIP中双侧对称分布，COVID-19中外周为主，反映肺泡间隔炎症程度。蜂窝影预后价值：IPF患者蜂窝影范围每增加10%，死亡率上升23%（2020《CHEST》研究）。牵拉性支扩机制：纤维化导致肺弹性回缩力丧失，支气管被动扩张（需与感染性支扩鉴别）。HRCT扫描规范：1mm薄层+俯卧位扫描可区分可逆性磨玻璃影与不可逆纤维化。多学科诊断必要性：NSIP确诊需结合HRCT（磨玻璃+网格影）、病理（时相均一炎症）、肺功能（限制性通气障碍）。HRCT表现类型典型特征常见疾病关联临床意义磨玻璃影肺密度轻度增高，血管可见NSIP、COVID-19早期炎症/纤维化标志网格影线状/网状结构IPF、NSIP间质增厚进展蜂窝影囊腔聚集（>5mm）晚期IPF不可逆纤维化牵拉性支扩支气管不规则增宽所有纤维化型ILD结构扭曲特征胸膜下线胸膜下1cm内线状影石棉肺、IPF胸膜受累证据HRCT核心征象与定量分析临床-影像学初筛对疑似病例优先完成详细职业/环境暴露史采集和血清学检测（如抗核抗体、类风湿因子），避免漏诊继发性NSIP。HRCT诊断明确且符合典型NSIP表现者（如GGO+牵拉性支扩），可暂缓活检，但需每3-6个月随访肺功能（FVC/DLCO）监测进展。多学科诊断流程（临床-影像-病理）病理学确认指征当临床/影像不典型或疑诊CTD-ILD时，需经外科肺活检获取组织标本，病理学需满足时相一致的炎症/纤维化，排除UIP的异质性瘢痕和成纤维细胞灶。病理分型指导治疗：富细胞型对糖皮质激素反应率>80%，而纤维化型需联合免疫抑制剂（如霉酚酸酯）或抗纤维化药物（尼达尼布）。多学科诊断流程（临床-影像-病理）多学科诊断流程（临床-影像-病理）MDD（多学科讨论）实施规范由呼吸科、放射科、病理科及风湿免疫科共同参与，对疑难病例（如NSIP与IPF重叠）进行投票表决，诊断一致性需≥80%。韩国指南强调MDD结论需记录于病历，并作为后续治疗和医保报销的依据。治疗管理策略4.糖皮质激素应用方案推荐泼尼松起始剂量为0.5mg/(kg·d)，需根据病情调整，疗程至少1年。早期细胞型患者疗效显著，需持续用药至病情稳定后逐步减量。初始剂量与疗程待临床症状、影像学及肺功能改善后，每4-8周减少5-10%剂量，避免过快减量导致复发。纤维化型患者减量需更谨慎，必要时延长维持剂量时间。减量策略对纤维化型或疗效不佳者，可联合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤），但需权衡感染风险与潜在获益，目前证据尚不充分。联合用药考虑对糖皮质激素反应差或需长期高剂量维持者，可加用环磷酰胺或硫唑嘌呤，以降低激素用量及副作用。激素耐药或依赖虽疗效不明确，但针对进展性纤维化患者，可尝试免疫抑制剂（如环孢素）以延缓疾病进展，需个体化评估。纤维化型NSIP若患者存在自身抗体阳性或结缔组织病倾向，免疫抑制剂可能更有效，需结合血清学及临床表型决定。合并自身免疫特征使用免疫抑制剂时需定期监测血常规、肝肾功能及感染指标，及时调整方案以降低骨髓抑制或肝毒性风险。药物安全性监测免疫抑制剂选择指征临床症状评估定期记录呼吸困难、咳嗽、发热等症状变化，症状缓解提示治疗有效，持续加重需警惕疾病进展或并发症。每3-6个月复查高分辨率CT（HRCT），重点观察磨玻璃影、网格影是否吸收，蜂窝肺出现则提示预后不良。通过肺活量（FVC）、一氧化碳弥散量（DLCO）等指标评估疗效，FVC改善≥10%或稳定视为治疗有效，持续下降需调整方案。影像学随访肺功能动态监测治疗反应监测指标指南制定特色5.专家广泛参与韩国结核和呼吸疾病学会（KATRD）整合呼吸科、放射科、病理科及风湿免疫科等多领域专家，通过改良Delphi法进行两轮调查，确保诊断标准的科学性和临床适用性。术语标准化针对NSIP的模糊术语（如“间质性肺炎”与“纤维化肺病”），通过专家评分（中位数≥4且四分位间距<1）达成共识，避免诊断分歧。动态修订流程对未达成一致的术语（如部分影像学表现分类）进行二次会议讨论，结合文献证据调整定义，最终实现94%的术语共识率。多学科Delphi共识机制临床-影像-病理三联评估首阶段基于临床症状（如渐进性呼吸困难）和HRCT特征（对称性磨玻璃影、牵拉性支气管扩张）筛选疑似病例，排除IPF等类似疾病。动态监测调整对糖皮质激素治疗反应不佳者，重新评估病理标本并考虑合并其他间质性肺炎（如OP重叠），调整免疫抑制剂方案。病理确诊优先对不典型病例强制要求外科肺活检，明确病变时相一致性（炎症/纤维化比例），区分继发性NSIP（如CTD-ILD）与特发性NSIP。非侵入性辅助推荐血清标志物（如KL-6）和肺功能动态监测（DLco下降趋势），辅助评估疾病进展风险。阶梯式诊断路径设计分层治疗推荐资源高效配置长期随访体系根据病理分型（细胞型/纤维化型）制定差异化方案，纤维化型优先选用抗纤维化药物（如尼达尼布），减少无效激素使用。明确HRCT与活检的适应症，避免对典型病例过度检查；建立区域MDT中心集中诊断，降低基层误诊率。设计5年生存率（73.2%-82.3%）驱动的随访间隔，结合肺康复和疫苗接种，降低急性加重住院成本。卫生经济学优化策略特殊临床场景6.妊娠期剂量调整方案尼达尼布在妊娠期禁用，因动物实验显示胚胎毒性，需在备孕前停药至少3个月。吡非尼酮虽无明确致畸证据，但妊娠期使用需严格评估风险收益比，优先考虑替代治疗。抗纤维化药物禁忌甲泼尼龙冲击治疗需控制在最低有效剂量（如0.5mg/kg/d），避免长期使用导致妊娠糖尿病或胎儿发育迟缓，分娩后逐步过渡至非妊娠期方案。糖皮质激素减量原则环磷酰胺妊娠期禁用，可考虑硫唑嘌呤（需监测血药浓度）或低剂量羟氯喹（200mg/d）作为替代，但需联合产科团队全程监测胎儿安全性。免疫抑制剂替代方案患者经6个月规范治疗后，FVC年下降率≥10%或DLco年下降率≥15%，需转诊至三级医疗中心进行多学科评估（MDD）和高级治疗（如肺移植评估）。肺功能持续恶化1年内出现≥2次急性加重（需排除感染），表现为新发低氧血症、影像学渗出性病变，提示疾病进展或合并其他ILD亚型，需转诊调整治疗方案。急性加重频发如肺动脉高压（mPAP≥25mmHg）、右心衰竭或不可控的胃食管反流，需转诊至专科中心进行联合干预（如抗纤维化+靶向肺动脉治疗）。合并严重共患病经MDD讨论仍无法明确NSIP分型（富细胞型/纤维化型）或疑似重叠综合征（如NSIP-UIP），需转诊至具备冷冻肺活检能力的中心进一步鉴别。病理诊断争议难治性病例转诊标准典型病例影像-病理对照富细胞型NSIP：HRCT表现为双肺对