2025成人体外膜肺氧合循环辅助护理专家共识解读课件

2025成人体外膜肺氧合循环辅助护理专家共识解读精准护理护航生命目录第一章第二章第三章第四章ECMO技术概述体外膜肺氧合前评估ECMO建立前准备ECMO建立操作配合目录第五章第六章第七章第八章ECMO运行期间管理并发症防治策略ECMO撤机管理ECPR与康复管理ECMO技术概述1.核心原理与运行模式通过血泵将静脉血引流至体外，经膜式氧合器完成气体交换（氧气弥散入血、二氧化碳排出），再回输患者体内，实现心肺功能的部分或完全替代。体外循环替代经股静脉/颈静脉引流血液，氧合后回输至动脉系统，同时支持循环与氧合，适用于心源性休克或心跳骤停（ECPR）患者。VA-ECMO模式仅在静脉系统建立循环回路，专注改善氧合功能，适用于单纯呼吸衰竭（如ARDS、重度肺炎），依赖患者自身心脏维持循环。VV-ECMO模式急性心肌梗死、暴发性心肌炎等导致的心源性休克；心脏术后低心排综合征；ECPR（心肺复苏期间应用）。VA-ECMO适应症严重ARDS（氧合指数<80mmHg）、重症肺炎、肺栓塞等难治性低氧血症；气管插管后仍无法维持氧合。VV-ECMO适应症不可逆的终末期多器官衰竭；严重中枢神经系统损伤；无法控制的出血或凝血功能障碍。绝对禁忌症高龄（需个体化评估）；长期机械通气（>7天）伴肺纤维化；恶性肿瘤晚期等预后极差的疾病。相对禁忌症适应症与禁忌症标准重症领域拓展2009年H1N1流感疫情中ECMO显著降低ARDS死亡率，推动其在重症医学中的标准化应用。技术雏形阶段早期体外循环技术用于心脏手术，后逐渐发展为长时间体外生命支持，1972年首次成功应用于成人呼吸衰竭救治。新冠救治突破2020年新冠疫情中，ECMO为重症患者提供肺功能替代，成为挽救"白肺"患者的关键技术，促进全球ECMO中心建设与团队培训。临床应用发展历程体外膜肺氧合前评估2.脑功能评估的关键性意识状态是判断患者是否适合ECMO支持的重要指标，需排除不可逆性脑损伤（如脑死亡或严重缺氧性脑病），此类患者通常不推荐ECMO治疗。神经系统并发症预防ECMO治疗期间易发生脑出血或栓塞，需通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）和瞳孔反射等动态监测神经功能，早期发现异常可降低后遗症风险。镇静与镇痛管理评估患者疼痛反应及镇静深度，避免过度镇静导致循环抑制，同时需预防谵妄等精神症状影响治疗进程。意识状态与神经系统评估血压监测占据主导地位:血压监测在血流动力学监测中的使用比例高达30%，是临床中最常用的监测方式，反映了其在评估循环功能中的核心地位。多种监测方式协同使用:心电图监测（25%）和超声心动图监测（20%）紧随其后，表明多种监测方式的结合使用能更全面地评估患者的心脏功能。无创监测方式占比高:无创监测方式（如血压监测、心电图监测、血氧饱和度监测）合计占比70%，显示出临床对安全性和便捷性的重视。血流动力学参数监测超声心动图检查需重点关注左心室射血分数（LVEF）<20%、右心室扩张或心包填塞等征象，此类患者可能需联合IABP减轻左心室后负荷。动态监测心肌酶谱（如肌钙蛋白、BNP）及心电图变化，识别急性心肌梗死或暴发性心肌炎等可逆病因。氧合指数（PaO2/FiO2）<80mmHg或二氧化碳分压（PaCO2）>80mmHg伴pH<7.2提示严重呼吸衰竭，需VV-ECMO支持。胸部影像学（如CT）评估肺部病变范围及可逆性，排除严重肺纤维化等不可逆病变。合并肝肾功能不全（如ALT>500U/L、肌酐>2mg/dL）需评估ECMO风险收益比，必要时联合CRRT治疗。凝血功能异常（INR>1.5或血小板<50×10^9/L）需调整抗凝策略，避免ECMO管路血栓或出血并发症。心脏功能评估呼吸功能评估多器官功能联动分析心肺功能综合评定ECMO建立前准备3.确保治疗连续性完整且功能正常的ECMO设备与耗材是维持患者生命支持的基础，任何缺失或故障可能导致治疗中断，直接威胁患者安全。预充充分的管路、匹配的穿刺套件及备用耗材能减少置管过程中的技术性并发症（如空气栓塞、管路凝血等）。转运监护仪、急救药品箱等辅助设备的完备性直接影响院外ECMO团队的快速响应能力，尤其在ECPR场景中尤为重要。降低操作风险提升应急效率设备耗材核查清单血管条件超声评估明确目标血管（如股动静脉、颈内静脉）的内径、通畅性及变异情况，避免选择狭窄或迂曲血管导致流量不足。血管直径与走行评估排除置管路径中的静脉血栓或动脉斑块，防止栓子脱落引发栓塞事件。血栓筛查超声动态引导可提高穿刺精准度，减少误穿邻近器官（如动脉误穿后腹膜）的风险。实时引导定位抗凝方案制定根据基线凝血指标（如ACT、APTT、血小板计数）个体化调整肝素剂量，平衡抗凝强度与出血风险，尤其关注术后或创伤患者的阈值调整。监测抗凝效果动态变化，每2-4小时复查凝血参数，及时应对肝素抵抗或过量情况。药物协同管理血管活性药物（如去甲肾上腺素）需与ECMO流量协同调整，避免因循环辅助后后负荷变化导致的药物浓度波动。镇静镇痛药物选择以短效制剂（如丙泊酚、瑞芬太尼）为主，便于神经功能评估及撤离ECMO时的快速唤醒。凝血功能与药物管理ECMO建立操作配合4.VV-ECMO建立流程要点血管通路选择与评估：优先选择右侧颈内静脉（引流）和股静脉（回输），需通过超声评估血管直径（≥6mm）及走行，避免血管畸形或血栓影响插管成功率。双腔插管需确保尖端位于右心房中部，经TEE确认位置。预充与循环启动：采用晶体液预充排气后，以肝素化生理盐水（5000IU/L）冲洗管路，启动流量初始设置为20-30ml/kg/min，逐步上调至目标流量（60-80ml/kg/min），同步监测SvO₂提升≥15%确认氧合改善。参数调整与稳定：维持FiO₂50%-80%，气体流量与血流量比1:1-1.5:1，PaO₂目标80-120mmHg，PaCO₂35-45mmHg，每小时监测ACT（180-220秒）及血小板计数。动脉插管技术首选股动脉（17-19Fr）经皮或切开置管，超声引导避免夹层，插管后远端灌注管（8-10Fr）需连接氧合血（流量≥200ml/min）预防肢体缺血。流量管理策略初始流量设定为心输出量的60%-80%（通常2.5-4.0L/min），MAP维持≥65mmHg，混合静脉血氧饱和度（SvO₂）＞70%，每2小时监测乳酸水平（目标＜2mmol/L）。左心室卸载当心脏超声显示左室扩张（LVEDD＞6cm）或肺水肿时，联合IABP或Impella装置，降低左室前负荷，避免血栓形成。VA-ECMO建立配合要点出血与血肿防控穿刺后压迫止血≥30分钟，联合血管闭合器使用，术后24小时内每2小时评估穿刺点渗血及肢体末梢灌注（皮温、毛细血管再充盈）。术前纠正凝血功能（INR＜1.5，血小板＞50×10⁹/L），术中采用超声实时引导减少血管壁损伤，术后避免抗凝过度（ACT控制在160-180秒）。血栓与栓塞预防插管前静脉注射肝素（50-70IU/kg），管路全程肝素涂层，运行中每4小时监测D-二聚体及纤维蛋白原，出现血栓时更换插管部位或调整抗凝方案（如改用阿加曲班）。确保引流管负压（-50至-100mmHg）稳定，避免摆动导致血流湍流，每日超声检查插管位置及血管通畅性。插管并发症预防措施ECMO运行期间管理5.生命体征持续监测持续监测心率、血压、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）等核心指标，结合ECMO流量参数动态评估循环支持效果，及时调整泵速以维持组织灌注。血流动力学监测通过动脉血气分析持续监测PaO₂、SaO₂及SvO₂，结合膜肺氧合器前后血氧差异，精确评估气体交换效率，防止低氧血症或氧中毒。氧合状态监测定期检查肝肾功能、乳酸水平及尿量，通过床旁超声监测心腔大小及瓣膜活动，早期识别多器官功能障碍迹象。器官功能评估抗凝方案个体化根据ACT（活化凝血时间）或APTT（活化部分凝血活酶时间）结果调整肝素用量，合并出血风险患者需采用局部枸橼酸抗凝等替代方案。每日检查膜肺及管路有无血栓沉积，结合D-二聚体及纤维蛋白原水平预测血栓风险，必要时更换氧合器或调整抗凝策略。对穿刺部位渗血、消化道出血等实施分级处理，严重出血时需权衡抗凝强度与血栓风险，必要时输注血小板或凝血因子。除常规凝血四项外，采用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力仪（ROTEM）全面评估凝血-纤溶平衡，指导抗凝药物精准滴定。血栓形成预防出血并发症管理凝血功能动态监测抗凝治疗精准调控逐步降低ECMO流量同时增加呼吸机支持，通过自主呼吸试验评估肺功能恢复情况，确保平稳过渡至常规通气。撤机过渡管理采用低潮气量（4-6ml/kg）、适当PEEP（5-10cmH₂O）及限制平台压（<30cmH₂O）的原则，减少呼吸机相关肺损伤。肺保护性通气策略根据ECMO支持强度调整呼吸机参数，VV-ECMO模式下可降低FiO₂至21%-40%，VA-ECMO需维持适度通气避免肺不张。通气-ECMO协调机械通气协同管理并发症防治策略6.早期风险评估通过血小板计数、凝血功能检测（如INR、APTT）及肝功能评估，识别高出血风险患者，尤其关注既往出血史或抗凝治疗史。抗凝方案优化根据ACT（活化凝血时间）或抗Xa因子水平动态调整肝素剂量，平衡抗凝需求与出血风险，必要时采用区域性抗凝策略。出血事件管理建立分级响应流程，轻微出血采用局部压迫或止血药物，严重出血需暂停抗凝并输注凝血因子或血小板，必要时考虑ECMO回路调整。出血风险识别与控制01每日进行近红外光谱仪（NIRS）扫描检测膜肺纤维蛋白沉积，当跨膜压差＞25mmHg或氧合器阻力指数上升15%时应考虑更换氧合器管路可视化监测02维持MAP＞65mmHg且脉压差＞20mmHg，对于VA-ECMO患者需保证左室射血分数＞30%（必要时联合IABP或Impella辅助）血流动力学优化03对HIT患者使用阿加曲班（初始剂量0.2μg/kg/min），通过蛇静脉血酶时间（ECT）监测（目标45-60秒），每4小时调整输注速率抗凝替代方案04应用间歇充气加压装置（IPC）每日18小时以上，对于卧床患者采用电动翻身床（每2小时轴向旋转30°）机械预防措施血栓栓塞预防方案要点三管路无菌维护建立专用ECMO护理团队，每日更换敷料时采用氯己定-酒精复合消毒（接触时间＞2分钟），三通阀使用含70%异丙醇的保护帽要点一要点二微生物监测策略每周两次定量PCR检测导管血与外周血的微生物DNA载量差异（比值＞5:1提示导管相关感染），同时进行降钙素原动态监测（PCT＞2ng/ml持续48小时需考虑抗生素调整）环境控制ECMO病房维持正压层流（换气次数＞12次/小时），物体表面ATP生物荧光检测值＜200RLU，限制人员流动（每班次≤3人进入）要点三感染防控关键措施ECMO撤机管理7.撤机指征评估标准心功能恢复指标：需通过超声心动图动态评估，包括左室射血分数（LVEF）≥25%~30%、左室流出道速度-时间积分（LVOTVTI）>0.12m/s（或≥10~12cm）、二尖瓣外侧瓣环峰值收缩速度（TDSa）≥6cm/s，提示心脏收缩功能初步恢复。血流动力学稳定：要求脉压差>10mmHg、平均动脉压（MAP）>65mmHg（撤机前）或>60mmHg（撤机试验时），同时中心静脉压（CVP）≤10mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥65%或混合静脉血氧饱和度（SvO₂）≥60%，确保组织灌注充足。药物支持限制：需在低剂量正性肌力药/缩血管药维持下满足上述指标，如多巴胺/多巴酚丁胺<3μg/kg/min、去甲肾上腺素<0.06μg/kg/min，避免药物依赖掩盖真实心功能状态。抗凝调整撤离前需调整肝素用量，使活化凝血时间（ACT）维持在250~300秒，防止管路血栓形成，同时避免过度抗凝导致出血风险。分阶段减流量每次减少ECMO流量0.5L/min，观察5~10分钟，逐步降至1L/min以下，期间密切监测血流动力学及超声参数，确保无心室扩张或低灌注。泵控逆流试验（PCRTO）在充分抗凝下降低离心泵转速（逆流量<1L/min），关闭气流量使血液逆流至右心房，评估右心功能及肺血管阻力耐受性，失败需立即恢复流量。动态超声监测全程评估双心室功能、瓣膜反流及LVOTVTI变化，结合乳酸、ScvO₂等指标综合判断撤机可行性，避免主观决策。撤机流程配合要点撤机后过渡期监护试验成功后需尽快拔除插管，根据置管方式（切开或经皮）选择外科修复或压迫止血，严格无菌操作以降低感染风险。即刻拔管管理撤机后持续监测MAP、CVP、乳酸及尿量至少24小时，警惕迟发性心功能恶化或容量过负荷，必要时重启ECMO支持。血流动力学再评估重点排查心包积液、冠状动脉缺血或血栓栓塞事件，通过影像学及实验室检查（如D-二聚体、心肌酶谱）早期干预，避免二次器官