急性上消化道大出血的内镜分级诊疗策略

急性上消化道大出血的内镜分级诊疗策略演讲人01急性上消化道大出血的内镜分级诊疗策略02急性上消化道大出血的临床评估与风险分层：分级诊疗的基础03内镜分级诊疗中的关键环节与质量控制：保障疗效与安全04特殊人群的分级诊疗考量：个体化策略的精细化05挑战与未来发展方向：迈向更精准的分级诊疗06总结：内镜分级诊疗策略的核心要义与价值目录01急性上消化道大出血的内镜分级诊疗策略急性上消化道大出血的内镜分级诊疗策略一、引言：急性上消化道大出血的临床挑战与内镜分级诊疗的必然选择急性上消化道大出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）是指屈氏韧带以上消化道发生的急性出血，临床表现为呕血、黑便、血便或失血性休克，年发病率约为50-150/10万，病死率高达6%-15%，是消化科常见的危急重症之一。在临床工作中，我曾接诊过一名因长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）导致的胃溃疡患者，入院时血红蛋白仅60g/L，伴心率120次/分、血压85/50mmHg，属于高危出血病例。若未及时采取有效的分级诊疗策略，患者可能因失血性休克或多器官功能衰竭死亡。急性上消化道大出血的内镜分级诊疗策略随着内镜技术的快速发展，内镜下治疗已成为AUGIB的首选干预措施，其止血成功率可达90%以上，显著降低了外科手术率和病死率。然而，AUGIB病因复杂（包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征等）、病情进展迅速，不同患者的出血风险、再出血风险及预后差异显著。若对所有患者采取“一刀切”的内镜治疗模式，不仅可能导致医疗资源浪费，还可能因延误高危患者的救治时机而增加不良事件风险。因此，建立基于病情风险分级的内镜诊疗策略，实现“精准评估、分层干预、个体化治疗”，已成为提高AUGIB救治成功率、优化医疗资源配置的必然选择。本文将从AUGIB的临床评估与风险分层、内镜分级诊疗的核心标准、各级别诊疗策略与技术要点、关键环节质量控制、特殊人群考量及未来发展方向六个维度，系统阐述急性上消化道大出血的内镜分级诊疗策略，以期为临床实践提供规范化、个体化的指导。02急性上消化道大出血的临床评估与风险分层：分级诊疗的基础急性上消化道大出血的临床评估与风险分层：分级诊疗的基础内镜分级诊疗的前提是对患者病情进行全面、准确的风险评估。风险分层不仅有助于判断患者的死亡风险和再出血风险，还能指导内镜治疗的时机选择、干预方式及术后管理。目前，国际通用的评估工具主要包括Rockall评分系统、Blatchford评分系统及内镜下Forrest分级，三者需结合临床资料综合应用。临床评估：病史、体征与实验室检查的整合病史采集01病史是评估AUGIB病因和风险的首要环节。需重点询问：02-出血特点：呕血的颜色（鲜红色/咖啡渣样）、量（茶匙/碗/盆）、黑便的性状（柏油样/暗红色）、血便的有无及次数；03-基础疾病：肝硬化（食管胃底静脉曲张）、消化性溃疡、恶性肿瘤、慢性肾病、心脑血管疾病（需抗栓治疗）等；04-用药史：NSAIDs、抗凝药物（华法林、利伐沙班）、抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）的使用情况及疗程；05-既往史：有无AUGIB病史、内镜治疗史或外科手术史。临床评估：病史、体征与实验室检查的整合体格检查生命体征是判断血流动力学状态的核心指标：-心率与血压：心率＞100次/分、收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg，提示存在显著失血（失血量＞20%血容量）；-神志与皮肤黏膜：神志淡漠、四肢湿冷、皮肤弹性减退、甲床苍白提示休克早期；-腹部体征：腹部压痛、反跳痛可能提示溃疡穿孔，脾大、腹水提示肝硬化，腹部包块可能提示肿瘤。临床评估：病史、体征与实验室检查的整合实验室检查-血常规：血红蛋白（Hb）＜90g/L或较基础值下降＞20g/L，提示活动性出血或近期大出血；血小板减少（＜100×10⁹/L）需警惕肝硬化或血小板消耗性疾病；-凝血功能：国际标准化比值（INR）＞1.5、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，提示凝血功能障碍，常见于肝硬化或抗凝治疗患者；-肝肾功能：血肌酐＞177μmol/L、血尿素氮（BUN）＞7.14mmol/L，提示肾功能不全，与不良预后相关；-血型与交叉配血：对Hb＜70g/L或血流动力学不稳定者，立即备血并准备输血。风险分层评分系统：量化死亡与再出血风险Blatchford评分系统壹Blatchford评分主要用于评估患者内镜治疗的必要性及死亡风险，无需内镜检查即可应用，适用于急诊分诊。评分指标包括：肆评分解读：0分（死亡风险＜1%）无需内镜治疗；≥6分（死亡风险＞30%）需立即内镜干预；3-5分（中危）需限期内镜检查。叁-临床指标：收缩压＜100mmHg、脉搏＞100次/分、黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病、红血便。贰-实验室指标：BUN（＞25mg/dl）、Hb（男性＜120g/L，女性＜100g/L）、血小板（＜100×10⁹/L）；风险分层评分系统：量化死亡与再出血风险Rockall评分系统231Rockall评分结合临床与内镜指标，主要用于预测再出血风险和病死率，总分0-11分，分为低危（0-2分）、中危（3-4分）、高危（≥5分）。-临床指标：年龄（≥60岁为2分，≥80岁为3分）、休克状态（收缩压＜100mmHg为1分）、合并症（如心力衰竭、肾功能不全为2分）；-内镜指标：溃疡（ForrestⅠa/Ⅰb为2分，Ⅱa为1分）、其他病变（如Mallory-Weiss为0分）。风险分层评分系统：量化死亡与再出血风险内镜下Forrest分级Forrest分级是评估消化性溃疡出血风险的“金标准”，直接指导内镜治疗策略：-高危出血（ForrestⅠa/Ⅰb）：ForrestⅠa（动脉性喷血，Spurtingbleeding）、ForrestⅠb（动脉性渗血，Oozingbleeding），再出血率＞30%，需立即内镜下止血；-中危出血（ForrestⅡa）：血管显露（Visiblevessel），再出血率约10%-30%，需积极内镜治疗；-低危出血（ForrestⅡb/Ⅲ）：血凝块（Adherentclot）、平坦基底（Flatbase），再出血率＜5%，可内镜观察或保守治疗。风险分层的临床意义：指导诊疗路径的“分水岭”通过上述评分与分级，可将AUGIB患者分为三级：-高危患者：Blatchford≥6分或Rockall≥5分或ForrestⅠa/Ⅰb，存在血流动力学不稳定或活动性大出血，需在24小时内（最好12小时内）行急诊内镜治疗；-中危患者：Blatchford3-5分或Rockall3-4分或ForrestⅡa，无活动性出血但再出血风险较高，需在72小时内行限期内镜检查；-低危患者：Blatchford0-2分或Rockall0-2分或ForrestⅡb/Ⅲ，出血停止或再出血风险低，可先行药物保守治疗，必要时择期内镜检查。这种分层不仅避免了“过度医疗”（如对低危患者进行不必要的内镜操作），也解决了“医疗不足”（如对高危患者延误治疗时机），是实现精准诊疗的关键。风险分层的临床意义：指导诊疗路径的“分水岭”三、内镜分级诊疗的核心标准与路径：从“评估”到“干预”的闭环管理基于风险分层结果，AUGIB的内镜分级诊疗需遵循“标准化评估-精准分级-个体化干预-动态监测”的闭环管理路径。核心标准包括治疗时机、干预方式、团队协作及预后评估，不同级别患者对应不同的诊疗路径。高危患者的急诊内镜诊疗：“时间就是生命”急诊内镜的启动标准高危患者（如血流动力学不稳定、ForrestⅠa/Ⅰb、Blatchford≥6分）需立即启动“绿色通道”，在完成初步复苏（液体复苏、输血、纠正凝血功能）后，优先安排急诊内镜。国际共识建议：对于血流动力学稳定的高危患者，内镜治疗应在出血后24小时内完成；对于血流动力学不稳定（如收缩压＜90mmHg、心率＞120次分）的患者，应在复苏的同时（＜2小时）行急诊内镜。高危患者的急诊内镜诊疗：“时间就是生命”内镜治疗技术选择高危患者的出血多为活动性动脉出血或血管显露，需采用“机械压迫+药物注射+热凝”联合策略，以达到即时止血和预防再出血的目的：-食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）：首选内镜下套扎术（EVL），对胃底静脉曲张或粗大食管静脉曲张，可联合组织胶注射术（Histoacryl）；-非静脉曲张性出血（NVUGIB）：-止血夹（Hemoclip）+肾上腺素注射：对ForrestⅠa/Ⅰb溃疡，先用止血夹夹闭出血血管，再在黏膜下注射肾上腺素（1:10000，每点0.5-1ml），通过机械压迫和血管收缩双重止血；-热凝治疗（氩等离子体凝固术APC或电凝术）：对ForrestⅡa（血管显露），可采用APC（功率40-60W，气流2L/min）或电凝（功率20-30W）凝固血管，避免过度导致穿孔；高危患者的急诊内镜诊疗：“时间就是生命”内镜治疗技术选择-硬化剂注射术（Sclerotherapy）：对EVL失败或术后静脉曲张复发者，可注射聚桂醇（1%-2%，每点2-4ml）。高危患者的急诊内镜诊疗：“时间就是生命”术中监测与并发症处理-术中监测：持续监测血压、心率、血氧饱和度，警惕“迷走反射”（心率减慢、血压下降），必要时给予阿托品0.5mg静脉推注；-并发症处理：穿孔（发生率＜1%）需立即行内镜下夹闭或外科手术；迟发性出血（术后24小时内）需再次内镜治疗；误吸（昏迷患者）应术前气管插管。中危患者的限期内镜诊疗：“平衡风险与效益”限期内镜的时机把握中危患者（如Blatchford3-5分、ForrestⅡa、Rockall3-4分）无活动性大出血，但存在再出血风险（如ForrestⅡa再出血率约10%-30%）。需在72小时内完成内镜检查，避免因延迟导致病情进展。对于血流动力学稳定的中危患者，可优先完善影像学检查（如CTA）排除血管畸形或肿瘤，再行内镜治疗。中危患者的限期内镜诊疗：“平衡风险与效益”内镜治疗策略中危患者的治疗以“预防再出血”为核心，根据病因选择个体化方案：-ForrestⅡa（血管显露）：首选止血夹或APC，避免单纯肾上腺素注射（再出血率较高）；-ForrestⅡb（血凝块）：若血凝块附着牢固，可尝试生理盐水冲洗后观察，若血凝块松散，需清除后对基底血管进行处理；-Mallory-Weiss综合征：对活动性渗血者，行止血夹或APC治疗；对无活动性出血者，仅需保守治疗；-Dieulafoy病变：内镜下寻找“持续性喷射出血”的畸形血管，采用止血夹或套扎治疗，必要时联合APC。中危患者的限期内镜诊疗：“平衡风险与效益”术后管理要点-药物治疗：质子泵抑制剂（PPI）是NVUGIB术后治疗的基石，对ForrestⅠa/Ⅰb/Ⅱa患者，需大剂量PPI（奥美拉唑80mg静脉推注后，8mg/h持续72小时），后改为口服（40mg/次，2次/天）；-病因治疗：对NSAIDs相关溃疡，停用NSAIDs并换用COX-2抑制剂；对幽门螺杆菌（Hp）阳性者，行根除治疗（四联疗法）；-再出血监测：术后24小时内密切监测生命体征、粪便颜色，若再次呕血或黑便，立即复查内镜。低危患者的择期内镜诊疗：“避免过度干预”择期内镜的指征低危患者（Blatchford0-2分、ForrestⅡb/Ⅲ、Rockall0-2分）出血已停止或再出血风险极低，仅需药物保守治疗（PPI、H₂受体拮抗剂等）。内镜检查的目的不是“止血”，而是明确病因（如排除肿瘤、血管畸形）和评估预后，可安排在出血后1-2周进行。低危患者的择期内镜诊疗：“避免过度干预”内镜检查的注意事项-时机选择：避免在急性出血期（72小时内）强行内镜检查，以免加重黏膜损伤；-操作重点：仔细观察胃底、十二指肠球部等隐蔽部位，对可疑病变（如溃疡边缘不规则、黏膜结节）行活检，明确病理诊断；-随访建议：对良性溃疡（ForrestⅡb/Ⅲ）患者，若Hp阳性需根除治疗并复查内镜确认愈合；对胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）等肿瘤患者，需定期随访。03内镜分级诊疗中的关键环节与质量控制：保障疗效与安全内镜分级诊疗中的关键环节与质量控制：保障疗效与安全内镜分级诊疗的成功不仅依赖于风险分层和技术选择，更需依赖规范化的质量控制体系，包括术前准备、术中操作、术后管理及多学科协作（MDT），以降低并发症发生率、提高止血成功率。术前准备：从“被动应对”到“主动预判”患者准备-禁食水：内镜前禁食8小时、禁水2小时，避免误吸；1-肠道准备：对EGVB患者，无需肠道准备；对怀疑下消化道出血者，可口服聚乙二醇电解质散清洁肠道；2-签署知情同意：向患者及家属告知内镜治疗的目的、风险（穿孔、出血、麻醉意外）及替代方案（外科手术）。3术前准备：从“被动应对”到“主动预判”设备与药物准备-设备：确保内镜主机、光源、吸引器、止血设备（止血夹、APC、注射针）功能完好；-药物：备好止血药（凝血酶、氨甲环酸）、血管活性药（多巴胺、去甲肾上腺素）、解痉药（654-2）、急救药品（阿托品、肾上腺素）。术前准备：从“被动应对”到“主动预判”团队准备-人员配置：至少由1名内镜医师、1名护士、1名麻醉师组成，高危患者需有外科医师在场；-应急预案：制定穿孔、大出血、过敏性休克等并发症的抢救流程，确保绿色通道畅通。术中操作：标准化与个体化的平衡操作规范-顺序检查：按食管-胃-十二指肠顺序观察，避免遗漏病灶；-充分暴露：对胃底、贲门等部位，可通过变换体位（左侧卧位→平卧位→右侧卧位）或注气充分暴露；-精准止血：对活动性出血，先吸引清除血凝块，明确出血部位后再止血，避免盲目操作。010203术中操作：标准化与个体化的平衡操作技巧STEP3STEP2STEP1-止血夹应用：对动脉性出血，止血夹应与血管垂直夹闭，避免斜行夹闭导致滑脱；-肾上腺素注射：注射深度为黏膜下，避免过深导致肌层坏死或穿孔；-EVL操作：套扎器应对准静脉曲张根部，吸引负压以0.02-0.03MPa为宜，避免负压过大导致黏膜撕裂。术后管理：从“止血完成”到“全程康复”生命体征监测术后24小时内持续监测血压、心率，每4小时复查Hb，警惕再出血或迟发性穿孔。术后管理：从“止血完成”到“全程康复”饮食与活动指导-NVUGIB：止血后24小时开始流质饮食，逐步过渡到半流质、软食，避免辛辣、坚硬食物；-EGVB：止血后48小时无出血，可开始流质饮食，避免粗纤维食物划破曲张静脉。术后管理：从“止血完成”到“全程康复”并发症的早期识别与处理-穿孔：表现为剧烈腹痛、板状腹、膈下游离气体，需外科手术或内镜下夹闭；-感染：如发热、腹痛，需完善血常规、腹水检查，根据药敏结果使用抗生素。-再出血：发生率约5%-10%，表现为呕血、黑便、Hb下降＞20g/L，需立即再次内镜治疗；多学科协作（MDT）：整合资源，优化决策对于复杂AUGIB（如肝硬化合并EGVB、NVUGIB伴抗栓治疗、难治性再出血），MDT模式可整合消化、外科、介入、ICU等多学科expertise，制定个体化治疗方案：-外科手术：对内镜治疗失败的NVUGIB（如溃疡穿孔、Dieulafoy病变），行胃大部切除术或血管缝扎术；-介入治疗：对EGVB内镜治疗失败者，行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或胃冠状静脉栓塞术；-ICU支持：对失血性休克合并多器官功能衰竭者，加强血流动力学监测和器官功能支持。04特殊人群的分级诊疗考量：个体化策略的精细化特殊人群的分级诊疗考量：个体化策略的精细化AUGIB的特殊人群（如老年人、抗栓治疗者、妊娠期女性、肝硬化患者）因生理特点、基础疾病或用药情况不同，其风险分层、治疗策略及术后管理需进行个体化调整。老年患者：“衰弱”与“合并症”的双重挑战风险分层特点老年患者（≥65岁）常合并高血压、糖尿病、慢性肾病等，对失血的耐受性差，即使少量出血也可能导致休克，Rockall评分中“年龄”项占较高权重，需更严格分层。老年患者：“衰弱”与“合并症”的双重挑战内镜治疗策略-操作简化：优先选择创伤小的技术（如APC、止血夹），避免硬化剂注射（老年患者组织修复能力差，易致溃疡）；1-麻醉选择：尽量采用清醒镇静（咪达唑仑+芬太尼），避免全身麻醉（呼吸抑制风险高）；2-药物调整：对肾功能不全者，PPI剂量需减量（奥美拉林20mg/天），避免蓄积。3老年患者：“衰弱”与“合并症”的双重挑战术后管理加强营养支持（肠内营养为主），预防压疮和肺部感染；对合并冠心病者，监测心电图，避免心肌缺血。抗栓/抗血小板治疗者：“出血”与“血栓”的平衡风险评估抗栓治疗（如华法林、利伐沙班）或抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）的患者，AUGIB风险增加2-4倍，停药可能导致血栓事件（如心肌梗死、脑卒中）。需评估：-出血风险：Forrest分级、血小板计数、INR；-血栓风险：近3个月内有无心肌梗死、脑卒中、支架植入史。抗栓/抗血小板治疗者：“出血”与“血栓”的平衡桥接治疗策略-高血栓风险（如近3个月内支架植入）：不停用抗血小板药，仅停用抗凝药（华法林），用低分子肝素桥接；-低血栓风险：可暂时停用抗血小板药3-5天（阿司匹林停5天，氯吡格雷停7天），内镜治疗后24小时恢复用药。抗栓/抗血小板治疗者：“出血”与“血栓”的平衡内镜治疗选择优先使用止血夹（机械压迫，不依赖凝血功能），避免热凝治疗（增加穿孔风险）；术后尽早恢复抗栓治疗（通常24小时内），降低血栓风险。妊娠期女性：“母婴安全”优先内镜治疗的特殊性妊娠期AUGIB的病因以胃食管反流病（GERD）、Mallory-Weiss综合征为主，EGVB少见。需避免X线检查（胎儿辐射），优先选择胃镜（结肠镜仅在必要时使用）。妊娠期女性：“母婴安全”优先药物与操作安全A-麻醉：避免使用地西泮（致畸风险），可选丙泊酚（短效，胎儿暴露时间短）；B-止血药物：禁用肾上腺素（可能诱发子宫收缩），可用止血夹或APC；C-PPI选择：奥美拉林、泮托拉林为B类药（相对安全），避免使用艾司奥美拉林（C类）。妊娠期女性：“母婴安全”优先产后管理对EGVB患者，产后肝功能改善，静脉曲张可能减轻，需产后3个月复查胃镜，决定是否需进一步治疗。肝硬化合并EGVB患者：“门脉高压”的综合管理风险分层肝硬化患者EGVB再出血率高达70%，病死率30%-50%，需根据Child-Pugh分级、静脉曲张大小及红色征（RC）分层：-高危：ChildC级或RC（+）或静脉曲张直径＞5mm，再出血率＞50%；-中危：ChildB级或RC（-）或静脉曲张直径3-5mm，再出血率20%-50%；-低危：ChildA级且静脉曲张直径＜3mm，再出血率＜10%。肝硬化合并EGVB患者：“门脉高压”的综合管理分级治疗策略-急性出血：首选EVL+大剂量PPI（如奥美拉林80mg静脉推注后8mg/h），联合特利加压素（1-2mg/4h）降低门脉压力；-二级预防：高危患者1周内行第二次EVL，每周1次，直至曲张静脉消除；对EVL失败者，行组织胶注射或TIPS；-长期管理：非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，目标心率下降25%）+PPI，定期监测肝功能。05挑战与未来发展方向：迈向更精准的分级诊疗挑战与未来发展方向：迈向更精准的分级诊疗尽管内镜分级诊疗策略已显著改善AUGIB患者的预后，但临床实践中仍面临诸多挑战：基层医院内镜能力不足、分级转诊机制不完善、新兴技术应用不规范等。未来需从以下方向优化：挑战：当前分级诊疗的瓶颈基层医疗能力不足部分基层医院缺乏急诊内镜设备及经验，高危患者转诊途中延误治疗时机，增加病死率。挑战：当前分级诊疗的瓶颈风险分层工具的局限性Rockall评分依赖内镜指标，无法用于内镜前评估；Blatchford评分对静脉曲张出血的预测效能较低，需结合临床经验调整。挑战：当前分级诊疗的瓶颈抗栓治疗患者的决策困境如何平衡出血与血栓风险，目前尚无统一标准，需更多循证医学证据支持。挑战：当前分级诊疗的瓶颈新兴技术的规范化应用如内镜下全层切除术（EFTR）、内镜下隧道技术（POEM）等复杂技术，需严格培训适应症和操作规范，避免滥用。未来发展方向：精准化、智能化、标准化风险分层工具的优化开发结合临床、实验室、影像学指标的新型评分系统（如整