急性肾损伤不同分期的CRRT抗凝策略

急性肾损伤不同分期的CRRT抗凝策略演讲人01急性肾损伤不同分期的CRRT抗凝策略02AKI分期与CRRT抗凝的病理生理基础03AKI1期的CRRT抗凝策略：以高效抗凝为核心04AKI2期的CRRT抗凝策略：精细平衡凝血与出血风险05AKI3期的CRRT抗凝策略：以“安全”为首要原则06特殊人群的CRRT抗凝策略：AKI合并症的个体化管理07总结与展望目录01急性肾损伤不同分期的CRRT抗凝策略急性肾损伤不同分期的CRRT抗凝策略在连续性肾脏替代治疗（CRRT）的临床实践中，抗凝策略的优化是保障治疗有效性与安全性的核心环节。急性肾损伤（AKI）作为危重症患者常见的并发症，其病理生理状态随分期进展呈现动态变化，不同分期患者的凝血功能、出血风险及滤器凝血风险存在显著差异，这要求我们必须基于AKI分期制定个体化的CRRT抗凝方案。本文将从AKI分期的病理生理特征出发，结合循证医学证据与临床经验，系统阐述不同分期AKI患者的CRRT抗凝策略选择、药物应用、监测要点及并发症管理，以期为临床实践提供科学、精准的指导。02AKI分期与CRRT抗凝的病理生理基础AKI的分期标准与临床意义目前国际通用的AKI分期标准为KDIGO（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes）标准，该标准基于血清肌酐（Scr）升高幅度和尿量减少程度将AKI分为1、2、3期，各阶段的病理生理特点及对凝血功能的影响存在显著差异：-AKI1期：Scr升高至基线1.5-1.9倍，或尿量<0.5mLkg⁻¹h⁻¹持续6-12小时。此阶段肾脏储备功能轻度受损，常表现为肾血流量减少、肾小球滤过率（GFR）轻度下降，机体凝血-抗凝系统多处于代偿期，出血风险相对较低，但微循环障碍已开始出现。AKI的分期标准与临床意义-AKI2期：Scr升高至基线2.0-2.9倍，或尿量<0.5mLkg⁻¹h⁻¹持续12小时以上。肾脏病理损伤进展，肾小管上皮细胞变性坏死加重，内源性毒素（如尿素氮、肌酐）蓄积可抑制血小板功能，同时炎症因子（如IL-6、TNF-α）激活导致凝血因子消耗，凝血系统呈现“高凝-低凝”双向紊乱状态。-AKI3期：Scr升高至基线3倍以上，或Scr≥353.6μmol（4mg/dL），或尿量<0.3mLkg⁻¹h⁻¹持续24小时以上，或需接受肾脏替代治疗。此阶段常合并多器官功能障碍综合征（MODS），患者血小板数量显著减少、功能低下，凝血因子合成障碍（如肝功能受损时），纤溶系统亢进，出血风险极高；同时，炎症反应与凝血激活形成“恶性循环”，微血栓形成风险增加，滤器凝血风险与出血风险并存。CRRT抗凝的核心目标与挑战CRRT治疗过程中，体外循环（包括血液管路、滤器）与体内血液接触后，可激活内源性凝血途径（接触因子XII、XI、IX），导致纤维蛋白沉积和血小板黏附，引发滤器凝血。抗凝的核心目标在于：在最小化出血风险的前提下，最大限度延长滤器使用寿命（通常要求≥24小时），保证溶质清除效率。然而，AKI不同分期的患者凝血状态差异显著：-AKI1期：以滤器凝血风险为主，出血风险较低，可优先选择高效抗凝方案；-AKI2期：凝血-抗凝平衡脆弱，需在滤器效能与出血风险间寻求“精细平衡”，个体化调整抗凝强度；-AKI3期：出血风险远高于滤器凝血风险，抗凝策略应以“安全”为首要原则，甚至可考虑无抗凝技术。这种动态变化的病理生理状态，决定了抗凝策略必须基于AKI分期进行“个体化滴定”，而非固定方案。03AKI1期的CRRT抗凝策略：以高效抗凝为核心AKI1期的CRRT抗凝策略：以高效抗凝为核心AKI1期患者肾功能轻度受损，凝血功能多处于代偿期，出血风险较低（如无活动性出血、血小板计数>50×10⁹/L、APTT延长<1.5倍），因此抗凝策略以最大化滤器效能为目标，优先选择局部抗凝技术，其中枸橼酸抗凝（RCA）为首选，全身抗凝（如低分子肝素）可作为备选。局部枸橼酸抗凝（RCA）：首选方案RCA通过枸橼酸螯合体外循环中的钙离子（Ca²⁺），抑制凝血酶原激活物形成，从而阻断凝血瀑布；进入体内的枸橼酸在肝脏、肌肉等组织代谢为碳酸氢盐，并释放Ca²⁺，不影响全身凝血功能。其优势在于抗凝效果确切、出血风险极低，尤其适用于AKI1期这类出血风险较低的患者。局部枸橼酸抗凝（RCA）：首选方案RCA的具体实施方案-抗凝通路选择：推荐采用“前稀释”模式，即置换液在血液进入滤器前输入，可降低血液黏滞度，减少滤器凝血风险，同时枸橼酸浓度在滤器前不会过高（避免枸橼酸诱导的低钙血症）。-枸橼酸剂量调整：起始剂量通常为2.5-3.0mmol/L（血液流速，Qb），即每100mL血流中给予2.5-3.0mmol枸橼酸（常用4%枸橼酸钠溶液，每100mL血流中输注1.5-2.0mL）。需根据滤器后离子钙（iCa²⁺）浓度调整：-滤器后iCa²⁺目标值：0.25-0.35mmol/L（低于此值提示抗凝充分，高于此值需增加枸橼酸剂量）；局部枸橼酸抗凝（RCA）：首选方案RCA的具体实施方案-体内iCa²⁺目标值：1.0-1.2mmol/L（监测外周血离子钙，避免低钙血症）。-置换液与透析液配置：为避免枸橼酸蓄积，置换液中不含钙，透析液中钙浓度可调整为1.25-1.5mmol/L（根据患者体内钙水平调整）。局部枸橼酸抗凝（RCA）：首选方案RCA的监测与管理-实时监测指标：-滤器后iCa²⁺：每30-60分钟监测1次，直至稳定后每4-6小时监测1次；-体内iCa²⁺：每2-4小时监测1次，尤其对于合并肝功能不全（枸橼酸代谢减慢）的患者；-血气分析：监测pH、碳酸氢根（HCO₃⁻），枸橼酸代谢后可产生HCO₃⁻，若HCO₃⁻>30mmol/L，需减少置换液中碳酸氢盐浓度或降低枸橼酸剂量。-枸橼酸蓄积的预防：AKI1期患者残余肾功能存在（GFR>15mL/min），枸橼酸代谢能力尚可，但仍需注意：-避免高剂量枸橼酸（滤器后iCa²⁺<0.2mmol/L时需警惕枸橼酸蓄积）；局部枸橼酸抗凝（RCA）：首选方案RCA的监测与管理-对于合并肝功能异常（如ALT>3倍正常上限）或低氧（肝代谢能力下降）的患者，可酌情降低枸橼酸剂量（起始剂量2.0mmol/L）。局部枸橼酸抗凝（RCA）：首选方案RCA的优势与局限性-优势：滤器使用寿命长（平均>48小时）、出血风险低、不影响全身凝血功能（尤其适用于需手术或侵入性操作的患者）；-局限性：需严密监测离子钙和血气，操作复杂；对于严重低血压（血流动力学不稳定）患者，枸橼酸进入体内的速度可能超过代谢速度，增加蓄积风险。低分子肝素（LMWH）：备选方案对于RCA禁忌（如严重肝功能不全、枸橼酸过敏）或操作条件有限（无法监测离子钙）的情况，可考虑LMWH全身抗凝。LMWH通过抗凝血因子Xa和IIa发挥抗凝作用，半衰期较长（3-6小时），出血风险低于普通肝素。低分子肝素（LMWH）：备选方案LMWH的剂量与监测-剂量选择：AKI1期患者出血风险低，LMWH剂量可按标准体重计算：依诺肝素1mg/kg（抗Xa活性100IU/kg），每24小时1次；那屈肝素0.3mL（3000IU），每24小时1次。-监测指标：-抗Xa活性：目标值0.3-0.6IU/mL（检测谷浓度，下次给药前4小时）；-血小板计数：每2-3天监测1次，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT，血小板下降>50%）。低分子肝素（LMWH）：备选方案LMWH的注意事项-禁忌证：活动性出血、HIT病史、颅内出血、严重血小板减少（<50×10⁹/L）；-调整因素：对于肥胖（体重>100kg）或低体重（<40kg）患者，需根据抗Xa活性调整剂量；肾功能不全（eGFR<30mL/min）时LMHR清除延迟，需减量（如依诺肝素0.5mg/kg，每24小时1次）。AKI1期抗凝策略的个体化调整尽管RCA为首选，但仍需结合患者具体情况调整：-合并高出血风险：如近期有手术史、消化道溃疡病史，即使AKI1期，也可选择LMWH（低剂量）或无抗凝技术（需增加前稀释置换液量）；-合并高凝状态：如肾病综合征、抗磷脂抗体综合征，可考虑RCA联合低剂量LMWH（抗Xa活性目标0.2-0.4IU/mL），但需加强出血监测。04AKI2期的CRRT抗凝策略：精细平衡凝血与出血风险AKI2期的CRRT抗凝策略：精细平衡凝血与出血风险AKI2期患者肾功能中度受损，凝血功能呈现“高凝-低凝”双向紊乱：一方面，炎症因子激活导致凝血因子消耗、血小板功能抑制；另一方面，微循环障碍可诱发微血栓形成。此时，滤器凝血风险与出血风险并存，抗凝策略需在延长滤器寿命与避免出血事件间寻求“精细平衡”，以RCA为基础，但需更严格监测枸橼酸代谢与出血指标，必要时联合无抗凝技术。局部枸橼酸抗凝（RCA）：优先但需强化监测AKI2期患者残余肾功能进一步下降（GFR5-15mL/min），枸橼酸代谢能力减弱，蓄积风险增加，因此RCA实施需更谨慎：局部枸橼酸抗凝（RCA）：优先但需强化监测枸橼酸剂量的“个体化滴定”-起始剂量：较AKI1期降低20%-30%，即起始剂量1.5-2.0mmol/L（Qb），避免高剂量枸橼酸蓄积；-剂量调整依据：-滤器后iCa²⁺目标值：0.25-0.35mmol/L（同AKI1期），但若患者出血风险高（如血小板<80×10⁹/L），可适当放宽至0.3-0.4mmol/L，牺牲部分抗凝效果以降低出血风险；-体内iCa²⁺目标值：1.1-1.3mmol/L（较AKI1期略高，预防低钙血症）。局部枸橼酸抗凝（RCA）：优先但需强化监测监测频率的强化-滤器后iCa²⁺：每15-30分钟监测1次，直至稳定后每2-4小时监测1次；-体内iCa²⁺：每1-2小时监测1次，尤其对于合并酸中毒（pH<7.25）或低血压（MAP<65mmHg）的患者，酸中毒可抑制枸橼酸代谢，低血压导致枸橼酸清除减慢；-血气与电解质：每4-6小时监测1次，重点观察HCO₃⁻（若>28mmol/L，需减少置换液中碳酸氢盐浓度）和阴离子间隙（AG，AG=Na⁺-Cl⁻-HCO₃⁻，若AG>20mmol/L，提示枸橼酸蓄积）。局部枸橼酸抗凝（RCA）：优先但需强化监测枸橼酸蓄积的处理STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1若出现体内iCa²⁺<1.0mmol/L、AG>20mmol/L、pH>7.45，提示枸橼酸蓄积，处理措施包括：-立即停止枸橼酸输注，改用无钙置换液；-静脉补钙（10%葡萄糖酸钙10-20mg/h，监测iCa²⁺）；-增加CRRT治疗剂量（如增加血流速Qb至200mL/min），加速枸橼酸清除；-对于蓄积严重的患者，可暂停CRRT，待体内iCa²⁺恢复至1.2mmol/L后再重新启动。低分子肝素（LMWH）：严格剂量控制对于RCA禁忌或失败的情况，LMWH全身抗凝仍可作为选择，但需严格控制剂量，避免出血：低分子肝素（LMWH）：严格剂量控制剂量调整原则010203-减量使用：AKI2期患者LMHR清除延迟，剂量需较AKI1期减少30%-50%，如依诺肝素0.5mg/kg，每24小时1次；或达肝素2000IU，每24小时1次；-抗Xa监测：目标值降低至0.2-0.4IU/mL（检测谷浓度），避免>0.6IU/mL（增加出血风险）；-血小板监测：每1-2天监测1次，HIT发生率虽低于普通肝素，但仍需警惕（血小板下降>50%时立即停用）。低分子肝素（LMWH）：严格剂量控制特殊人群的LMWH应用-合并肝功能不全：LMHR经肾脏和肝脏双通道清除，肝功能不全时需进一步减量（如依诺肝素0.3mg/kg，每24小时1次）；-合并消化道出血病史：即使AKI2期，也尽量避免LMWH，可改用无抗凝技术。无抗凝技术（ANCA）：高危出血患者的“安全网”对于AKI2期合并活动性出血（如消化道出血、颅内出血）、血小板<50×10⁹/L或APTT>2倍正常上限的患者，无抗凝技术是唯一选择。其核心是通过增加置换液量、缩短管路冲洗间隔减少凝血风险。无抗凝技术（ANCA）：高危出血患者的“安全网”ANCA的实施要点-前稀释置换液：置换液流量（Qf）至少为血流速（Qb）的30%-40%（如Qb=150mL/min，Qf≥50mL/min），降低血液黏滞度；-定时冲洗管路：每30分钟用生理盐水100-200mL冲洗管路（冲洗时需暂停CRRT，冲洗后根据滤器前压（TMP）调整血流速）；-血流速选择：Qb控制在150-200mL/min，避免过高（增加滤器剪切力，激活凝血）或过低（血液淤滞）。无抗凝技术（ANCA）：高危出血患者的“安全网”ANCA的局限性-滤器寿命短：平均12-24小时，需频繁更换滤器，增加耗材成本；1-溶质清除效率下降：频繁冲洗导致治疗中断，影响尿素清除指数（Kt/V）；2-操作繁琐：需专人定时监测管路压力，增加护理负担。3AKI2期抗凝策略的动态调整AKI2期患者病情常进展迅速，抗凝策略需动态评估：-出血风险波动：如血小板从80×10⁹/L降至40×10⁹/L，需立即从RCA转为无抗凝技术；-滤器效能下降：若滤器压（FP）上升>30mmHg、跨膜压（TMP）上升>50mmHg，提示滤器凝血风险增加，可调整枸橼酸剂量或增加Qf；-合并感染：脓毒症可加重炎症反应，激活凝血系统，此时RCA剂量需较常规增加10%-20%（但需加强枸橼酸监测）。05AKI3期的CRRT抗凝策略：以“安全”为首要原则AKI3期的CRRT抗凝策略：以“安全”为首要原则AKI3期患者常合并MODS、严重凝血功能障碍（血小板<30×10⁹/L、凝血酶原时间（PT）延长>3秒、纤维蛋白原<1.0g/L）和活动性出血，此时出血风险远高于滤器凝血风险，抗凝策略必须以“保障患者生命安全”为核心，优先选择无抗凝技术，仅在滤器频繁凝血影响治疗时，谨慎使用局部或全身抗凝。无抗凝技术（ANCA）：一线选择AKI3期患者是ANCA的绝对适应证，其核心目标是在避免出血的前提下，尽可能延长滤器寿命，保证基本溶质清除。无抗凝技术（ANCA）：一线选择ANCA的优化方案01-高流量前稀释：Qf提升至Qb的40%-50%（如Qb=150mL/min，Qf≥60mL/min），显著降低血液黏滞度；02-肝素生理盐水封管：仅在管路连接处（如动脉端、静脉端）用肝素生理盐水（10-100IU/mL）封管，避免全身吸收；03-持续低流量冲洗：部分CRRT设备支持“持续低流量冲洗”模式（如Qf=10mL/min），在保证治疗的同时减少凝血风险。无抗凝技术（ANCA）：一线选择滤器更换指征-压力参数异常：FP>250mmHg、TMP>300mmHg；01-超滤效率下降：超滤率（Quf）较目标值下降>30%；02-肉眼观凝血：管路或滤器出现纤维蛋白条索、颜色加深。03无抗凝技术（ANCA）：一线选择辅助治疗措施-输注血小板：当血小板<20×10⁹/L或有活动性出血时，输注单采血小板（目标计数>30×10⁹/L）；-补充凝血因子：纤维蛋白原<1.0g/L时，输注冷沉淀或纤维蛋白原原液（目标纤维蛋白原>1.5g/L）；-血液灌流联合CRRT：对于合并脓毒症或炎症风暴的患者，可联合血液灌流（HP）清除炎症因子，减少凝血激活。321局部枸橼酸抗凝（RCA）：严格筛选下的“谨慎尝试”对于AKI3期无活动性出血、血小板>30×10⁹/L且无严重肝功能不全的患者，若ANCA导致滤器寿命<12小时，可谨慎尝试RCA，但需满足以下条件：-无活动性出血：如无消化道出血、颅内出血、皮下瘀斑扩大；-凝血功能相对稳定：PT延长<1.5倍，纤维蛋白原>1.5g/L；-血流动力学相对稳定：MAP≥65mmHg，无严重低氧（PaO₂/FiO₂>200）。局部枸橼酸抗凝（RCA）：严格筛选下的“谨慎尝试”RCA的“极低剂量”方案STEP4STEP3STEP2STEP1-起始剂量：1.0-1.5mmol/L（Qb），仅为AKI1期的1/3-1/2；-滤器后iCa²⁺目标值：0.3-0.4mmol/L（较常规略高，减少枸橼酸用量）；-体内iCa²⁺目标值：1.2-1.4mmol/L（预防低钙血症）；-监测频率：滤器后iCa²⁺每15分钟1次，体内iCa²⁺每30分钟1次，血气每2小时1次。局部枸橼酸抗凝（RCA）：严格筛选下的“谨慎尝试”RCA的终止指征1一旦出现以下情况，立即终止RCA，转为ANCA：3-AG>25mmol/L或pH>7.50；2-体内iCa²⁺<1.0mmol/L；4-活动性出血（如咯血、呕血）；5-血小板<20×10⁹/L。全身抗凝：绝对禁忌-缺乏循证支持：目前无高质量研究证实全身抗凝在AKI3期CRRT中的有效性与安全性。-疗效不确切：AKI3期患者常合并纤溶亢进，抗凝药物易被消耗，无法稳定维持抗凝效果；-出血风险极高：严重凝血功能障碍患者使用全身抗凝后，颅内出血、消化道大出血风险显著增加；AKI3期患者禁用普通肝素和LMWH全身抗凝，原因包括：CBADAKI3期抗凝策略的多学科协作AKI3期患者的抗凝决策需多学科团队（MDT）协作，包括肾内科、重症医学科、输血科、检验科等：1-检验科：提供实时凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、血小板）、离子钙、血气分析等指标；2-输血科：根据患者出血风险和凝血指标，制定个体化输血方案（如血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆）；3-重症医学科：评估患者血流动力学、器官功能状态，动态调整抗凝策略。406特殊人群的CRRT抗凝策略：AKI合并症的个体化管理特殊人群的CRRT抗凝策略：AKI合并症的个体化管理除分期外，AKI患者常合并肝功能不全、HIT、脓毒症等特殊情况，此时抗凝策略需在分期基础上进一步个体化调整。AKI合并肝功能不全肝功能不全患者枸橼酸代谢能力下降（肝脏是枸橼酸代谢的主要器官），LMWH和普通肝素清除延迟，抗凝策略需遵循以下原则：-RCA为禁忌：避免枸橼酸蓄积，首选ANCA；-若必须抗凝：可考虑阿加曲班（直接凝血酶抑制剂），半衰期短（30-50分钟），不受肝肾功能影响，起始剂量2μgkg⁻¹min⁻¹，以APTT调整（目标值1.5-2.0倍基线）；-禁用LMWH：肝功能不全时LMHR清除延迟，出血风险显著增加。AKI合并HITHIT患者禁用肝素（普通肝素、LMWH），抗凝选择包括：-阿加曲班：首选，起始剂量0.2-0.4μg