提高下肢深静脉血栓高危患者护理预防措施落实率护理质量改善项目实施方案（PDCA）

提高下肢深静脉血栓高危患者护理预防措施落实率护理质量改善项目实施方案（PDCA）一、项目背景下肢深静脉血栓（DVT）是临床常见的血管并发症，尤其多见于术后、长期卧床、老年、肥胖、合并基础疾病等高危患者。DVT一旦发生，不仅会导致患者出现下肢肿胀、疼痛等不适，严重时还可能引发肺栓塞（PE），危及患者生命安全，同时也会延长患者住院时间、增加医疗费用，降低患者就医满意度。护理预防措施是降低DVT发生率的关键手段，包括风险评估、健康宣教、体位护理、机械预防、药物预防等。但当前临床护理工作中，受护理人员认知不足、预防流程不规范、患者及家属配合度低等多种因素影响，下肢深静脉血栓高危患者护理预防措施落实率有待提升，存在一定的护理安全隐患。为进一步规范护理行为，强化预防意识，提高护理质量，保障患者安全，特启动本次护理质量改善项目，采用PDCA循环管理模式，系统推进下肢深静脉血栓高危患者护理预防措施的落实。二、项目目标（一）总体目标通过PDCA循环管理，优化下肢深静脉血栓高危患者护理预防流程，提升护理人员对DVT预防知识的掌握程度和执行能力，提高患者及家属对DVT预防的认知度和配合度，最终实现下肢深静脉血栓高危患者护理预防措施落实率由当前[X]%提升至[X]%（建议设定≥95%），降低院内DVT发生率。（二）具体目标1个月内，完成科室护理人员DVT预防相关知识培训，考核通过率≥90%。2个月内，制定并优化下肢深静脉血栓高危患者护理预防标准化流程及核查表。项目实施3个月后，下肢深静脉血栓高危患者入院24小时内风险评估率≥98%。项目实施3个月后，符合条件的高危患者机械预防措施（如梯度压力袜、间歇充气加压装置）落实率≥95%。项目实施3个月后，符合药物预防指征的高危患者药物预防措施落实率≥95%（排除禁忌证后）。项目实施3个月后，患者及家属DVT预防知识知晓率≥90%。三、项目组织架构及职责（一）项目领导小组组长：护士长职责：统筹项目整体推进，审批项目方案及预算，协调各部门资源，监督项目实施效果，定期组织项目复盘。副组长：护理骨干1-2名职责：协助组长开展工作，负责项目具体实施计划的制定与落实，收集、分析项目数据，及时解决项目推进过程中出现的问题。（二）项目执行小组成员科室全体护理人员职责：参与DVT预防知识培训及考核，严格按照标准化流程落实各项预防措施，做好患者及家属的健康宣教，及时记录相关数据并上报，积极反馈实施过程中存在的问题。四、项目实施步骤（PDCA循环）（一）计划阶段（Plan，P）——第1-4周现状调研与问题分析

采用回顾性调查与前瞻性观察相结合的方式，收集近3个月科室下肢深静脉血栓高危患者的临床资料，包括患者基本信息、DVT风险评估情况、各项预防措施落实情况（健康宣教、体位护理、机械预防、药物预防等）、DVT发生率、护理人员对DVT预防知识的掌握程度、患者及家属配合度等。通过柏拉图、鱼骨图等工具，分析导致预防措施落实率低的主要原因，如：护理人员对DVT风险评估标准掌握不熟练、预防流程不规范；健康宣教内容不全面、方式单一，患者及家属认知不足；机械预防设备不足或使用不规范；药物预防存在顾虑，指征把握不准确；缺乏有效的监督核查机制等。设定目标

根据现状调研结果，结合科室实际情况及相关指南要求，制定本次项目的总体目标及具体可量化的分项目标（参考本方案“二、项目目标”部分）。制定干预措施

针对分析出的主要问题，制定针对性的干预措施，具体包括：开展DVT预防知识专项培训，规范风险评估标准及预防流程；制定下肢深静脉血栓高危患者护理预防标准化流程及核查表；优化健康宣教方式，丰富宣教内容，提高患者及家属配合度；完善机械预防设备配置，规范设备使用方法；明确药物预防指征及注意事项，加强用药监测；建立健全监督核查机制，定期对预防措施落实情况进行检查与反馈。制定项目实施计划

明确项目各阶段的时间节点、责任人、具体任务及考核标准，确保项目有序推进。同时，做好项目实施所需的人员、物资、经费等资源的筹备工作。（二）执行阶段（Do，D）——第5-16周开展专项培训与考核

组织科室全体护理人员开展DVT预防知识专项培训，培训内容包括：DVT的危险因素、临床表现、危害；DVT风险评估工具（如Caprini风险评估表）的使用方法；各项预防措施（健康宣教、体位护理、机械预防、药物预防）的操作规范、注意事项；标准化护理流程等。培训方式采用理论授课、案例分析、操作演示、情景模拟等多种形式相结合。培训结束后，通过理论考试、操作考核等方式对护理人员进行评估，确保考核通过率≥90%，对未通过考核的人员进行二次培训及补考，直至合格。推行标准化护理流程与核查表

将制定的下肢深静脉血栓高危患者护理预防标准化流程下发至科室全体护理人员，组织学习并严格执行。同时，启用DVT预防措施落实核查表，要求护理人员在患者入院24小时内完成风险评估后，根据评估结果制定个性化预防方案，并按照核查表内容逐项落实各项预防措施，每日记录落实情况，由责任护士自查、护士长或护理骨干抽查。强化健康宣教

护理人员根据患者及家属的文化程度、理解能力，采用个性化的宣教方式，如口头讲解、图文手册、视频演示、一对一答疑等，向患者及家属普及DVT预防知识，包括DVT的危害、危险因素、预防措施（如早期下床活动、抬高患肢、穿戴梯度压力袜的注意事项等）、出现异常情况（如下肢肿胀、疼痛）时的处理方法等。确保每位高危患者及家属都能充分了解并配合落实预防措施，同时做好宣教记录。完善机械预防与药物预防管理

核查科室机械预防设备（梯度压力袜、间歇充气加压装置等）的数量及完好情况，及时补充或维修损坏设备，确保设备充足可用。护理人员严格按照规范为符合条件的患者佩戴梯度压力袜、使用间歇充气加压装置，做好使用记录及患者舒适度评估。对于符合药物预防指征的患者，护理人员及时提醒医生开具相关医嘱，严格按照医嘱执行药物预防，密切观察患者用药后反应，如有无出血倾向等，做好记录。建立日常监督机制

由护士长或护理骨干组成监督小组，每日对科室下肢深静脉血栓高危患者护理预防措施落实情况进行抽查，重点核查风险评估完成情况、各项预防措施执行情况、宣教记录完整性等，对发现的问题及时现场反馈给责任护士，督促其立即整改。（三）检查阶段（Check，C）——第17周数据收集与整理

项目执行小组成员收集项目实施期间（第5-16周）的相关数据，包括：护理人员DVT预防知识考核成绩；下肢深静脉血栓高危患者入院24小时内风险评估率；各项预防措施（健康宣教、体位护理、机械预防、药物预防）落实率；患者及家属DVT预防知识知晓率（通过问卷调查方式收集）；院内DVT发生率等。同时，收集护理人员、患者及家属对本次干预措施的反馈意见。目标完成情况评估

将收集到的实际数据与项目设定的目标值进行对比，评估各项目标的完成情况。具体评估内容包括：护理人员培训考核通过率是否达到≥90%；高危患者入院24小时内风险评估率是否达到≥98%；机械预防措施落实率、药物预防措施落实率是否达到≥95%；患者及家属知晓率是否达到≥90%；院内DVT发生率是否有所下降等。问题梳理

对未达到目标的指标，结合收集到的反馈意见，再次通过鱼骨图等工具分析原因，梳理出项目实施过程中仍然存在的问题，如：部分护理人员对特殊患者（如合并出血倾向的高危患者）的预防措施把握不准确；少数患者因舒适度问题拒绝配合机械预防；健康宣教效果参差不齐等。（四）处理阶段（Act，A）——第18周及以后总结经验与标准化

针对项目实施过程中有效的干预措施，如DVT预防知识专项培训模式、标准化护理流程及核查表、个性化健康宣教方式等，进行总结提炼，形成科室《下肢深静脉血栓高危患者护理预防标准化操作规范》，纳入科室常规护理管理体系，要求全体护理人员长期严格执行，实现预防措施落实的常态化、标准化。持续改进未解决问题

对于检查阶段梳理出的未解决问题，如特殊患者预防措施把握不准确、患者配合度低等，制定进一步的改进措施，启动下一轮PDCA循环。例如：针对特殊患者，组织开展专题案例研讨，邀请医生参与指导，明确个性化预防方案；针对患者配合度低的问题，进一步优化健康宣教内容，加强与患者及家属的沟通，建立激励机制（如将配合情况纳入患者护理满意度评价参考因素）等。项目成果推广与分享

将本次项目的实施过程、成果、经验及教训进行整理，形成项目总结报告，在科室内部进行分享交流，同时可向医院其他相关科室推广，促进全院下肢深静脉血栓护理预防水平的提升。定期复盘与监测

建立长效监测机制，护士长每月对科室下肢深静脉血栓高危患者护理预防措施落实情况进行抽查与评估，每季度组织一次项目复盘会议，分析监测数据，评估标准化规范的执行效果，及时发现新的问题并进行调整，确保护理质量持续改进。五、项目保障措施组织保障：项目领导小组统筹协调，明确各成员职责，确保各项任务有人落实、有人监督；定期召开项目推进会，及时解决项目推进过程中出现的问题。资源保障：医院及科室提供必要的经费支持，用于购置机械预防设备、制作宣教资料、开展培训等；合理调配护理人力资源，确保项目实施期间护理工作有序开展。制度保障：建立健全项目实施相关的监督、考核、奖惩制度，将预防措施落实情况纳入护理人员绩效考核指标，对落实到位、表现优秀的人员给予表彰奖励，对未按要求执行的人员进行批评教育并督促整改，提高护理人员的积极性与责任心。培训保障：加强护理人员继续教育，定期组织DVT预防相关知识的更新培训，及时掌握最新的指南与规范，提升护理人员的专业素养与执行能力。六、项目预期成果形成《下肢深静脉血栓高危患者护理预防标准化操作规范》，规范科室护理行为。护理人员DVT预防知识掌握程度显著提升，考核通过率≥90%。下肢深静脉血栓高危患者护理预防措施落实率提升至≥95%，入院24小时内风险评估率≥98%。患者及家属DVT预防知识知晓率≥90%，配合度显著提高。院内下肢深静脉血栓发生率有所下降，患者住院安全得到更好保障，就医满意度提升。七、项目时间安排阶段时间周期核心任务计划阶段（P）第1-4周现状