结节性甲状腺肿合并气管压迫个案护理

结节性甲状腺肿合并气管压迫个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，农民，因“发现颈前肿物10年，进行性呼吸困难3个月”于2025年3月10日入院。患者10年前无明显诱因发现颈前右侧一蚕豆大小肿物，无疼痛、声音嘶哑、吞咽困难等不适，未予重视及正规治疗。近3个月来，自觉肿物逐渐增大，伴活动后呼吸困难，休息后可缓解，夜间平卧时偶有憋醒，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热、盗汗。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结节性甲状腺肿”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常，体重近3个月下降约3kg。既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史。婚育史：已婚，育有1子1女，均体健。家族史：否认家族性遗传病史。（二）入院体格检查T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，SpO：95%（自然状态下）。身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈前右侧可触及一约6cm×5cm×4cm大小肿物，质地中等，表面光滑，边界欠清，活动度差，无压痛，随吞咽上下移动不明显。左侧甲状腺未触及明显肿大。气管居中，双侧颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10/L。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L（参考值2.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（参考值9.0-23.9pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）85ng/mL（参考值0-80ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）20IU/mL（参考值0-60IU/mL）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能均未见明显异常。2.影像学检查：甲状腺超声（2025年3月10日，我院）：甲状腺右侧叶体积明显增大，大小约7.2cm×5.8cm×4.5cm，内可见多个大小不等的混合回声结节，最大者约6.5cm×5.2cm×4.0cm，边界欠清，形态不规则，部分结节内可见钙化灶，CDFI示结节内部及周边可见丰富血流信号；甲状腺左侧叶大小约2.0cm×1.5cm×1.2cm，内可见一大小约0.5cm×0.4cm的低回声结节，边界清，形态规则，CDFI示其内未见明显血流信号；峡部厚约0.3cm。颈部CT平扫+增强（2025年3月11日，我院）：甲状腺右侧叶明显增大，内可见多发混杂密度灶，最大截面积约6.8cm×5.5cm，增强扫描呈不均匀强化，其内可见低密度无强化区，病灶推挤气管向左移位，气管管腔变窄，最窄处直径约0.8cm，双侧颈血管鞘未见明显受压移位，颈部未见明显肿大淋巴结。胸部X线片（2025年3月10日，我院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.其他检查：喉镜检查（2025年3月12日，我院）：双侧声带活动正常，闭合良好，未见明显异常。肺功能检查（2025年3月12日，我院）：用力肺活量（FVC）3.2L（占预计值85%），第一秒用力呼气量（FEV1）2.5L（占预计值82%），FEV1/FVC78%，最大通气量（MVV）80L/min（占预计值78%），提示轻度通气功能障碍。（四）诊断与治疗方案1.诊断：结节性甲状腺肿（右侧为主，合并气管压迫）；高血压病2级（很高危组）。2.治疗方案：完善相关术前检查，排除手术禁忌证后，于2025年3月15日在全麻下行“甲状腺右侧叶及峡部切除术+左侧叶部分切除术”。术后给予心电监护、吸氧、止血、补液、抗感染、控制血压等对症支持治疗。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气管受压导致气道狭窄有关【依据】患者近3个月出现进行性呼吸困难，活动后加重，夜间平卧时偶有憋醒；颈部CT示气管向左移位，管腔变窄，最窄处直径约0.8cm；肺功能检查提示轻度通气功能障碍；自然状态下SpO为95%。（二）焦虑与担心疾病预后、手术风险及术后恢复有关【依据】患者入院后频繁向医护人员询问病情及手术相关事宜，情绪紧张，睡眠欠佳，食欲稍差；自述“担心手术做不好，术后恢复慢，影响生活”。（三）知识缺乏：缺乏结节性甲状腺肿合并气管压迫的疾病知识、手术前后注意事项及康复知识【依据】患者对疾病的病因、发展过程及可能出现的并发症不了解；对术前禁食禁水、术前准备内容、术后体位、饮食、活动等注意事项不清楚；未掌握术后自我观察病情变化的方法。（四）有受伤的风险与术后可能出现的低钙血症（甲状旁腺损伤）有关【依据】甲状腺手术可能损伤甲状旁腺，导致甲状旁腺功能减退，引起低钙血症，出现手足抽搐、麻木等症状，严重时可影响肢体活动，增加受伤风险。（五）有窒息的风险与术后出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷有关【依据】甲状腺术后创面易出血，出血可压迫气管导致呼吸困难甚至窒息；全麻插管可能引起喉头水肿；患者长期气管受压，术后气管支撑力下降，可能出现气管塌陷。（六）潜在并发症：切口感染、声音嘶哑（喉返神经损伤）、甲状腺功能减退等【依据】手术为有创操作，若无菌操作不严格或术后护理不当，易发生切口感染；甲状腺手术可能损伤喉返神经，导致声音嘶哑；甲状腺组织切除后，甲状腺激素分泌减少，可能出现甲状腺功能减退。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术前）1.患者呼吸困难症状得到缓解，SpO维持在95%以上。2.患者焦虑情绪减轻，能主动配合医护人员进行术前准备，睡眠、食欲改善。3.患者能复述结节性甲状腺肿合并气管压迫的相关疾病知识、术前注意事项。4.术前各项检查及准备工作顺利完成，无术前并发症发生。（二）中期目标（术后至出院）1.患者术后气道通畅，无呼吸困难、窒息等情况发生，SpO维持在96%以上。2.患者术后未出现低钙血症，或出现低钙血症后能及时发现并纠正，无受伤情况发生。3.患者术后切口愈合良好，无感染迹象；未出现声音嘶哑或出现后得到及时处理。4.患者能掌握术后饮食、活动、用药等注意事项，能自我观察病情变化。（三）长期目标（出院后1个月内）1.患者呼吸困难症状完全消失，肺功能恢复正常。2.患者甲状腺功能指标稳定，无明显甲状腺功能减退症状。3.患者能正确进行自我护理，定期复查，无远期并发症发生，生活质量提高。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与对症护理：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难加重的情况，每4小时监测T、P、R、BP、SpO并记录。嘱患者卧床休息，减少活动量，避免剧烈咳嗽、颈部剧烈转动，以防气管压迫加重。给予持续低流量吸氧（2-3L/min），保持SpO在95%以上。若患者出现呼吸困难明显加重、SpO下降至93%以下，立即报告医生，做好紧急气管插管或气管切开的准备。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入（生理盐水20mL+布地奈德混悬液2mg），每日2次，以稀释痰液，保持呼吸道通畅。2.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者及家属详细讲解疾病的病因、发展过程、治疗方案及手术的必要性、安全性，介绍手术医生的技术水平和成功案例，增强患者对手术的信心。向患者说明术前各项检查的目的和意义，以及术前准备的具体内容和注意事项，让患者清楚了解整个治疗过程。鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者，缓解其紧张情绪。必要时可遵医嘱给予镇静药物，如地西泮5mg口服，帮助患者改善睡眠。3.健康教育：采用口头讲解、发放健康宣教资料、观看视频等方式，向患者及家属进行健康教育。内容包括：结节性甲状腺肿的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则；气管压迫的危害及预防措施；术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）；术前皮肤准备（颈部皮肤清洁，剃除颈部毛发）；术前用药的目的和方法；术前训练患者进行颈部过伸位（平卧，肩下垫软枕，头向后仰），以适应手术体位，每次训练时间逐渐增加至30分钟，每日3次；指导患者练习有效咳嗽、咳痰及深呼吸方法，以预防术后肺部并发症。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心电图、胸部X线片、甲状腺超声、颈部CT、喉镜、肺功能等，及时将检查结果报告医生。术前1日遵医嘱进行皮肤准备，清洁颈部皮肤，剃除颈部毛发，注意动作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚给予肥皂水灌肠，以清洁肠道，预防术后腹胀。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物；苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静催眠。准备好术中所需物品，如病历、影像学资料等，并将患者送至手术室。（二）术后护理1.病情监测：术后将患者安置于监护室，给予心电监护，密切监测T、P、R、BP、SpO变化，每30分钟记录1次，平稳后改为每1-2小时记录1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度及湿度，注意有无头晕、心慌、出冷汗等休克早期表现。观察患者呼吸情况，注意呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难、喉头水肿、窒息等症状。若患者出现呼吸急促、烦躁不安、SpO下降、颈部肿胀、切口渗血较多等情况，立即报告医生，及时处理。2.体位护理：术后患者麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸。麻醉清醒后，生命体征平稳者，取半坐卧位，床头抬高30°-45°，以利于呼吸和引流，减轻颈部切口张力，促进切口愈合。指导患者避免颈部剧烈转动，咳嗽时用手按压颈部切口，以减少切口震动，防止出血。3.切口护理：观察切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。若切口敷料有渗血、渗液，及时更换，并记录渗血、渗液的颜色、量和性质。更换敷料时严格遵守无菌操作原则，防止切口感染。观察切口周围皮肤有无红肿、疼痛，若出现切口感染迹象，如局部红肿热痛、体温升高，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。4.引流管护理：术后患者颈部留置引流管1根，接负压引流袋。妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质，每小时记录1次。术后24小时内引流液量一般不超过100mL，颜色为暗红色血性液；24-48小时后引流液量逐渐减少，颜色变淡。若引流液量突然增多、颜色鲜红或出现血凝块，提示可能有活动性出血，立即报告医生处理。引流管一般在术后48-72小时拔除，拔管后观察切口有无渗液、肿胀。5.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出。若患者痰液黏稠不易咳出，给予雾化吸入（生理盐水20mL+氨溴索30mg），每日2-3次。观察患者有无声音嘶哑、音调降低等喉返神经损伤的表现，若出现上述症状，及时报告医生，做好相应处理。避免患者受凉，防止呼吸道感染，以免加重呼吸困难。6.低钙血症的观察与护理：术后密切观察患者有无手足抽搐、麻木、刺痛感，尤其是面部、口唇周围。遵医嘱术后6小时、12小时、24小时监测血钙水平，若血钙低于2.0mmol/L，及时报告医生，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10-20mL静脉缓慢推注，或口服碳酸钙D3片600mg，每日2次。指导患者进食高钙食物，如牛奶、豆制品、虾皮等，避免进食高磷食物，如动物肝脏、坚果等，以促进钙的吸收。向患者及家属讲解低钙血症的症状及应对措施，告知患者若出现手足抽搐等症状，立即平卧，避免活动，及时呼叫医护人员。7.饮食护理：术后6小时若患者无恶心、呕吐，可给予温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，避免进食过热食物，以防血管扩张引起切口出血。术后第1日可改为半流质饮食，如粥、烂面条等，逐渐过渡到软食、普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等，戒烟戒酒。8.活动指导：术后第1日鼓励患者在床上进行四肢活动，如屈伸肢体、翻身等，避免颈部剧烈活动。术后第2日可协助患者下床活动，活动量由小到大逐渐增加，避免剧烈运动和颈部过度后仰。指导患者正确的活动姿势，避免碰撞颈部切口。9.用药护理：遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日1次；抗感染药物，如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次；控制血压药物，如硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次。观察药物的疗效及不良反应，如止血药物可能引起血栓形成，抗感染药物可能引起过敏反应等，若出现不良反应，及时报告医生处理。（三）出院护理1.出院指导：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：①休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累，术后1个月内避免颈部剧烈活动、负重及剧烈运动，逐渐增加活动量。②饮食：进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。③切口护理：保持切口清洁干燥，避免搔抓切口，术后7-10天可拆除缝线，拆线后若切口无异常，可洗澡，但避免用力揉搓颈部。④用药指导：遵医嘱服用甲状腺素片（左甲状腺素钠片），初始剂量为50μg口服，每日1次，根据甲状腺功能检查结果逐渐调整剂量，告知患者不可自行增减剂量或停药，讲解药物的作用、用法、用量及不良反应。⑤病情观察：指导患者自我观察病情变化，如出现颈部肿胀、疼痛、呼吸困难、声音嘶哑加重、手足抽搐、心慌、乏力、怕冷等症状，及时就诊。⑥复查：告知患者出院后1周、1个月、3个月、6个月复查甲状腺功能及甲状腺超声，以便医生调整药物剂量，了解病情恢复情况。2.心理支持：出院时再次给予患者及家属心理支持，鼓励患者保持乐观的心态，积极面对疾病，告知患者术后预后良好，增强其康复的信心。嘱咐患者家属多关心、照顾患者，帮助其尽快恢复正常生活。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前病情观察细致，及时发现患者呼吸困难加重的情况，并给予相应的护理措施，如吸氧、雾化吸入等，有效缓解了患者的症状，为手术的顺利进行奠定了基础。2.心理护理到位，针对患者的焦虑情绪，采取了多种沟通方式，向患者及家属详细讲解疾病知识和手术相关事宜，增强了患者的信心，使其能积极配合治疗和护理。3.术后并发症的预防和观察及时，尤其是对窒息、低钙血症等严重并发症的观察，做到了早发现、早处理，避免了严重后果的发生。例如，术后密切观察患者的呼吸情况和引流液变化，及时发现了1例患者引流液量增多的情况，报告医生后及时处理，防止了出血压迫气管。4.健康教育形式多样，内容全面，患者及家属能较好地掌握疾病知识和护理要点，提高了