结节型基底细胞癌个案护理

结节型基底细胞癌个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，52岁，农民，于2025年3月10日因“左面颊部肿物进行性增大伴破溃渗液2月”入院。患者文化程度为初中，家庭经济状况中等，医保类型为城乡居民医保，有1子1女，均在外务工，日常由丈夫照料。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，有青霉素过敏史（2018年因感冒注射青霉素后出现皮疹，经抗过敏治疗后缓解），无吸烟、饮酒史，无癌症家族史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因发现左面颊部出现一黄豆大小淡红色丘疹，质地较硬，无疼痛、瘙痒等不适，未予重视。1月前丘疹逐渐增大至蚕豆大小，表面出现破溃，伴少量淡黄色渗液，自行涂抹“红霉素软膏”（具体剂量不详）后无明显改善。近2周肿物继续增大，破溃范围扩大，渗液量增多，偶有轻微疼痛，影响日常生活，遂至我院皮肤科就诊。门诊行肿物穿刺活检，病理提示“左面颊部结节型基底细胞癌”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量不佳（每晚入睡困难，睡眠时长约4-5小时），大小便正常，体重无明显变化（近2月体重波动±1kg）。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。专科评估：左面颊部可见一大小约3.0cm×2.5cm的类圆形肿物，边界欠清晰，基底较硬，表面破溃，形成2.8cm×2.3cm的溃疡面，溃疡基底可见淡黄色渗液，无明显异味，溃疡边缘呈“珍珠样”隆起，周围皮肤轻度红肿（红肿范围约4.0cm×3.5cm），触之患者诉轻微疼痛。右侧面颊部及其他部位皮肤无异常，双侧颈部、颌下未触及肿大淋巴结，眼、耳、鼻、口等面部器官功能正常，无视力下降、耳鸣、鼻塞、口角歪斜等症状。全身评估：意识清楚，营养中等（身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m²），全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查病理检查（2025年3月8日，门诊）：左面颊部肿物穿刺组织可见基底样细胞呈巢状、条索状增生，细胞排列紧密，核分裂象少见，伴少量炎性细胞浸润，符合结节型基底细胞癌诊断（病理号：P25030806）。血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数9.2×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例28%（正常参考值20%-40%），血红蛋白128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示无明显感染及贫血。生化检查（2025年3月10日，入院时）：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值9-50U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值15-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肌酐68μmol/L（正常参考值44-115μmol/L），尿素氮5.1mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），肝肾功能、血糖均正常。影像学检查：面部CT（2025年3月11日）：左面颊部可见软组织密度肿块影，大小约3.2cm×2.6cm，边界欠清，密度不均匀，增强扫描可见轻度强化，邻近皮下脂肪间隙清晰，左侧上颌骨、颧骨未见骨质破坏，双侧颈部未见肿大淋巴结影（CT号：CT250311028）。颈部超声（2025年3月11日）：双侧颈部Ⅰ-Ⅴ区淋巴结未见明显肿大，最大淋巴结直径约0.8cm，形态规则，皮髓质分界清晰，血流信号正常（超声号：US250311056）。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时主诉左面颊部疼痛评分为4分（0分为无痛，10分为剧痛），疼痛呈持续性隐痛，活动或触碰创面时疼痛加重。焦虑评估：采用焦虑自评量表（SAS），患者入院时SAS评分为65分（50分以下为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑），提示中度焦虑。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损诊断依据：左面颊部存在3.0cm×2.5cm癌性肿物，表面形成2.8cm×2.3cm溃疡面，伴淡黄色渗液，周围皮肤轻度红肿，符合皮肤完整性受损的临床表现。相关因素：结节型基底细胞癌肿物破溃导致皮肤组织缺损，局部炎症反应加重皮肤损伤。（二）急性疼痛诊断依据：患者主诉左面颊部疼痛，NRS评分4分，活动或触碰创面时疼痛加剧，影响日常活动（如洗脸、进食），符合急性疼痛的诊断标准。相关因素：肿物破溃刺激局部神经末梢，溃疡面炎症反应导致疼痛。（三）焦虑诊断依据：患者SAS评分65分（中度焦虑），自述“担心癌症治不好，以后脸毁了没法见人”，睡眠质量差（每晚睡眠4-5小时），主动交流时情绪低落，符合焦虑的诊断依据。相关因素：对结节型基底细胞癌预后不了解，担心治疗效果；面部肿物及溃疡影响容貌，担忧术后瘢痕形成；子女不在身边，缺乏情感支持。（四）知识缺乏诊断依据：患者入院前自行涂抹红霉素软膏处理破溃创面，不知晓该疾病的病因、治疗方法及创面护理要点；问诊时无法说出术后复查时间及注意事项，提示知识缺乏。相关因素：患者为农民，文化程度较低，获取疾病知识的渠道有限；此前未接触过结节型基底细胞癌相关知识，无疾病认知基础。（五）营养失调：低于机体需要量的风险诊断依据：患者入院时食欲稍差，近1月进食量较平时减少约1/4；每日蛋白质摄入量约40g（按1.2g/kg计算，患者每日需蛋白质约62.4g），存在蛋白质摄入不足情况，有营养失调的风险。相关因素：面部疼痛影响进食；对疾病恢复期营养需求不了解，饮食结构不合理。三、护理计划与目标（一）皮肤完整性受损护理计划与目标短期目标（入院后3天内）：左面颊部溃疡面渗液量减少（每日渗液量＜5ml），周围皮肤红肿范围缩小至3.0cm×2.5cm以内，无感染迹象（如渗液异味、体温升高）。长期目标（入院后2周内）：溃疡面肉芽组织呈淡红色、颗粒均匀，创面缩小至1.0cm×1.0cm以内，无新的皮肤破损出现。护理措施计划：每日清洁创面2次，根据渗液情况选择合适敷料，遵医嘱局部用药，观察创面愈合情况，避免创面受压及刺激。（二）急性疼痛护理计划与目标短期目标（入院后24小时内）：患者疼痛NRS评分降至2分以下，能正常进行洗脸、进食等日常活动。长期目标（入院后1周内）：患者能自主运用深呼吸、听音乐等非药物方法缓解疼痛，无需依赖止痛药物，疼痛对睡眠的影响消失（睡眠时长≥6小时/晚）。护理措施计划：遵医嘱给予止痛药物，评估用药效果；指导患者掌握非药物止痛技巧，定时评估疼痛变化，及时调整护理措施。（三）焦虑护理计划与目标短期目标（入院后3天内）：患者能主动向医护人员或家属诉说内心担忧，睡眠时长增加至5-6小时/晚，SAS评分降至55-60分。长期目标（入院后2周内）：患者SAS评分降至50分以下（焦虑缓解），能积极配合治疗与护理，主动询问术后康复知识，情绪稳定。护理措施计划：每日与患者沟通30分钟，给予心理疏导；向患者讲解疾病知识及预后，邀请家属参与护理；创造舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱使用助眠药物。（四）知识缺乏护理计划与目标短期目标（入院后1天内）：患者能说出结节型基底细胞癌的2个病因（如紫外线照射、遗传因素）、1种治疗方法（如手术切除）及3项创面护理注意事项（如避免用手触摸、避免刺激性清洁剂）。长期目标（入院后1周内）：患者能正确描述术后康复流程（如创面护理、饮食要求），说出术后复查时间（术后1周、1个月、3个月）及复查项目（如创面检查、血常规），能独立完成创面清洁操作。护理措施计划：采用图文手册、口头讲解、操作示范等方式进行健康宣教，定时评估知识掌握情况，针对薄弱环节强化指导。（五）营养失调风险护理计划与目标短期目标（入院后3天内）：患者食欲改善，每日进食量恢复至平时的90%以上，能说出2种高蛋白食物（如鸡蛋、牛奶）的名称。长期目标（入院后2周内）：患者每日蛋白质摄入量达到60g以上，体重维持在52kg左右，无营养不良表现（如乏力、血红蛋白下降）。护理措施计划：制定个性化饮食方案，指导家属准备高蛋白、高维生素食物；定时评估进食情况，调整饮食计划，必要时请营养科会诊。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损护理干预创面清洁护理：每日8:00、16:00用0.9%氯化钠溶液清洁创面，操作前严格洗手，戴无菌手套。用无菌棉球蘸取生理盐水，从创面中心向边缘轻柔擦拭，去除渗液及坏死组织，避免用力摩擦损伤肉芽组织。擦拭后用无菌纱布轻轻吸干创面水分，记录渗液量、颜色及性质（如3月11日8:00，渗液量约8ml，淡黄色、无异味）。敷料选择与更换：入院前3天，因创面渗液较多（每日5-10ml），选择吸收性好的泡沫敷料（型号：康乐保3420），每日更换1次；3天后渗液量减少至3-5ml，改用透气性好的水胶体敷料（型号：康乐保1879），每2-3天更换1次。更换敷料时观察创面情况，如3月13日更换敷料时，发现创面边缘出现少量灰白色坏死组织，立即用无菌剪刀轻轻剪除，并用生理盐水清洁后再贴敷料，同时报告医生，遵医嘱增加创面清洁次数至每日3次。局部用药护理：遵医嘱于每日清洁创面后涂抹莫匹罗星软膏（0.1g/g），用无菌棉签取适量药膏（约0.5g），均匀涂抹于创面及周围1cm皮肤，厚度约0.5mm，避免过厚影响创面透气。用药后观察患者有无局部瘙痒、皮疹等过敏反应，患者用药期间未出现不良反应。创面保护护理：指导患者取右侧卧位或平卧位，避免左侧面颊受压；告知患者洗脸时用温水，避开创面区域，禁止使用肥皂、洗面奶等刺激性清洁剂；叮嘱患者不要用手触摸创面，防止感染。病室保持温度22-24℃、湿度50-60%，避免环境干燥导致创面水分流失。（二）急性疼痛护理干预药物止痛干预：入院当天（3月10日），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g/粒）口服，每12小时1次。服药后30分钟评估疼痛，NRS评分从4分降至2分；12小时后（3月11日8:00）患者诉疼痛评分升至3分，遵医嘱将药物调整为氨酚曲马多片（每片含对乙酰氨基酚325mg、曲马多37.5mg），每次1片，每6小时1次。调整用药后30分钟，疼痛评分降至1分，患者可正常进食、洗脸。后续根据疼痛变化逐渐减量，3月15日起停用止痛药物，患者疼痛评分维持在1-2分。非药物止痛干预：指导患者进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10分钟，具体方法为：用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，用口缓慢呼气6秒，同时双手轻放于腹部，感受呼吸时腹部起伏；每日播放患者喜欢的民歌（如《茉莉花》），每次20分钟，播放时关闭病房门窗，减少干扰，帮助患者转移注意力。3月12日起，患者能自主进行深呼吸训练，诉听音乐后疼痛有所缓解。疼痛评估与记录：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛，记录评分、疼痛性质、诱发因素及缓解情况。如3月11日14:00，患者触碰创面后疼痛评分升至3分，立即协助患者取舒适体位，播放音乐，30分钟后评分降至2分，记录干预效果。（三）焦虑护理干预心理沟通与疏导：每日下午15:00-15:30与患者沟通，采用倾听式沟通技巧，鼓励患者说出对疾病的担忧，如患者说“担心手术会留很大的疤，以后出门别人会笑话我”，护士回应“我特别理解你的担心，很多患者刚开始都有这样的顾虑，不过咱们这个癌症恶性程度低，手术切除后只要好好护理，瘢痕会慢慢变淡，而且以后还可以做激光修复，效果很好”，同时展示2例术后康复患者的面部照片（隐去隐私信息），增强患者信心。家庭支持干预：联系患者子女，告知其母亲的病情及心理状态，鼓励子女每日通过视频通话与患者交流，给予情感支持；指导患者丈夫多陪伴患者，一起回忆生活中的趣事，转移患者对疾病的注意力。3月12日起，患者子女每日视频通话1次，患者诉“看到孩子就没那么担心了”。睡眠改善干预：每晚21:00协助患者关闭病房大灯，开地灯，拉上窗帘；睡前为患者准备温水泡脚15分钟，水温38-40℃，避免过烫；3月10日-3月12日，患者仍入睡困难，遵医嘱给予佐匹克隆片（3.75mg）口服，每晚1次，3月13日起患者睡眠时长增至6小时/晚，停用助眠药物。焦虑评估随访：每周用SAS量表评估患者焦虑程度，3月13日评估时SAS评分为58分，3月17日降至48分，患者情绪明显好转，能主动与护士讨论术后康复计划。（四）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：入院当天发放图文并茂的《结节型基底细胞癌健康手册》，手册内容包括疾病病因（长期日晒、遗传、皮肤慢性损伤）、临床表现、治疗方法（手术切除、放疗、冷冻治疗）及预后（5年治愈率达95%以上），用通俗语言讲解，避免专业术语过多。如讲解病因时说“咱们脸上这个病和长期晒太阳有关，以后出门要记得戴帽子、涂防晒霜，保护皮肤”；讲解治疗时说“手术会把肿瘤和周围一点正常皮肤切掉，防止复发，术后如果切缘干净，就不用再做其他治疗了”。创面护理操作指导：3月11日上午，护士进行创面清洁、敷料更换操作时，邀请患者及家属在旁观看，边操作边讲解步骤及注意事项，如“擦创面时要从中间往边上擦，这样不容易把细菌带到创面中心”“贴敷料时要轻轻按压，让敷料和皮肤贴紧，但不要用力压创面”。操作结束后，让患者家属尝试操作，护士在旁指导，纠正不规范动作，确保家属掌握操作方法。随访与康复知识宣教：告知患者术后复查时间为“术后1周来院拆线，1个月、3个月、6个月各复查1次，以后每年复查1次”，复查项目包括“创面愈合情况检查、面部皮肤检查，必要时做CT”；指导患者术后避免创面沾水（拆线后3天内），避免暴晒（术后3个月内），出现创面红肿、疼痛加剧、渗液增多等情况及时就诊。3月15日评估时，患者能正确说出复查时间及3项创面护理注意事项。（五）营养失调风险护理干预饮食方案制定：联合营养科医生为患者制定个性化饮食计划，每日热量摄入约1800kcal，蛋白质60-65g，具体饮食安排为：早餐（7:00）：鸡蛋1个（约6g蛋白质）+牛奶250ml（约8g蛋白质）+馒头1个（约50g）；午餐（12:00）：瘦肉50g（约10g蛋白质）+豆腐100g（约8g蛋白质）+米饭100g+绿叶蔬菜200g；晚餐（18:00）：鱼肉50g（约10g蛋白质）+鸡蛋1个（约6g蛋白质）+面条100g+蔬菜150g；加餐（10:00、15:00）：苹果1个或酸奶100ml（约3g蛋白质）。考虑到患者不喜欢鱼肉，可将鱼肉替换为鸡肉、牛肉等其他高蛋白食物。饮食指导与监督：每日与患者及家属沟通，了解进食情况，如3月12日患者诉“午餐的鱼肉不好吃，没怎么吃”，立即调整晚餐为鸡肉50g，患者进食良好；指导患者少食多餐，避免因疼痛影响进食，如疼痛时先服用止痛药，30分钟后再进食。营养状况监测：每周测量1次体重，每3天复查1次血常规、生化指标，观察血红蛋白、白蛋白变化。3月17日患者体重为52.2kg，较入院时增加0.2kg；血红蛋白130g/L，白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），营养状况良好，无营养不良表现。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过2周的护理干预，患者各项护理目标均达成：皮肤完整性：左面颊部溃疡面渗液量每日＜2ml，周围红肿完全消退，创面缩小至0.8cm×0.8cm，肉芽组织呈淡红色、颗粒均匀，无感染迹象。疼痛控制：患者疼痛NRS评分稳定在0-1分，无需使用止痛药物，能自主进行日常活动，睡眠时长增至7-8小时/晚。焦虑缓解：SAS评分降至45分，情绪稳定，能积极配合治疗，主动与医护人员交流术后康复计划，对预后充满信心。知识掌握：患者能正确描述结节型基底细胞癌的病因、治疗方法及术后复查流程，家属能独立完成创面清洁与敷料更换操作。营养状况：患者食欲恢复正常，每日蛋白质摄入量约62g，体重维持在52-52.2kg，血红蛋白、白蛋白等指标正常，无营养失调。（二）护理亮点创面护理个体化：根据创面渗液量动态调整敷料类型（从泡沫敷料到水胶体敷料），结合局部用药与清洁护理，有效促进创面愈合，未发生感染等并发症。疼痛护理多元化：采用“药物+非药物”联合干预，既快速缓解疼痛，又教会患者自主止痛技巧，减少药物依赖，提高患者生活质量。心理护理家庭化：充分调动家属（尤其是子女）的支持作用，通过视频通话、家庭陪伴等方式，增强患者情感支持，缓解焦虑情绪，效果显著。（三）护理不足创面护理延续性不足：虽教会