骨科常见病诊疗规范

骨科常见病诊疗规范关节脱位一、诊断1、病史依据：有外伤史，关节疼痛及活动障碍表现。2、体征依据：可有关节畸形、触痛及相关关节脱位的专有体征。3、辅检与治疗依据：X线片，肝肾功，电解质，血糖，血脂，凝血功能，HIV，丙肝，乙肝两对半，梅毒，血型，胸片（60岁以上），心电图，心脏和相应内脏B超。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房：对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗（一）、肩关节脱位：脱位确诊后应急诊手术。先手法复位，若失败，可切开复位。术前：1、复核有无药物过敏史、出血病史、高血压、糖尿病史、心肺肝肾疾病史；2、核实、完善术前检查，必须有X线片依据；3、术前评价，如有检查异常要追查原因并纠正或会诊；4、电话通知手术室、麻醉科准备急诊手术；5、术前沟通与签手术同意书及其他术前准备。术后：1、视情况进行心电监护。2、肩关节制动3-4周。3、术后当天摄X线正侧位片，了解复位情况。4、可预防用抗菌素3天，活血和消肿药3-5天。5、其它治疗。（二）肘关节脱位：病人肘部弹性固定，伸直受限，肘部有空虚感，肘后三角关系破坏。治疗流程同肩关节脱位。（三）、髋关节脱位：病人患髋屈曲、内收、内旋、畸形，明显的疼痛，髋关节不能活动，可伴有坐骨神经损伤体征。复位后，胫骨结节牵引三周。治疗流程与肩关节脱位相同。四、观察疗效，复查检查结果，评价疗效。上肢骨折一、诊断1、病史依据：有外伤史，伤处疼痛、畸形、活动受限。2、体征依据：伤处肿胀、压痛、青紫、活动疼痛，骨折特有体征：骨擦音、骨擦感、假关节、畸形。3、检查与治疗依据：患处X线片正侧或斜位片，必要时可作CT、MRI，肝肾功，电解质，血糖，血脂，凝血功能，血尿常规，HIV，乙肝两对半，梅毒，血型，胸片，心电图，可作心脏和相应内脏B超。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房，对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗（一）肱骨干骨折：诊断明确可作超肩石膏托固定，肘部外固定，择期手术。术前：1、复核药物过敏史，出血病史，心肺肝肾疾病史。2、核实、完善术前检查，术前必须有X片依据。3、术前评价，如有异常追查异常的原因并纠正或会诊，待问题解决稳定后可准备行手术。4、术前讨论，按讨论意见实施手术。5、术前一天，麻醉医师、主刀医师亲自查看病人。6、术前谈话与签字。术后：1、全麻病人进入重症监护室，臂丛麻醉病人进病房恢复室；2、术后第1天主刀医师查房看病人，6小时内完成术后记录；3、病情稳定后转入普通病房，进入术后治疗护理流程；4、术后前3天查房、换药、心电监护；5、术后3天摄X线片，了解外固定或内固定情况；6、术后用抗菌素7天左右；7、其它治疗。（二）肱骨髁上骨折：术中注意有无正中神经、尺桡神经及肱动脉损伤。治疗流程同肱骨干骨折。（三）尺、桡骨骨折：成人以手术钢板固定为主，桡骨注意桡神经深支损伤，注意纠正旋转移位。术后功能锻炼，注意防止过度、过量旋转活动，以免钢板断裂。其他治疗流程同肱骨干骨折。四、观察疗效，复查检查结果，评价疗效。下肢骨折一、诊断1、病史依据：有外伤史，伤处疼痛，畸形，活动受限。2、体征依据：伤处肿胀、压痛、青紫、骨擦音、骨擦感、假关节、畸形。可有轴向叩痛，可有肢体短缩。3、检查与治疗依据：X线正侧或斜位片，必要时作CT、MRI，肝肾功，电解质，血糖，血脂，凝血功能，血尿常规，HIV，丙肝，乙肝两对半，梅毒，血型，X线胸片，心电图，可作心脏和相应内脏B超。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房：对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗（一）股骨颈骨折：1、稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、肝、肾等功能障碍者，选择非手术治疗。可采用下肢皮牵引或骨牵引。2、下列情况应手术治疗：难以手法复位、牵引复位者；65岁以上老年人股骨头下型骨折；青少年股骨颈骨折；股骨颈陈旧骨折不愈或畸形愈合；股骨头缺血坏死或合并髋关节炎者。术前：1、复核药物过敏史，出血病史，心、肝、肾、肺疾病史；2、核实并完善术前检查，术前必须有X片依据；3、术前评价，如有异常追查原因并纠正或会诊，待问题解决稳定后可准备手术；4、术前讨论并按讨论意见实施手术；5、术前一天，麻醉医师、主刀医师亲自查看病人；6、术前谈话与签字，其他术前准备。术后：1、术后进入重症监护室；2、术后第1天主刀、麻醉医师查房看病人，6小时内完成术后记录；3、病情稳定后转入普通病房，进入术后治疗护理流程；4、术后前3天查房、换药、心电监护；5、术后3天摄X线片，了解骨折位置、假体或内固定情况；6、术后用抗菌素7天左右，抗凝药3-5天；7、其它治疗；8、扶拐不负重三月后，下床活动。以后复查遵医嘱逐渐负重活动并去除拐杖。（二）转子间骨折：以老年人为多见，以手术治疗为主。注意老年患者术前准备：1、呼吸功能锻炼；2、患肢肌肉锻炼；3、胸片（必作）；4、强调内固定松动的风险。手术以选用PFN、DHS为主，另可选重建钉或换髋。其它治疗流程与股骨颈骨折相同。（三）股骨干骨折：主要是手术，但应注意：1、术后骨不连，处理髓内钉的静力交锁钉变为动力性交锁钉。2、术后不能过度过量活动，特别是过高抬腿，以免断钉断板。3、加强抗感染治疗，防止慢性骨髓炎。其它治疗流程同股骨颈骨折。（四）股骨髁部骨折：以外部高强外力所致，以中青年为主，术前注意有无腘动脉、腘静脉、股神经损伤。治疗以手术为主，术中注意腘动脉、腘静脉、股神经的保护。术中选用自体骨或人工骨植骨。术后主要注意早期主动、被动伸曲活动，防止膝关节僵硬。其它治疗流程和股骨颈骨折相同。（五）胫骨平台骨折：1、术中注意通过植骨一定保持胫骨平台解剖的平整性，相差不能超过0.4mm。2、术后主要注意早期主动、被动伸曲活动，防止膝关节僵硬。3、其它治疗流程和股骨颈骨折相同。四、观察疗效，复查检查结果，评价疗效。胸腰椎暴裂性骨折一、诊断1、病史依据：有腰部外伤史，伴腰部疼痛。2、体征依据：相应节段椎旁、脊突有压痛、有青紫，可伴有双下肢，鞍区神经定位体征，可伴有大小便功能障碍。3、检查与治疗依据：X线正侧位、斜位片，CT，必要时做MRI，肝、肾功，电解质，血糖，血脂，凝血功能，血、尿常规，HIV，丙肝，乙肝两对半，梅毒，血型，胸片，心电图，心脏和相应内脏B超。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房：对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗无神经症状且无骨块挤入椎管内者，可采用双踝悬吊法复位；有如下指征要手术：（1）骨折脱位；（2）暴裂骨折；（3）椎体压缩≥50%；（4）椎管变窄；（5）有神经定位体征。（一）、单纯性胸腰椎骨折：术前：1、复核：药物过敏史，出血病史，心、肺、肝、肾疾病史；2、核实并完善术前检查，术前必须有X片依据；3、术前评价，如有异常追查原因并纠正或会诊，待问题解决稳定后可准备手术；4、术前讨论并按讨论意见实施手术；5、术前一天，麻醉、主刀医师亲自查看病人；6、术前谈话与签字，其他术前准备。术后：1、术后进入重症监护室；2、术后第1天主刀、麻醉医师查房看病人，6小时内完成术后记录；3、病情稳定后转入普通病房，进入术后治疗护理流程；4、术后前3天查房、换药、心电监护，2天内拔除引流管；5、术后3天摄X线片，了解压缩骨折复位和内固定情况；6、术后用抗菌素7天左右，用脱水药5天；7、出院卧床休息4周，一年内不能负重，不能过度过量活动腰部。8、其它治疗。（二）胸腰椎骨折合并脊髓损伤：除手术外需行减轻脊髓水肿及继发性损害的治疗20%甘露醇125ml静推Q12h连续5-7天；8小时内甲基强地松龙冲击疗法，第1小时30mg/kg，快滴，第2小时——24小时，5.4mg/kg·h维持；高压氧治疗。其他治疗如导尿，自动膀胱功能训练；防褥疮；呼吸功能锻炼，防肺部感染等。四、观察疗效，复查检查结果，评价疗效。骨肿瘤一、诊断1、病史依据：患处有肿痛、包块、活动受限，可有包块所产生的压迫症状。2、体征依据：肿块表面可有静脉怒张。包块局部压痛；可有骨折征。3、检查与治疗依据：相应部位的X线正侧位片或特殊位片，CT，MRI，肝肾功，电解质，血糖，血脂，凝血功能，血尿常规，HIV，丙肝，乙肝两对半，梅毒，血型，X线胸片，心电图，心脏或相应内脏B超，血沉，C反应蛋白，癌胚抗原，甲胎蛋白，前列腺特异性抗原（男性＞40岁），尿本周蛋白，全身黑色素同位素核素扫描。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房：对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗在明确是原发性或继发性肿瘤，或良恶性肿瘤，采用不同方式治疗。（1）良性肿瘤手术切除，效果好。（2）恶性肿瘤尽可能手术切除，可加用内固定和骨水泥冲填，甚至截肢。术前：1、复核：药物过敏史，出血病史，心、肺、肝、肾疾病史；2、核实并完善术前检查，术前必须有X片依据；3、术前评价，如有异常追查原因并纠正或会诊，待问题解决稳定后可准备手术；4、术前讨论并按讨论意见实施手术；5、术前一天，麻醉、主刀医师亲自查看病人；6、术前谈话与签字，其他术前准备。术后：1、术后进入重症监护室；2、术后第1天主刀、麻醉医师查房看病人，6小时内完成术后记录；3、病情稳定后，转入普通病房，进入术后治疗护理流程；4、术后前3天查房、换药、心电监护；5、术后3天摄X线片，了解骨折复位、固定情况和肿瘤组织切除情况；6、术后用抗菌素5-7天；7、其它治疗。四、观察疗效，复查检查结果，评价疗效。骨与关节结核一、诊断1、病史依据：可有结核接触史，潮热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状；局部可有疼痛、肿胀、流脓。2、体征依据：可有局部流脓、窦道，甚至小渣样死骨流出，局部皮肤色素沉着。3、检查与治疗依据：胸部正位片，局部正侧位片，CT，MRI，肝、肾功，电解质，血糖，血脂，凝血功能，血、尿常规，HIV，丙肝，乙肝两对半，梅毒，血型，心电图，可作心脏和相应内脏B超，血沉，C反应蛋白，风湿免疫全套，结核抗体。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房，对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗（一）全身治疗1、支持治疗；2、正规抗结核治疗。（二）手术治疗1、切开排脓；2、病灶清除术；3、其他如关节融合术、截骨术、关节成形术。术前：1、抗结核治疗1-2周；2、复核：药物过敏史，出血病史，心、肺、肝、肾疾病史；3、核实并完善术前检查，术前摄X片；4、术前评价，如有异常追查原因并纠正或会诊，待问题解决稳定后可准备手术；5、术前讨论并按讨论意见实施手术；6、术前一天，麻醉、主刀医师亲自查看病人；7、术前谈话与签字，其他术前准备。术后：1、术后进入重症监护室；2、术后第1天主刀、麻醉医师查房看病人，6小时内完成术后记录；3、病情稳定后，转入病房，进入术后治疗护理流程；4、术后前3天查房、换药、心电监护，有引流管24小时拔除；5、术后3天摄X线片；6、术后用抗菌素5-7天左右；7、继续抗结核治疗；8、其它治疗。四、观察疗效，复查检查结果，评价疗效。慢性骨髓炎一、诊断1、病史依据：有感染史或外伤史，发热，患处肿痛反复发作。2、体征依据：患处色素沉着、窦道、肿胀、溢脓，可有局部压痛。3、检查与治疗依据：患处X线正侧位片、斜位片，CT或MRI，脓液培养加药敏，窦道口组织取病检，肝、肾功，电解质，血糖，血脂，凝血功能，HIV，丙肝，乙肝两对半，梅毒，血型，胸片，心电图，内脏B超，血沉，C反应蛋白，血、尿常规。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房，对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，提出解决办法。三、治疗手术治疗为主。术前：1、支持治疗，纠正贫血；2、复核药物过敏史，出血病史，心、肺、肝、肾疾病史；3、核实并完善术前检查，术前摄X片；4、术前评价，如有异常追查原因并纠正或会诊，待问题解决稳定后可准备手术；5、术前讨论并按讨论意见实施手术；6、术前一天，麻醉、主刀医师亲自查看病人；7、术前谈话与签字，其他术前准备。术后：1、全麻病人进入重症监护室，局麻或持硬麻病人进病房恢复室；2、术后第1天主刀医师查房看病人，6小时内完成术后记录；3、病情稳定后，转入普通病房，进入术后治疗护理流程；4、术后前3天查房、换药、心电监护；5、保持引流管道通畅，每天对流冲洗；6、术后用抗菌素2-4周；7、其它治疗。四、观察疗效，复查检查结果，评价疗效。股骨头坏死一、诊断1、病史依据：可有外伤、饮酒、或类风湿病史；有常服激素史；伴步行髋部疼痛表现。2、体征依据：跛行；肢体短缩；患肢内收、外旋伴压痛。伸曲髋关节受限伴疼痛。3、检查与治疗依据：X线正侧斜位片，必做CT，可做MRI，血沉、C反应蛋白，风湿免疫全套，胸片，肝肾功，电解质，血糖，血脂，凝血功能，血、尿常规，HIV，丙肝，乙肝两对半，梅毒，血型，胸片，心电图，可作心脏和相应内脏B超。二、评价1、对诊断与检查结果分析、评价，追查异常的原因并解决或会诊解决。2、对并发症、合并症进行分析、预估、评价。3、主任或上级医生查房：对诊断、检查与治疗方案进行分析评价，并提出解决措施。三、治疗诊断明确后，做全髋置换。术前： 1、复核：药物过敏史，出血病史，心、肺、肝、肾疾病史；2、核实并完善术前检查；3、术前评价，如有异常追查原因并纠正或会诊，待问题解决稳定后可准备手术；4、术前讨论并按讨论意见实施手术；5、术前一天，麻醉、主刀医师亲自查看病人；6、术前谈话与签字，其他术前准备。术后：1、术后进入重症监护室；2、术后第1天主刀、麻醉医师查房看病人，6小时内完成术后记录；3、病情稳定后，转入普通病房，进入术后治疗护理流程；4、术后前3天查房、换药、心电监护；5、术后3天摄X线片，了解假体情况；6、可预防用抗菌素3天，抗凝药、活血和消肿药3-5天；7、患肢外展15°，主动活动股四头肌。8