2025EAU指南：肌层浸润和转移性膀胱癌课件

2025EAU指南：肌层浸润和转移性膀胱癌膀胱癌诊疗的最新临床指南目录第一章第二章第三章流行病学与病因病理诊断标准影像学检查目录第四章第五章第六章治疗决策评估肌层浸润癌管理转移癌治疗与随访流行病学与病因1.显著性别差异:男性膀胱癌发病率高达9.2/10万，是女性（2.4/10万）的3.8倍，与吸烟率、职业暴露及生理结构差异直接相关。年龄风险递增:60岁以上人群发病率显著上升，70-80岁达高峰，反映细胞修复能力衰退与致癌物累积效应。吸烟主导风险:男性高发病率与全球男性吸烟率普遍高于女性（WHO数据显示男性吸烟率为女性的5倍）形成强关联，烟草代谢物刺激膀胱黏膜是关键致病机制。职业暴露加剧差异:化工、印刷等男性主导行业接触芳香胺类物质，进一步拉大性别发病率差距（如印染业男性从业者风险提升2-3倍）。性别差异与发病率吸烟：是最明确的独立危险因素，吸烟者发病率是非吸烟者的2-4倍，烟草中多环芳烃、芳香胺等致癌物经尿液浓缩后长期刺激膀胱黏膜，吸烟量与风险呈正相关，戒烟10年后风险可下降30-50%。职业暴露：染料、橡胶、皮革等行业接触联苯胺、β-萘胺等化学物质，通过皮肤或呼吸道吸收后代谢为致癌物，相关从业者发病率较普通人群显著升高，需加强防护措施。慢性炎症：埃及血吸虫感染、长期导尿管留置导致的慢性膀胱炎，通过反复黏膜损伤-修复机制诱发鳞状细胞癌，脊髓损伤患者长期导尿者癌变率可达5-10%。遗传因素：约5-10%病例与遗传相关，RB1、TP53等抑癌基因突变或FGFR3原癌基因突变可遗传，林奇综合征患者终生患病风险达1-4%。主要危险因素（吸烟/职业暴露）输入标题砷代谢异常谷氨酰胺代谢MR研究表明谷氨酰胺代谢通路基因（如GLS、GLUD1）与MIBC进展显著相关，影响肿瘤微环境重塑和免疫逃逸，高危型患者预后较差。肥胖、高血糖等代谢异常可能通过胰岛素样生长因子（IGF）通路促进肿瘤血管生成，与高级别膀胱癌发生存在潜在关联。GSTMI基因缺失或N-乙酰转移酶慢乙酰化表型人群，对芳香胺类致癌物解毒能力下降，膀胱癌风险增加2-3倍。长期饮用含砷地下水导致砷在膀胱蓄积，通过干扰细胞代谢酶活性诱发移行细胞癌，我国台湾地区研究显示存在剂量-效应关系。代谢综合征酶代谢缺陷代谢指标相关性病理诊断标准2.TUR标本处理规范经尿道电切术（TUR）标本需完整送检，避免组织碎片化，确保病理科能准确评估肿瘤浸润深度和范围，这是制定后续治疗方案的基础。标本完整性保障病理报告需详细记录肿瘤大小、数量、分级及是否存在脉管/神经侵犯，并明确标注肌层是否受累，这些信息直接影响临床分期和治疗选择。标准化病理报告对可疑区域进行术中冷冻活检可即时判断肿瘤性质，指导手术范围调整（如是否需扩大淋巴结清扫），但需注意其准确性局限，最终以石蜡切片为准。快速冷冻切片应用治疗策略影响某些亚型（如肉瘤样变）对传统化疗敏感性低，需优先考虑免疫治疗或靶向治疗，病理科与多学科团队需紧密协作。预后相关亚型如微乳头状、浆细胞样等侵袭性亚型与早期转移风险显著相关，需提示临床加强术后监测或辅助治疗。分子特征整合部分亚型（如FGFR3变异型）可能从靶向药物（如厄达替尼）中获益，需结合分子检测结果综合判断。WHO2022亚型分类T2期细分：T2a（肿瘤浸润浅肌层）与T2b（深肌层浸润）的区分有助于预测根治性膀胱切除术的难度和局部复发风险。T3/T4期更新：明确前列腺间质直接侵犯归为T4a，而前列腺尿道黏膜受累不改变分期，避免过度治疗。淋巴结清扫数量要求：至少需检出16枚淋巴结以确保分期准确性，若检出数量不足需在报告中注明可能的分期偏差。微转移灶定义：孤立肿瘤细胞（≤0.2mm）归类为pN0(i+)，而>0.2mm的微转移灶视为pN1，影响辅助治疗决策。循环肿瘤DNA（ctDNA）作用：新增ctDNA阳性作为潜在转移标志物（M1），但需结合影像学确认，目前仅用于研究参考。寡转移灶处理：明确单发转移灶（如骨或肝）经局部治疗后可能降期，需多学科讨论根治性治疗可行性。原发肿瘤（T分期）细化淋巴结（N分期）评估标准远处转移（M分期）补充TNM分期系统更新影像学检查3.相比CT，MRI在区分非肌层浸润（T1）与早期肌层浸润（T2）时误判率更低，避免过度治疗或治疗不足的风险。减少分期误差MRI凭借其优异的软组织对比度，能清晰区分膀胱壁各层结构，尤其对T1（侵犯黏膜下层）和T2（侵犯肌层）肿瘤的鉴别具有显著优势，有助于精准临床分期。高软组织分辨率动态增强MRI（DCE-MRI）和弥散加权成像（DWI）可提供肿瘤血流动力学和细胞密度信息，进一步辅助判断肿瘤浸润深度及微环境特征。多参数成像技术MRI的T1/T2鉴别优势代谢活性检测FDG-PET/CT通过捕捉淋巴结的葡萄糖代谢活性，可识别传统CT难以发现的微小转移灶，尤其对盆腔淋巴结转移的敏感性更高。尽管PET/CT在临床应用中逐渐普及，但其对淋巴结分期的确切价值仍需更多前瞻性研究验证，目前指南未将其列为常规推荐。对于疑似淋巴结转移的患者，PET/CT可能为放疗或手术范围的调整提供额外依据，如指导扩大淋巴结清扫范围。炎症或感染可能导致假阳性结果，而低代谢肿瘤（如黏液腺癌）可能出现假阴性，需结合病理结果综合判断。争议性证据局部治疗指导假阳性与假阴性PET/CT淋巴结评估全尿路评估必要性膀胱癌可能合并上尿路（肾盂、输尿管）同步或异时性肿瘤，需通过CT尿路造影（CTU）或MR尿路造影（MRU）全面排查。影像学选择灵活性CT适用于快速评估上尿路梗阻及远处转移，而MRI无辐射优势更适合肾功能不全患者或需重复检查者。功能与结构结合动态增强MRI可同时评估上尿路解剖结构和分肾功能，对制定保留肾单位的手术方案具有重要价值。上尿路转移监测治疗决策评估4.0102综合评估优势多学科团队（MDT）包括泌尿外科、肿瘤内科、放射科、病理科等专家，通过多角度讨论制定个体化治疗方案，避免单一学科局限性。高龄患者管理针对合并症多、手术耐受性差的高龄患者，MDT可权衡手术风险与获益，选择最佳治疗策略（如化疗减量或免疫治疗替代）。复杂病例决策对局部晚期或转移性膀胱癌，MDT可整合影像学、分子检测结果，确定手术可行性或系统性治疗优先级。随访方案优化MDT协作制定动态随访计划，结合肿瘤复发风险、患者功能恢复情况调整监测频率和手段（如影像学或膀胱镜）。资源整合效率MDT模式集中医院资源，缩短诊断至治疗时间，提升医疗质量，尤其适合基层医院转诊的疑难病例。030405多学科团队协作模式采用国际通用的虚弱评分（如G8、VES-13量表），量化患者体能状态、合并症及认知功能，客观区分适合根治性治疗或保守治疗人群。标准化评估工具虚弱分层结合ASA分级、Charlson合并症指数，预判围术期并发症风险，指导是否需术前康复干预（如营养支持、心肺功能训练）。手术风险预测对顺铂不耐受的高危患者（如肾功能不全、听力受损），虚弱分层支持改用卡铂方案或免疫单药治疗。化疗耐受性评估针对中重度虚弱患者，推荐姑息治疗联合症状管理（如镇痛、尿流改道），而非激进手术，以维持生活质量。个体化支持策略患者虚弱程度分层器官保留适应症筛选选择低体积、单灶性肌层浸润性膀胱癌（MIBC），且无淋巴血管侵犯或原位癌成分的患者，评估三联疗法（TURBT+放化疗）替代膀胱切除术的可行性。肿瘤生物学筛选对强烈要求保留性功能或排尿控制的患者，需严格排除肿瘤累及膀胱颈或前列腺尿道部，确保肿瘤学安全性与功能获益平衡。功能保留评估利用FGFR3变异、PD-L1表达等分子特征，筛选对靶向治疗或免疫治疗敏感的患者，通过新辅助治疗降期后实现器官保留。分子标志物辅助肌层浸润癌管理5.机器人手术等级提升2025版EAU指南明确将机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）提升至与开放性手术同等级别的推荐，基于多项研究证实两者在肿瘤学结局（如5年生存率、切缘阴性率）和并发症发生率上无显著差异。手术技术标准化认可指南首次提出实施RARC的中心需满足年手术量≥20例的硬性标准，强调手术团队经验与患者预后（如术后30天死亡率降低1.5%）的直接相关性。手术量要求强化2025版指南对顺铂不耐受患者提出替代方案，并整合免疫联合治疗的突破性进展，优化了高风险患者的术前治疗路径。新辅助化疗方案调整三联疗法适应证扩展新增临床T2-T3a期、单发病灶≤3cm且无原位癌的患者为强适应人群（5年生存率与根治术相当，达60%），需联合经尿道切除（TURBT）+同步放化疗（45-50Gy）。引入MRI疗效评估标准：治疗中期MRI显示肿瘤体积缩小≥70%可作为继续保膀胱的决策依据（阴性预测值92%）。保留膀胱综合策略分子分型指导个体化选择对FGFR3变异型肿瘤（占比约15%）推荐厄达替尼新辅助治疗（病理缓解率40%），避免过度放疗；基底样型则优先考虑含铂化疗（证据等级：Ⅱa）。保留膀胱术后需每3个月行尿液肿瘤标志物（如NMP22）联合膀胱镜监测，持续2年（复发检出敏感性提升至85%）。保留膀胱综合策略功能保留手术技术更新女性患者中，肿瘤未累及膀胱颈或三角区时，可保留子宫及阴道前壁（术后性功能评分提高30分）；男性患者前列腺尿道阴性者可保留精囊（切缘阳性率<5%）。配套尿流改道方案优化：原位新膀胱术需联合神经保留技术（日间控尿率提升至78%），否则首选回肠导管术（并发症率降低至12%）。保留膀胱综合策略转移癌治疗与随访6.免疫治疗适应症扩展PD-1/PD-L1抑制剂应用：指南推荐将免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）作为不耐受顺铂化疗或不符合根治性膀胱切除术条件的转移性尿路上皮癌患者的一线治疗选择，尤其对PD-L1高表达患者更具临床获益。联合治疗策略优化：新证据支持化疗联合免疫治疗（如GC方案+阿替利珠单抗）可显著提高病理完全缓解率（pT0达41%），且对保膀胱治疗患者具有特殊价值，需根据分子标志物分层选择适用人群。辅助免疫治疗探索：尽管辅助免疫治疗在无复发生存率方面显示潜力（如派安普利单抗研究），但指南仍维持弱推荐级别，强调需结合术后病理高危因素和循环肿瘤DNA状态综合决策。FGFR3变异检测标准化指南新增要求对所有不可切除或转移性尿路上皮癌患者进行FGFR3基因变异检测，通过二代测序技术识别适用厄达替尼治疗的敏感人群，该靶向药可显著改善客观缓解率。耐药机制管理临床应用中需监测FGFR3抑制剂获得性耐药，常见如FGFR3-TACC3融合基因二次突变，建议联合液体活检动态评估并及时转换至免疫联合方案。生物标志物指导的序贯治疗研究发现iFGFR3状态与免疫治疗响应正相关，推荐FGFR3抑制剂进展后优先考虑含TIM3抑制剂或IDO1抑制剂的联合方案。安全性监控要点重点关注高磷血症、口腔炎等FGFR3抑制剂特有不良反应，治疗前需评估基线血磷水平并制定个体化剂量调整方案。靶向药物应用（FGFR3抑制剂）耐药克隆进化预测：通过ctDNA测序可识别FGFR3抑制剂治疗期间出现的亚克隆突变（如R248C），为后续治疗线选择提供分子依据，建议每2-3个治疗周期重复检测。术后微小残留病灶检测：指南强调ctDNA动态监测对根治性膀胱切除术后患者的预后价值，阳性结果提示复发风险增加5-8倍，应触发强化影像学随访或早期系统治疗干预。治疗响应评估新标准：在转移性膀胱癌中，ctDNA清除率与影像学缓解率具有高度一致性，可作为免疫/靶向治疗疗效的补充评价指标，指导治疗周期调整。ctDNA监测复发性功能康复体系对接受性器官保留手术的女性患者，需建立包括盆底肌训练、激素替代治疗和心理支持的多学科康复方案，显著改善术后性