2025昆士兰临床指南：早产临产和分娩（V11）课件

2025昆士兰临床指南：早产临产和分娩（V11）早产管理的专业指南与实践目录第一章第二章第三章早产定义与分类早产风险因素识别早产预防策略目录第四章第五章第六章临产与分娩临床管理早产儿即刻护理母婴支持与家庭关怀早产定义与分类1.定义范畴妊娠34周至36周+6天的分娩被明确归类为晚期早产，是早产中最接近足月的类型，胎儿器官发育已基本成熟但功能可能未完全完善。包括高龄产妇（≥35岁）、孕期持续吸烟、社会经济地位低下导致的医疗资源获取不足，以及多胎妊娠等产科特殊状况。推荐使用单疗程糖皮质激素促进胎儿肺成熟，同时静脉输注硫酸镁进行神经保护，降低脑瘫风险。需个体化评估，无禁忌证时可尝试阴道分娩，但存在胎儿窘迫或胎位异常时需考虑剖宫产。重点监测新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、低血糖及喂养困难等常见问题，需NICU团队提前介入。风险因素分娩方式并发症管理临床干预晚期早产（34-36+6周）妊娠32-33周+6天的分娩属于中期早产，此时胎儿肺部表面活性物质分泌仍不足，需高度关注呼吸系统并发症。孕周特征主要涉及多胎妊娠导致的子宫过度扩张、生殖道感染（如细菌性阴道病）引发的炎症反应，以及宫颈机能不全。高危诱因对高风险孕妇推荐阴道孕酮补充（90mg/日）或宫颈环扎术，尤其适用于既往有自发性早产史者。预防策略联合经阴道宫颈长度测量（TVCL＜25mm为临界值）与胎儿纤连蛋白（fFN＞50ng/mL阳性）检测提高预测准确性。监测手段中期早产（32-33+6周）极早产（28-31+6周）妊娠28-31周+6天的分娩属于极早产范畴，新生儿存活率与孕周呈正相关，需在三级医疗中心分娩。界定标准包括母体高血压疾病、胎盘早剥等病理妊娠，以及孕妇吸烟、居住地医疗资源匮乏等社会性因素。多因素病因除孕酮和宫颈环扎术外，需加强产前糖皮质激素（倍他米松）给药管理，并严格监测绒毛膜羊膜炎迹象。综合防治早产风险因素识别2.0102年龄极端风险孕妇年龄小于20岁或大于40岁均属高风险群体，年轻孕妇生殖系统发育可能不完善，高龄孕妇则面临卵子质量下降和胎盘功能异常等问题。吸烟危害每日吸烟超过10支可使早产概率倍增，尼古丁会导致子宫血管收缩并减少胎盘血流量，同时直接刺激子宫平滑肌收缩。BMI异常影响体重指数过高（肥胖）或过低（消瘦）都会影响妊娠稳定性，肥胖易并发妊娠期高血压和糖尿病，消瘦则可能导致胎儿营养供给不足。社会经济地位低收入群体因营养摄入不足、产检不及时及生活压力大等因素，早产发生率显著增高。居住地域差异农村和偏远地区因医疗资源匮乏，孕妇获得规范产前检查的机会较少，早产率较城市地区更高。030405母体因素（年龄/吸烟/BMI异常）多胎妊娠机制生殖道感染反复阴道出血羊水量异常双胎及以上妊娠使子宫过度膨胀，子宫肌层拉伸超过生理限度，易触发提前宫缩，双胎早产率可达50%。细菌性阴道炎等感染会释放前列腺素和细胞因子，直接刺激子宫收缩，同时可能引发胎膜早破（PPROM）。胎盘前置或早剥引起的出血会刺激子宫敏感性，出血后血块分解产生的物质可能诱发宫缩。羊水过多导致宫腔压力增高，羊水过少则反映胎盘功能不良，两者均可能通过不同机制引发早产。妊娠并发症（多胎/感染/出血）宫颈手术史既往宫颈锥切术或LEEP刀治疗会破坏宫颈结构完整性，导致宫颈机能不全，无法承受妊娠中晚期宫腔压力。子宫发育异常双角子宫、纵隔子宫等畸形会限制胎儿生长空间，同时影响子宫对称性收缩，增加早产风险。自身免疫疾病系统性红斑狼疮等疾病可能引起胎盘血管病变，导致胎盘功能减退，进而引发医源性早产。医疗史（宫颈手术/子宫畸形）早产预防策略3.孕酮预防指征与应用降低早产风险的核心措施：孕酮可通过调节子宫平滑肌活性及抑制炎症反应，显著减少宫颈缩短或早产史孕妇的早产发生率，是当前循证医学支持的一线干预手段。精准适用人群筛选：针对单胎妊娠合并宫颈长度≤25mm（孕16-24周）或既往自发性早产史的孕妇，阴道孕酮的预防效果最为明确，可降低早产率约9%。规范化给药方案：微粒化黄体酮胶囊200mg/d阴道给药（单胎）或400mg/d（多胎），持续至孕34-36周，需严格遵循用药时机（孕16-24周启动）以保障疗效。宫颈环扎术适应症单胎妊娠合并宫颈机能不全（如既往宫颈手术史或孕中期无痛性宫颈扩张），且TVCL<25mm；既往34周前早产史且本次妊娠宫颈缩短者。明确手术指征经阴道McDonald环扎术为常用术式，推荐孕12-14周实施；紧急环扎术仅限孕24周前宫颈扩张<4cm且无感染征象者。术式选择与时机联合孕酮辅助治疗（阴道给药200mg/d），术后48小时内监测感染指标，限制体力活动并定期超声随访宫颈长度。术后管理要点病原体检测与风险评估对所有早产高危孕妇（尤其未足月胎膜早破者）需筛查B族链球菌（GBS）、细菌性阴道病及泌尿生殖道感染，采用核酸扩增技术（NAAT）提高检出率。宫颈分泌物phIGFBP-1检测联合TVCL测量可提升早产预测特异性，阳性结果需进一步排查绒毛膜羊膜炎风险。要点一要点二抗感染治疗策略确诊GBS携带者或细菌性阴道病时，立即启动抗生素治疗（如青霉素G静脉滴注），同时延迟分娩至孕34周后以改善新生儿预后。疑似宫内感染（母体发热、白细胞升高）需紧急评估，确诊后终止妊娠并广谱抗生素覆盖（如氨苄西林+庆大霉素），避免期待疗法。感染筛查与管理临产与分娩临床管理4.应在预计早产前24小时至7天内完成疗程，确保药物发挥最大肺表面活性物质合成促进作用给药时机优化推荐在妊娠24+0至33+6周间使用，对于34-36+6周选择性剖宫产且未完成产前激素疗程者也可考虑适用孕周范围倍他米松12mg肌注（24小时重复1次），或地塞米松6mg肌注（12小时重复1次，共4次）药物选择与剂量糖皮质激素促肺成熟方案给药方案负荷剂量后维持1g/h直至分娩或最长24小时。需监测母体血镁浓度（目标1.5-2.5mmol/L），警惕呼吸抑制/深腱反射消失等中毒症状。适用孕周推荐妊娠<32周早产临产者使用，可降低脑瘫风险30%~50%。需在分娩前4小时完成负荷剂量（4g静脉输注30分钟）。禁忌症与注意事项重症肌无力、肾功能不全（GFR<30ml/min）禁用。与钙通道阻滞剂联用可能加重低血压，需加强血流动力学监测。硫酸镁胎儿脑保护应用极早产（<28周）推荐阴道分娩以减少子宫切口并发症，但需评估胎位、估计胎儿体重及母体骨盆条件。臀位分娩需由经验丰富团队操作。中期早产（28~33⁺⁶周）个体化评估，合并胎儿生长受限/FGR或异常胎心监护者可考虑剖宫产。双胎妊娠第一胎儿头位时优先阴道分娩。晚期早产（34~36⁺⁶周）原则上参照足月分娩管理。但需注意此类新生儿仍存在呼吸调节障碍风险，建议产房配备新生儿复苏团队。母体指征优先无论孕周，若存在严重子痫前期、胎盘早剥等威胁母体生命的情况，应立即终止妊娠并选择最快分娩方式。分娩方式选择原则早产儿即刻护理5.塑料袋包裹技术对胎龄<32周的早产儿，出生后立即用无菌塑料袋包裹躯干及下肢（头部暴露），可减少蒸发散热，维持核心体温在36.5-37.5℃的稳定范围。辐射台预热管理所有早产儿接生需在预热的辐射抢救台上进行，台面温度设定为38-39℃，同时环境湿度需维持在60-70%以降低寒冷应激反应。延迟擦干策略在完成初步评估前避免彻底擦干体表胎脂，保留其天然保温层，尤其对超早产儿（≤27+6周）可减少体温丢失达30%。体温维持与保暖措施01初始压力20-25cmH₂O，频率40-60次/分，早产儿起始氧浓度30%-40%（较足月儿低10-15%），通过脉搏氧饱和度仪动态调整至导管前SpO₂目标值91-95%。正压通气参数设定02对胎龄<30周或需FiO₂>0.4维持氧合的早产儿，应在气管插管后20分钟内给予肺表面活性物质，可降低呼吸窘迫综合征病死率40%。肺表面活性物质时机03除非存在严重窒息或膈疝，极早产儿（28-31+6周）首选CPAP或NIPPV模式，减少机械通气相关肺损伤。无创通气优先原则04仅对无自主呼吸、心率<100次/分持续30秒，或正压通气无效的早产儿实施插管，避免过度干预。气管插管指征把控呼吸支持初始管理早期喂养营养策略超早产儿（≤27+6周）出生后24小时内开始0.5-1ml/kg/h母乳喂养，刺激肠道成熟同时降低坏死性小肠结肠炎风险。微量肠内喂养启动对无法耐受肠内喂养者，生后6小时内启动含氨基酸3g/kg/d、脂肪乳剂1g/kg/d的TPN，逐步增加至蛋白质4g/kg/d、脂肪3g/kg/d。静脉营养补充方案当早产儿肠内喂养量达100ml/kg/d时，添加母乳强化剂使能量密度增至80-85kcal/100ml，满足追赶生长需求。母乳强化剂应用母婴支持与家庭关怀6.针对早产母亲常见的焦虑、抑郁情绪，提供结构化心理疏导，帮助其正确认识早产事件，减少自责心理。可通过正念训练、认知行为疗法等技术重构积极认知模式。对经历紧急分娩或新生儿重症监护的母亲，采用创伤聚焦疗法处理闪回、噩梦等症状，重点在于安全环境构建和情绪稳定化训练。组建同质化早产母亲互助小组，通过经验分享降低孤独感。建议由专业心理咨询师担任团体引导者，确保交流的科学性和安全性。情绪疏导与认知重建创伤后应激干预同伴支持网络建设母亲心理干预措施采用标准化量表（如PG-13）定期评估家庭成员哀伤反应强度，区分正常哀伤与病理性哀伤，特别关注父亲及祖父母的情绪状态。多维度哀伤评估工具根据哀伤程度提供差异化支持，轻度者通过哀伤教育手册自助调节，中度者安排丧亲心理咨询，重度者转介精神科药物干预。分层支持方案协助家庭创建个性化纪念方式，如制作手足印纪念盒、撰写寄语日记等，强调仪式对哀伤过程的正向转化作用。纪念仪式指导建立至少持续2年的定期随访计划，在关键时间节点（如预产期、周年纪念日）主动提供支持，预防延迟性哀伤反应。长期随访机制家庭哀伤支持体系多学科评估框架组建包含新生儿科医师、康复治疗师、儿童心理师的评