2025成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治中国专家共识课件

2025成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治中国专家共识精准救治，守护生命防线目录第一章第二章第三章院前伤情评估通气与氧合管理循环管理目录第四章第五章第六章颅内压管理预防转运与机构选择急诊诊治流程院前伤情评估1.输入标题呼吸支持气道评估与保护首先检查患者气道是否通畅，清除口腔异物或呕吐物，必要时采用仰头抬颏法或气管插管建立人工气道，确保氧气供应。使用GCS评分快速判断意识状态，重点关注运动反应，同时观察瞳孔大小及对光反射，识别早期脑疝征象。评估心率、血压及组织灌注，直接按压控制外出血，快速补液（首选等渗平衡盐溶液）纠正低血压（收缩压<110mmHg），避免脑灌注不足。观察呼吸频率、胸廓起伏及血氧饱和度，若出现呼吸过速（>20次/分）或SpO₂<90%，需立即给予吸氧或辅助通气，处理气胸等紧急情况。神经功能检查循环管理ABCDE流程应用GCS与瞳孔动态监测每小时记录GCS分值（尤其关注运动反应），GCS≤8分提示重型颅脑损伤，需紧急干预如气管插管。GCS评分标准化单侧瞳孔散大或对光反射消失可能提示颅内压升高或脑疝，需立即排查并处理。瞳孔变化预警转运途中重复评估GCS及瞳孔，及时发现神经功能恶化，调整救治策略。动态评估必要性系统检查体表隐蔽部位（如头皮、腋下、腹股沟）的活动性出血，直接加压止血并建立静脉通路补液。致命性出血排查合并伤筛查低氧血症干预休克预防通过CRASHPLAN流程评估心脏、呼吸、腹部等系统，避免漏诊颈椎骨折或内脏出血。持续监测SpO₂，若<90%且常规吸氧无效，需气管插管机械通气，维持PetCO₂在35~45mmHg。对合并低血压患者快速液体复苏，避免使用低渗溶液，胶体液可作为晶体液无效时的补充选择。隐蔽伤情识别通气与氧合管理2.基础监测要求所有创伤性颅脑损伤(TBI)患者需持续经皮动脉血氧饱和度(SpO2)监测，确保组织氧供充足，避免继发性脑损伤。目标阈值设定推荐维持SpO2≥90%，理想情况下应保持在95%以上，以最大限度保障脑组织氧合需求。动态调整原则根据患者意识状态、呼吸频率及血气分析结果实时调整氧疗方案，避免长时间低氧或过度氧合导致的氧化应激损伤。SpO2持续监测目标要点三紧急插管指征格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分、气道保护反射消失（如咳嗽/吞咽反射减弱）、出现脑疝体征（瞳孔不等大、去大脑强直）时需立即气管插管。要点一要点二通气模式选择机械通气优先采用容量控制模式，潮气量设定为6-8ml/kg理想体重，避免高气道压加重颅内压升高。特殊人群管理合并颌面部骨折或喉部水肿者需备选气管切开方案，插管后需监测气囊压力(25-30cmH2O)防止黏膜缺血。要点三通气措施与气管插管适应证通气功能金标准：ETCO2直接反映肺泡通气效率，35-45mmHg为理想区间，超出提示通气不足或过度。死腔量评估工具：PETCO2-PaCO2差值＞10mmHg提示死腔通气增加，见于肺栓塞或ARDS患者。波形诊断价值：平台期缺失提示气道梗阻，上升支延缓见于COPD，波形消失需排查气管插管脱出。循环监测延伸：ETCO2骤降早于血压变化，心搏骤停时＜10mmHg预示CPR效果不佳。麻醉安全屏障：咪达唑仑等药物致呼吸抑制时，ETCO2升高早于SpO2下降，提供干预窗口期。插管定位验证：ETCO2持续波形是确认气管插管到位的金标准，胃管误插则无CO2波形。监测指标正常范围（mmHg）临床意义异常情况关联疾病呼气末二氧化碳(ETCO2)35-45反映肺泡通气状态，评估呼吸功能及酸碱平衡肺栓塞、哮喘、呼吸衰竭、代谢性酸中毒动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35-45直接反映血液中CO2浓度，判断呼吸性酸碱失衡慢性阻塞性肺病、中枢性呼吸抑制PETCO2-PaCO2差值5-10评估肺泡死腔量，差值增大提示通气/血流比例失调肺血栓、ARDS、严重肺气肿ETCO2波形形态矩形四相Ⅰ相（基线）、Ⅱ相（上升支）、Ⅲ相（平台期）、Ⅳ相（下降支），判断气道阻塞支气管痉挛、气管导管扭曲、呼吸机不同步ETCO2实时趋势连续监测动态反映通气/循环变化，较SpO2更早预警肺栓塞术中低心排、循环衰竭、肺血管栓塞EtCO2维持范围循环管理3.收缩压维持策略持续监测必要性：建议对TBI患者进行持续血压监测，确保收缩压维持在110mmHg以上，以保障脑组织灌注压（CPP）充足，避免继发性脑缺血损伤。低血压（收缩压<90mmHg）与不良预后显著相关，需立即干预。升压药物应用：若液体复苏后血压仍低于目标值，可考虑使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），但需避免过度升压导致脑血管自动调节功能受损。用药期间需密切监测血流动力学变化。病因针对性处理：对于合并失血性休克的TBI患者，需同步处理出血源（如手术止血），单纯依赖升压药物可能掩盖循环容量不足，加重脑低灌注风险。对可见的头皮活动性出血，首选直接压迫止血，必要时使用止血敷料或血管钳夹闭。避免盲目结扎，防止损伤深层血管或神经。头皮出血紧急处理若TBI合并躯干或四肢大出血，应优先采用止血带、骨盆带或填塞止血，遵循损伤控制复苏（DCR）原则，避免因失血导致脑灌注进一步下降。合并多发伤出血控制对疑似凝血功能障碍者（如抗凝药物使用史），需快速检测凝血功能，并给予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物或血小板输注，以降低再出血风险。凝血功能评估与纠正通过FAST超声或CT检查排除腹腔、胸腔等隐蔽部位出血，尤其对低血压且无外出血表现的患者需高度警惕。隐匿性出血排查活动性出血止血液体复苏原则液体复苏首选等渗平衡盐溶液（如乳酸林格液或生理盐水），避免使用低渗溶液（如5%葡萄糖），以防加重脑水肿。初始输注速度为20-30mL/kg，根据血压、尿量调整。等渗溶液首选若晶体液复苏效果不佳，可联合使用人工胶体液（如羟乙基淀粉），但需注意肾功能损害风险，避免过量输注（每日不超过50mL/kg）。胶体液联合应用仅在脑疝征象出现时考虑使用3%高渗盐水（每次2-5mL/kg），院前阶段不推荐常规预防性应用。需监测血钠水平，避免高钠血症。高渗盐水限制性使用颅内压管理预防4.甘露醇应用规范：作为一线高渗制剂，需严格按0.25-1g/kg剂量静脉滴注，给药时间控制在15-30分钟。用药后每4-6小时监测血渗透压，维持目标值300-320mOsm/L，避免渗透压差过大导致急性肾损伤或反跳性颅高压。3%高渗盐水替代方案：对甘露醇耐药或肾功能不全患者，改用3%高渗盐水（2-5mL/kg）静脉输注，需动态监测血钠水平，目标血钠145-155mmol/L，警惕高氯性酸中毒及容量超负荷风险。联合用药禁忌：禁止与袢利尿剂（如呋塞米）同时使用，以免加重电解质紊乱；对心功能不全患者需谨慎评估容量状态，避免诱发心力衰竭。高渗制剂使用限制单侧瞳孔散大（直径≥4mm）伴对光反射消失提示颞叶钩回疝，双侧瞳孔散大固定则可能为脑干受压或终末期表现，需立即干预。瞳孔变化预警血压升高（收缩压>160mmHg）、心率减慢（<60次/分）、呼吸不规则是颅内压急剧升高的典型表现，常伴随意识障碍加深，需紧急降颅压处理。库欣反应三联征突发去大脑强直（四肢伸直内旋）或去皮层强直（上肢屈曲下肢伸直）提示中脑或间脑受损，需结合影像学评估脑干移位程度。运动功能障碍出现潮式呼吸、长吸式呼吸或呼吸暂停等异常模式，可能反映延髓受压，需立即气管插管并启动过度通气（PaCO₂目标30-35mmHg）以争取救治时间。呼吸模式异常脑疝征象识别转运与机构选择5.就近转运原则降低继发性脑损伤风险：重型TBI患者早期继发性脑损伤（如颅内压升高、脑灌注不足）是导致预后恶化的关键因素，就近转运可缩短缺氧和低血压持续时间，最大限度保护脑功能。黄金时间窗的把握：研究显示，伤后1小时内接受专业救治可显著降低死亡率，优先选择30分钟车程内具备基本神经外科条件的医疗机构，避免因长途转运延误抢救时机。动态评估与分级转运：若首诊医院无法处理复杂病例（如需开颅手术），应在稳定生命体征后，通过区域急救网络协调转至更高级别中心，形成“阶梯式”救治体系。神经外科能力要求接收TBI患者的医疗机构需具备24小时神经外科团队、急诊CT扫描、颅内压监测及紧急手术能力，确保对继发性损伤的快速干预。基础配置标准：必须配备神经外科医师、麻醉团队及多功能监护设备，能独立完成去骨瓣减压、血肿清除等急诊手术。具备床旁超声、血气分析等快速检测手段，支持实时调整治疗方案（如维持脑灌注压>60mmHg）。神经外科能力要求高级支持能力：推荐具备神经重症监护单元（NICU），可实施亚低温治疗、有创颅内压监测及多模态脑功能评估。需建立与影像科、检验科的高效协作机制，确保30分钟内完成颅脑CT并出具诊断报告。神经外科能力要求急诊诊治流程6.ABCDE快速评估：院前急救需按气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、神经状态（Disability）、暴露检查（Exposure）流程快速评估，重点识别致命性出血及隐蔽伤情，转运途中需重复评估以监测病情变化（强推荐，A级证据）。CRASHPLAN全面排查：急诊科初评后采用CRASHPLAN（心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、四肢、动脉、神经）系统评估多系统合并伤，避免漏诊颈椎骨折或内脏出血等关键问题（强推荐，B级证据）。动态调整处置策略：根据评估结果优先处理威胁生命的损伤，如气道梗阻需立即插管，活动性出血需加压止血，低血压患者需快速液体复苏（强推荐，B级证据）。010203ABCDE与CRASHPLAN评估01所有TBI患者均需紧急行颅脑CT扫描，以明确颅内血肿、挫裂伤或颅骨骨折等病变，为后续手术或保守治疗提供依据（强推荐，A级证据）。常规颅脑CT检查02中-重型TBI患者需同步进行颈椎CT扫描，排除颈椎骨折或脱位，避免搬运或操作中的二次损伤（强推荐，B级证据）。颈椎CT联合检查03当存在颈部动脉夹层危险因素（如颈部创伤史）、不明原因蛛网膜下腔出血或疑似创伤性动脉瘤时，需尽早行主动脉弓以上的颈部及颅内CTA检查（强推荐，B级证据）。CTA针对性应用04对于病情进展或初始CT阴性但持续神经功能恶化的患者，需重复影像学评估以排除迟发性颅内出血（强推荐，B级证据）。影像学动态随访CT与CTA适应证神经系统功能动态检查入院后每小时评估GCS评分（重点观察运动反应）及瞳孔变化（大小、对称性、对光反射），瞳孔散大或