冠心病心绞痛诊疗指南的释义

冠心病心绞痛中医临床诊疗指南

释义中国中医科学院临床所规范标准中心执行主任国家中医药管理局标准化工作办公室副主任2013.03韩学杰临床实践指南（CPG）：指导临床实践，规范医疗行为，提供最佳医疗方案，提高临床疗效共识临床实践指南专家共识法循证临床实践指南（主流趋势）循证医学理念

临床实践指南简介专家共识法德尔菲法共识会议法名义群体法参与讨论者的同意程度参与者之间的认可程度中医CPG制订的主要方法之一德尔菲法和共识会议法应用较多解决简单地说，就是以临床上的专业与病患的需求，整合最好的研究结果与证据不仅仅是一种方法，更是一种理念的转变循证医学的定义*SackettDL,StrausSE,RichardsonWS,RosenbergW,HaynesRB.Evidence-BasedMedicine.HowtoPracticeandTeachEBM.2nded.London:HarcourtPublishersLtd.2000.p.1.循证医学（Evidence-basedMedicine,EBM）19世纪，巴黎医师PierreLouis主张有系统地观察病人、寻找真象，并拒绝相信所谓的权威20世纪40年代，流行病学与随机对照实验(randomizedcontrolledtrial,RCT)的出现系统性回顾研究(SystematicReview)方法学的建立ArchibaldLemanCochraneCBEFRCPFFCM,(1909-1988).英国著名流行病学家和内科医师，于20世纪70年代开始探索循证医学问题1992年，英国设立了第一个CochraneCentre，由BritishNationalHealthService出资，以ArchieCochrane来命名循证医学起源“相传欲试上党人参者，当使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三、五里许，其不含人参者，必大喘，含者气息自如者，其人参乃真也。”

——《本草图经》宋·苏颂P92循证医学起源中华中医药学会出版发布了《中医内科常见病诊疗指南》中医外科、妇科、儿科等400多项诊疗指南以冠心病心绞痛的CPG为范本，分析中华中医药学会内科分会、中国中医科学院、中华中医药学会心病分会组织制订的心绞痛指南，为指南的修订和应用提供参考中医临床实践指南的基本情况整体观CAD的发生是由于冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧引起的临床综合征恒动观CAD患者的证侯、症状随时间、空间、环境处于不断变化中。如心血瘀阻、痰浊痹阻气阴两虚、心肾阳虚等开放观CAD患者的中医证侯与冠状动脉造影、生化检测、CT、心电图等联系起来综合观根据CAD的分级、并发症等选用中药、针灸等综合治疗方法中医在治疗冠心病心绞痛中的优势和特色西医CPG的编写借鉴苏格兰联合指南网推荐的程序和方法中医CPG以专家共识指南为主，循证指南尚处于起步阶段中医CPG编写存在编写人员背景单一、缺乏高质量的循证证据、缺乏公认的中医证据评价方法冠心病心绞痛中医诊疗指南存在的问题中医内科常见病诊疗指南——冠心病心绞痛指南制定方法证类方剂专家共识法心血瘀阻丹参饮或桃红四物汤痰浊痹阻瓜蒌薤白半夏汤阴寒凝滞瓜蒌薤白桂枝汤

气阴两虚生脉散

心肾阳虚金匮肾气丸

优点分证用药相对简单，利于临床应用选用了一些常用药物及剂量价格便宜的药物,未用有毒及副作用大的药物便于医师掌握，患者易接受缺少证据级别和推荐强度指南未标明服药的时间及疗程及缺少患者煎药及服药注意事项缺点中医内科常见病诊疗指南——冠心病心绞痛指南中医循证临床实践指南——冠心病心绞痛指南制定方法证侯用药循证医学方法寒凝血瘀

苏合香丸

气滞血瘀

血府逐瘀汤

心血瘀阻

冠心Ⅱ号方/血府逐瘀汤痰浊内阻

瓜蒌薤白半夏汤

气虚血瘀保元汤合冠心Ⅱ号方气阴两虚生脉散心肾阴虚左归饮阳气虚衰参附汤合右归饮/参附龙牡汤

优点运用循证医学方法，集合专家经验达到共识，给出用药的证据级别和推荐强度中成药、服药时间及煎药方法等信息详细。煎药方法、注意事项等比较详细，推荐中成药方便病人配合汤药服用中医循证临床实践指南——冠心病心绞痛指南缺点部分方剂、药物使用不当：寒凝血瘀证中选用了苏合香丸，此方中使用了沉香、檀香、龙脑等比较昂贵的药物。寒凝血瘀及阳气虚衰证中大量使用了附子、乌头、肉桂等大辛大热且有毒之药证候间存在重叠，交叉：病证分类过于繁琐复杂，且重复过多。如心血瘀阻和气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀，气阴两虚与心肾阴虚中医循证临床实践指南——冠心病心绞痛指南冠心病心绞痛中医诊疗方案制定方法证侯用药专家共识法痰浊痹阻瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤心阳不振

参附汤合右归饮

气阴两虚

生脉散合炙甘草汤寒凝心脉

当归四逆汤合瓜蒌薤白白酒汤

心血瘀阻血府逐瘀汤气滞血瘀血府逐瘀汤心气亏虚保元汤合归脾汤气虚血瘀补阳还五汤

优点证侯全面，体现了单因素证候和复合证候。在临证时可以对号入座，便于使用中药方剂剂量等信息详细，便于临床应用。药物加减详细，注重舌脉诊病，使临证操作简单易行冠心病心绞痛中医诊疗方案缺点冠心病心绞痛中医诊疗方案缺少证据级别和推荐强度

缺少服药注意事项

缺少中药适合的人群冠心病心绞痛中医诊疗指南编制建议医生、患者、循证医学方法学人员、统计人员等多学科人员组成指南编写组引入循证医学的方法广泛开展专家共识编写方法建议

四诊合参确立主要证候重视舌脉厘清证候要素线性和复杂性相结合CAD发病的多因素注重五脏相生相克理论CAD与心、肾最密切辨证与理化检查指标相结合与心率、动脉造影等检查相结合编写内容建议——中医诊断临证时除了针对冠心病的治疗外，还要针对相应症状进行治疗例如胸闷者加山茱萸、刘寄奴，胸痛者加蚕砂、生蒲黄、徐长卿等编写内容建议——治疗用药厘清主要症状靶向选定血脂高者，加红花、三七粉、赤芍、丹参等活血化瘀，改善微循环，降低血脂血尿酸高者加白花蛇舌草泽兰、泽泻、车前草利尿泄浊，排泄尿酸编写内容建议——治疗用药探究现代药理选择用药对于毒副作用大、名贵药材、价格昂贵药物尽量避免推荐，以免引起医疗纠纷不要给患者造成经济及精神负担首选简、便、廉、验药编写内容建议——治疗用药治疗时根据五脏相生相克理论，选择用药母子双调，几个脏腑兼治：如肝火盛者泻其子，如选用生栀子、莲心等药，也可滋肾水降肝火编写内容建议——治疗用药多靶点多途径用药2026/1/9中国中医科学院临床所25论治讲究虚实祛痰化瘀调肾阴阳实证从痰论治温胆汤虚证从肾论治杞菊地黄汤2026/1/9中国中医科学院临床所26痰瘀互结证舌脉苔腻脉滑舌紫脉涩主症闷胀刺痛唇青口粘兼症头重身困呕恶痰多方药祛痰化瘀温胆通窍处方竹茹枳壳云苓陈皮丹参川芎莱菔水蛭2026/1/9中国中医科学院临床所27阴阳失调证舌脉舌胖苔白沉迟尺弱主症胀痛腰痠形寒手热兼症面白肿胀乏力自汗方药调肾散寒杞菊瓜蒌处方杞果生地瓜蒌薤白桂枝蛇床槲寄角霜2026/1/9中国中医科学院临床所28通腑渗毒润肠草决瓜蒌莱菔桃仁栀子苁蓉首乌腹皮白菊花配全当归利尿云苓苡仁泽泻泽兰车前桑皮不留行蛇舌草2026/1/9中国中医科学院临床所29胸痹心厥

三参饮参类丹参苦参实证胆星竺黄瓜蒌薤白莱菔泽兰丹皮苏木虚证鹤草生芪扁衣黄精麦冬白芍槲寄蜜根2026/1/9中国中医科学院临床所30胸痹心厥三大合并症中西医配合明显提高抢救成功率2026/1/9中国中医科学院临床所31心源性休克闭证静滴醒脑静清开灵针刺人中内关太冲鼻饲竹沥水脱证静滴参附针参麦针艾灸神阙内关三里鼻饲独参汤2026/1/9中国中医科学院临床所32心律失常快速型滋阴宁神调和营卫枣仁黄连桂枝麦冬白芍当归龙骨牡蛎缓慢型温阳通络调和气血灵脾菟丝骨脂生芪炮姜川芎石苇角霜2026/1/9中国中医科学院临床所33心力衰竭温阳利水开鬼门洁净腑生芪白术云苓桂枝桑皮葶苈泽兰车前桔梗角霜王不留蛇舌草