胫腓骨骨折骨牵引个案护理

胫腓骨骨折骨牵引个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，职业为建筑工人，于202X年X月X日因“高处坠落致右小腿疼痛、活动受限4小时”收入我院骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。文化程度为初中，家庭经济来源以患者务工为主，家属对疾病认知程度较低，对骨牵引治疗存在担忧。（二）受伤史患者4小时前在工地3米高处搭建脚手架时，因脚手架踏板松动不慎坠落，右侧身体先着地，当即感右小腿剧烈疼痛，呈持续性刺痛，无法站立及自主活动，伴右小腿迅速肿胀，无皮肤破损、出血，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适。被工友紧急送至我院急诊，急诊行右小腿正侧位X线检查后，以“右胫腓骨骨折”收入我科进一步治疗。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。专科评估：右小腿明显肿胀，皮肤张力高，皮温略高于对侧（右小腿皮温37.2℃，左小腿36.5℃），未见明显皮肤破损及皮下瘀斑；右胫腓骨中下段压痛（+++）、纵向叩击痛（+），可触及明显骨擦感及异常活动；右踝关节主动、被动活动均受限，活动时疼痛加剧；右足背动脉搏动可触及，搏动强度3级（与对侧一致）；右足趾感觉正常（痛觉、触觉存在），自主活动良好，末梢循环正常（右足趾甲床充盈时间＜2秒，颜色红润）。左下肢及其他部位（如脊柱、骨盆、上肢）未见明显压痛、肿胀及活动异常。（四）辅助检查影像学检查急诊右小腿正侧位X线片（检查号：XR202X0XXX）示：右胫腓骨中下段可见粉碎性骨折线，骨折线累及髓腔，骨折块移位明显（胫骨远端向外侧移位约1.5cm，腓骨近端向内侧移位约0.8cm），骨折断端未见明显骨缺损，右踝关节间隙正常，未见关节内游离体及关节面损伤。入院后第2天完善右小腿CT平扫+三维重建（检查号：CT202X0XXX）示：右胫腓骨中下段粉碎性骨折，骨折块共4块，最大骨折块大小约4.0cm×2.5cm，最小骨折块约1.0cm×0.8cm，骨折断端无明显骨痂形成，右小腿软组织肿胀，未见明显血肿及异物影，右踝关节诸骨未见骨质异常。实验室检查入院血常规（检验号：BL202X0XXX）：白细胞计数10.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比72.5%（参考值50.0-70.0%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示轻度炎症反应。血生化（检验号：SH202X0XXX）：总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L），肝肾功能、电解质及钙磷代谢均正常。凝血功能（检验号：NX202X0XXX）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11.0-14.0秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25.0-37.0秒），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L），处于正常上限，提示存在潜在血液高凝风险。其他检查心电图示窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图；胸部X线片未见明显肺纹理异常及胸腔积液、气胸征象。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与右胫腓骨骨折后骨断端移位刺激周围神经、软组织肿胀压迫及骨牵引针孔刺激有关依据：患者入院时主诉右小腿剧烈疼痛，NRS疼痛评分7分，活动（如翻身、移动患肢）后评分升至9分，休息后可降至6-7分；表情痛苦，伴有皱眉、肢体僵硬、拒绝主动活动等行为；右小腿皮肤张力高，压痛明显。（二）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床局部皮肤受压、骨牵引针孔感染风险及汗液刺激有关依据：患者需长期卧床（预计骨牵引治疗2-4周），骶尾部、足跟部等骨突部位易受压；右小腿肿胀导致皮肤张力高，耐受能力下降；骨牵引针孔为开放性创口，存在细菌侵入感染风险；患者住院期间因疼痛、焦虑易出汗，汗液可刺激皮肤引发不适。（三）躯体活动障碍与右胫腓骨骨折后骨牵引固定、疼痛限制肢体活动有关依据：患者右小腿行骨牵引固定，无法自主站立、行走；床上翻身需他人协助，且翻身时需保持牵引稳定，避免骨折移位；右踝关节主动活动受限，仅能完成轻微足趾活动；患者因担心疼痛及骨折移位，拒绝主动进行下肢肌肉收缩训练。（四）焦虑与担心骨折愈合效果、住院时间长影响家庭经济及对骨牵引治疗不了解有关依据：患者入院后频繁询问医护人员“骨折能不能完全长好”“还要住多久院”“以后能不能再干活”，情绪紧张；夜间入睡困难，需30分钟以上才能入睡，且易醒；家属反映患者近期易怒，对治疗配合度波动较大；SAS焦虑自评量表评分58分，提示中度焦虑。（五）知识缺乏：缺乏胫腓骨骨折骨牵引护理及康复锻炼相关知识与患者文化程度较低、未接受过相关健康教育有关依据：患者询问“牵引的铁块能不能自己往下放一点”“在床上能不能随便翻身”，表明对牵引重量管理及体位要求不了解；对护士指导的踝泵运动、股四头肌收缩训练，无法正确模仿动作；不知道骨折恢复期饮食注意事项，入院初期仍保持高盐、低蛋白饮食（如每天吃咸菜、很少摄入肉蛋）。（六）有深静脉血栓形成的风险与右下肢长期制动致静脉回流缓慢、骨折后血液高凝状态有关依据：患者右下肢因骨牵引长期制动，肌肉收缩功能减弱，静脉回流动力不足；入院时D-二聚体0.5mg/L（处于正常上限），提示血液高凝倾向；右小腿肿胀明显，髌骨上缘15cm处腿围45cm（对侧38cm），存在静脉回流受阻表现。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标目标：入院48小时内患者右小腿疼痛NRS评分降至3分以下，活动时评分不超过5分；患者能主动描述2种及以上疼痛缓解方法；无镇痛药物严重不良反应。计划：①每4小时采用NRS量表评估疼痛，记录疼痛部位、性质、程度及诱发因素，动态调整护理措施；②维持患肢中立位，抬高患肢20-30°（高于心脏水平），促进静脉回流减轻肿胀；③遵医嘱给予阶梯镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；④实施冷敷、放松训练等非药物镇痛措施，辅助缓解疼痛。（二）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮（Ⅰ期及以上）发生；骨牵引针孔处无红肿、渗血、渗液，针孔周围皮肤清洁干燥；患者及家属能说出2项皮肤保护措施。计划：①每2小时协助患者轴线翻身1次，翻身时固定牵引装置，避免牵引移位；②使用气垫床，骨突部位（骶尾部、足跟部）放置软枕，分散局部压力；③每天2次用75%乙醇消毒牵引针孔，观察并记录针孔情况；④保持床单位清洁干燥，及时更换浸湿衣物，协助患者每周床上擦浴2次。（三）针对“躯体活动障碍”的护理计划与目标目标：入院1周内患者能在护士协助下完成床上轴线翻身；能自主规范进行踝泵运动（每次10分钟，每天3次）、股四头肌等长收缩训练（每组20次，每天3组）；右足趾活动正常，末梢循环良好（甲床充盈时间＜2秒）。计划：①向患者及家属讲解活动对预防血栓、维持肌肉力量的重要性，纠正“不动才能长好”的误区；②制定阶梯式康复计划，从被动活动（足趾活动）过渡到主动训练（踝泵、股四头肌收缩）；③翻身时由2名护士协作，1人固定牵引，1人协助翻身，确保骨折断端稳定；④每天观察患肢末梢循环，记录足背动脉搏动、皮肤温度及颜色。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标目标：入院1周内患者SAS评分降至50分以下（无焦虑或轻度焦虑）；能主动与医护人员、家属沟通治疗感受；夜间入睡时间缩短至30分钟以内，连续睡眠时长≥6小时。计划：①每天与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧，用通俗语言解释疾病预后（如“粉碎性骨折只要复位好、锻炼到位，多数能恢复正常活动”）；②展示同类骨折康复案例（治疗前后X线片、康复视频），增强治疗信心；③鼓励家属多陪伴，协助解决家庭事务（如联系工地说明情况）；④睡前指导深呼吸放松训练，播放舒缓音乐，营造安静睡眠环境。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标目标：出院前患者及家属能准确说出3项骨牵引注意事项（如牵引重量不可随意增减、患肢不可受压）；能规范演示踝泵运动、股四头肌收缩动作；能列举2种高钙、高蛋白食物及复查时间（出院后1周、2周、1个月）。计划：①采用“分阶段+多形式”教育：入院时讲疾病与牵引目的，住院期间讲护理与锻炼，出院前讲居家注意事项；②结合示意图、视频演示康复动作，发放图文版健康教育手册；③每次教育后通过提问（如“牵引重量能不能自己调”）评估掌握情况，未掌握内容重复讲解。（六）针对“有深静脉血栓形成的风险”的护理计划与目标目标：住院期间患者无深静脉血栓形成（无患肢突发肿胀加剧、皮肤温度升高、疼痛性质改变等表现）；右小腿肿胀逐渐减轻，髌骨上缘15cm处腿围每周减少1-2cm；D-二聚体水平降至0.3mg/L以下。计划：①每天测量并记录患肢腿围（髌骨上缘15cm、下缘10cm处），观察肿胀变化；②遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射，观察有无出血倾向；③指导患者每天饮水2000-2500ml，促进血液循环；④监督患者完成康复锻炼，避免下肢长期静止；⑤避免在右下肢进行静脉穿刺、输液。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛动态评估与记录：入院时立即评估疼痛NRS评分7分，之后每4小时评估1次，详细记录评分、疼痛诱因及缓解情况。入院12小时后，患者疼痛评分降至5分（因肿胀略有减轻）；24小时后降至4分（镇痛药物起效）；48小时后降至2分，达到预期目标，后续改为每天评估2次。体位与牵引护理：协助患者取平卧位，在右小腿下方垫软枕（高度约10cm），抬高患肢20-30°，确保患肢高于心脏水平，促进静脉回流减轻肿胀。每天检查牵引装置：牵引架固定牢固，牵引绳无松弛、断裂，牵引重量5kg（根据患者体重65kg设定，为体重的1/13），牵引方向与骨折轴线一致，避免牵引偏移导致疼痛加剧。药物镇痛干预：入院后遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每天2次，告知患者饭后服用以减少胃肠道刺激，用药期间观察有无腹痛、恶心等不适（患者未出现不良反应）。入院24小时后，因疼痛仍达4分，遵医嘱加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次，强调“缓释片需整片吞服，不可掰开”，防止药物快速释放引发头晕、呕吐。加药后12小时，疼痛评分降至3分；48小时后降至2分，遵医嘱停用曲马多，继续服用塞来昔布至出院（疼痛稳定在1-2分）。非药物镇痛措施：①冷敷：入院前48小时内，每天3次用冰袋（外包毛巾）冷敷右小腿肿胀部位，每次15-20分钟，避免冰袋直接接触皮肤（防止冻伤），通过血管收缩减少肿胀和疼痛；②放松训练：指导患者进行“腹式呼吸训练”，取平卧位，闭眼后缓慢吸气5秒（腹部隆起），再缓慢呼气10秒，每次15分钟，每天2次，配合播放舒缓音乐（如轻音乐《卡农》），转移疼痛注意力；③心理疏导：告知患者“疼痛是骨折后正常反应，肿胀消退后会逐渐减轻”，避免其因过度紧张放大疼痛感受，每次疼痛加剧时，护士及时到场安抚，增强患者安全感。（二）皮肤完整性的护理干预压疮预防护理：①定时翻身：每2小时协助患者轴线翻身1次（从平卧位翻至左侧卧位，停留30分钟后翻回），翻身时2名护士协作：1名护士双手扶持患者肩部和髋部，保持身体直线，另1名护士扶持右小腿，固定牵引装置，避免牵引重量脱落或骨折移位。翻身后在骶尾部、足跟部放置软枕（厚度5cm），减轻局部压力，住院期间患者骶尾部、足跟部皮肤始终完整，无发红、压痛；②气垫床应用：入院后立即启用气垫床，设定压力40mmHg（根据患者体重调整），每天检查气垫床充气情况，确保气垫交替充气正常，有效分散压力；③床单位与皮肤清洁：每天整理床单位2次，保持床单平整、无碎屑、无潮湿，患者出汗较多时（如夜间），及时更换浸湿的内衣和床单；每周协助患者床上擦浴2次，擦浴时动作轻柔，避免用力擦拭右小腿肿胀部位，擦浴后涂抹润肤露保持皮肤滋润。牵引针孔护理：①规范消毒：每天8:00、16:00用75%乙醇棉签消毒针孔，消毒范围以针孔为中心，直径5cm，采用“从针孔向外螺旋式擦拭”（避免从外向内导致感染），消毒后观察针孔：入院前3天，针孔处有少量淡黄色渗出液（无异味、无红肿），遵医嘱继续加强消毒；第4天渗出液消失，针孔周围皮肤干燥清洁；②针孔保护：牵引针两端套无菌小瓶（防止针尖刺伤），每天检查牵引针有无松动、移位，若发现针孔周围皮肤红肿，及时报告医生（患者未出现该情况）。（三）躯体活动障碍的护理干预康复锻炼指导与实施：①踝泵运动：入院第1天开始指导，患者初期因疼痛拒绝，护士示范动作（“勾起脚尖保持5秒，再下压脚尖保持5秒”），协助其完成第1次训练（5分钟，每天3次），告知“该动作能促进静脉回流，预防血栓”。入院3天后，患者疼痛减轻，能自主完成训练，逐渐延长至10-15分钟，每天4次；②股四头肌等长收缩训练：入院第2天开始，指导患者“伸直右腿，收缩大腿肌肉使髌骨向上移动，保持10秒后放松”，初期患者无法正确收缩，护士用手触摸其股四头肌，帮助感受肌肉收缩，每天训练3组（每组10次），入院5天后增至每组20次，患者能自主完成；③床上翻身训练：入院第3天开始，护士演示轴线翻身法，告知“翻身时身体要直，不能扭腰”，每次翻身由2名护士协助，入院1周后，患者能在1名护士协助下完成翻身（自主配合调整身体姿势）。活动安全与末梢循环监测：①牵引安全管理：每天检查牵引重量（5kg）是否准确，牵引绳是否在滑轮槽内，避免因牵引装置故障导致活动时受伤；床两侧安装床栏，告知患者“不可自行翻越床栏，如需活动呼叫护士”，防止坠床；②末梢循环观察：每天观察右足趾感觉、活动、颜色及甲床充盈情况，触摸足背动脉搏动（强度3级，与对侧一致），记录皮肤温度（36.5-37.0℃），住院期间未出现末梢循环障碍（如足趾麻木、颜色发紫）。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院时SAS评分58分（中度焦虑），每天与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧：患者主要担心“骨折愈合慢，影响工地工作（家庭月收入减少5000元）”“骨牵引期间不能照顾家人”。针对担忧，护士联系患者妻子，告知“可每天来院陪伴，协助照顾患者”，并与工地负责人沟通，说明患者病情（需休养3个月），协调后续工作安排，减轻患者经济顾虑。信心建立与情绪疏导：①健康教育：用通俗语言讲解“右胫腓骨骨折愈合时间约3-6个月，骨牵引2-4周后若复位良好，可手术固定，术后3个月可逐渐恢复轻度工作”，展示2例同类骨折患者康复案例（如“40岁男性，粉碎性骨折后6个月恢复正常工作”），增强患者信心；②情绪调节：指导患者“疼痛或焦虑时，可听音乐、看手机视频转移注意力”，每晚睡前协助其进行15分钟深呼吸训练，住院第5天，患者夜间入睡时间缩短至20分钟；住院1周后，SAS评分降至45分（轻度焦虑），能主动与护士分享“今天锻炼时感觉腿有力了一点”。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育实施：①入院当天：讲解“骨牵引目的是复位骨折断端，为后续治疗做准备，牵引重量不能随便调（调重会导致骨折移位，调轻会影响复位）”“患肢不能压，否则会加重肿胀”，用“骨折像‘错位的积木’，牵引是‘把积木推回原位’”的比喻帮助理解；②住院期间（第2-7天）：讲解康复锻炼（踝泵、股四头肌收缩）的动作要领和频次，用示意图展示“勾起脚尖”“收缩大腿”的动作；饮食指导：“多吃鸡蛋（每天2个）、牛奶（每天500ml）、瘦肉（每天100g）补充蛋白质和钙，帮助骨头生长，少吃咸菜（避免肿胀加重）”；③出院前1天：讲解出院后注意事项“继续抬高患肢，避免负重；针孔每天消毒1次，若红肿渗液及时就医；1周后复查X线片”，发放健康教育手册（含康复动作图、饮食表、复查时间表）。知识掌握评估：每次教育后通过提问评估，如“牵引重量能不能自己减？”“踝泵运动怎么做？”，入院第5天，患者能说出“牵引重量不能调，患肢不能压”；出院前评估，患者及家属能规范演示踝泵运动、股四头肌收缩动作，说出“复查时间是出院后1周、2周、1个月”“要多吃鸡蛋、牛奶”，知识掌握率达95%。（六）深静脉血栓预防的护理干预肿胀监测与患肢护理：每天上午10点测量右小腿腿围：入院时髌骨上缘15cm处45cm、下缘10cm处38cm；入院3天后分别为43cm、36cm；入院1周后分别为42cm、35cm，肿胀逐渐减轻。观察患肢皮肤温度（与对侧一致）、颜色（红润），无压痛加剧、皮肤发紫等血栓征象。药物与生活护理干预：①药物护理：遵医嘱给予低分子肝素钙4100IU皮下注射，每天1次，注射部位选择腹部脐周2cm以外区域（顺时针轮换注射点），注射后按压5分钟（力度适中，避免揉搓），防止出血。用药期间观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑（患者未出现），入院第3天、第7天复查凝血功能：D-二聚体分别为0.4mg/L、0.3mg/L，逐渐降至正常范围；②促进循环护理：指导患者每天饮水2000-2500ml（分多次饮用，避免一次性大量饮水），住院初期患者每天饮水约1500ml，经护士强调“多喝水能降低血液黏稠度，预防血栓”后，逐渐增至2000ml以上；监督患者完成康复锻炼（踝泵、股四头肌收缩），确保每天锻炼时间≥30分钟；所有静脉治疗（如输液、抽血）均选择左上肢，避免刺激右下肢血管。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，经系统护理干预，各项护理目标均达成：①疼痛控制：出院时疼痛NRS评分1分，无明显疼痛不适；②皮肤完整性：无压疮、针孔感染，皮肤清洁干燥；③躯体活动：能自主完成床上翻身，规范进行康复锻炼（踝泵每次15分钟，股四头肌收缩每组20次）；④情绪状态：SAS评分42分（无焦虑），睡眠质量良好；⑤知识掌握：知识掌握率95%，能说出护理要点及复查计划；⑥血栓预防：无深静脉血栓，患肢肿胀明显减轻，D-二聚体0.3mg/L。（二）护理过程中的优点疼痛护理“阶梯化”：结合药物（塞来昔布+曲马多）与非药物（冷敷、放松训练）措施，动态评估调整方案，快速缓解疼痛，为康复锻炼奠定基础；皮肤护理“精细化”：通过定时翻身、气垫床应用、针孔规范消毒，确保皮肤完整，无感染、压疮；康复指导“个性化”：根据患者疼痛缓解情况调整锻炼强度（从5分钟增至15分钟），采用“示范+协助”模式，提高锻炼依从性；心理护理“针对性”：针对患者“经济担忧、家庭顾虑”，联动家属与工地解决实际问题，而非单纯“说教”，焦虑缓解效果显著。（三）护理过程中的不足康复锻炼初期依从性管理不