巨大溃疡个案护理

巨大溃疡个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，56岁，已婚，农民。因“左下肢溃疡3月余，加重1周”于2024年5月10日入院。患者有2型糖尿病史10年，平时自行口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），未规律监测血糖，血糖控制情况不佳。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日饮白酒约2两。（二）发病过程患者3月前无明显诱因发现左小腿下段内侧出现一约1.0cm×1.0cm大小的皮肤破损，伴有少量渗液，当时未予重视，未进行规范治疗，仅自行涂抹“红霉素软膏”，创面未愈合。1周前，患者发现创面明显扩大，渗液增多，伴有恶臭，周围皮肤红肿、疼痛明显，行走困难，遂来我院就诊，门诊以“左下肢巨大溃疡、2型糖尿病”收入院。（三）入院检查体格检查：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m²。左小腿下段内侧可见一5.0cm×4.5cm大小溃疡，深度约1.5cm，创面基底可见大量脓性分泌物，呈黄白色，伴有恶臭，创缘不规则，周围皮肤红肿，范围约8.0cm×7.0cm，皮温升高，触痛明显。左下肢足背动脉搏动减弱，感觉稍迟钝。实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10⁹/L。空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L。创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林敏感。影像学检查：左下肢血管彩超示：左下肢胫前动脉、胫后动脉内膜增厚，管腔狭窄，血流速度减慢。左小腿X线片未见骨质破坏。（四）病情评估患者目前存在左下肢巨大溃疡，伴有感染，血糖控制不佳，下肢血管条件较差，存在糖尿病足高危因素。患者及家属对疾病认知不足，依从性有待提高。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与左下肢巨大溃疡有关。患者左小腿下段内侧存在5.0cm×4.5cm大小溃疡，深度约1.5cm，创面基底有大量脓性分泌物，周围皮肤红肿。（二）急性疼痛与溃疡感染、炎症刺激有关。患者主诉创面疼痛，视觉模拟评分（VAS）为7分，疼痛影响睡眠和活动。（三）有感染加重的风险与创面脓性分泌物多、血糖控制不佳、下肢血运差有关。患者创面分泌物培养出金黄色葡萄球菌，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，体温升高。（四）血糖过高与糖尿病病史、药物治疗不规范、饮食控制不佳有关。患者空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。（五）知识缺乏与对糖尿病足的预防、护理知识及糖尿病血糖管理知识了解不足有关。患者未规律监测血糖，未进行足部护理，对溃疡的严重性认识不够。（六）活动无耐力与疼痛、下肢溃疡影响行走有关。患者因疼痛和行走困难，活动量明显减少。（七）焦虑与疾病预后不确定、治疗周期长有关。患者及家属担心溃疡难以愈合，对治疗缺乏信心。三、护理计划与目标（一）皮肤完整性受损的护理计划与目标护理计划：每日进行创面评估，根据创面情况进行清创、换药，选择合适的敷料，保持创面湿润环境，促进肉芽组织生长；观察创面愈合情况及周围皮肤变化。护理目标：1周内创面脓性分泌物减少，周围红肿减轻。2周内创面出现新鲜肉芽组织。4周内溃疡面积缩小30%。8周内溃疡基本愈合。（二）急性疼痛的护理计划与目标护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；采取舒适的体位，避免创面受压；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力。护理目标：24小时内患者疼痛VAS评分降至5分以下。1周内疼痛VAS评分降至3分以下。患者睡眠质量改善，能够耐受日常活动。（三）预防感染加重的护理计划与目标护理计划：严格执行无菌操作，加强创面护理；遵医嘱应用抗生素；监测体温、血常规等感染指标；保持创面周围皮肤清洁干燥。护理目标：3天内体温恢复正常。1周内白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围。创面感染得到控制，无扩散迹象。（四）血糖控制的护理计划与目标护理计划：监测空腹及三餐后2小时血糖；遵医嘱调整降糖药物，必要时使用胰岛素；给予糖尿病饮食指导，控制总热量摄入；指导患者正确注射胰岛素及监测血糖的方法。护理目标：3天内空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。出院前糖化血红蛋白较入院时下降。（五）知识缺乏的护理计划与目标护理计划：通过一对一讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属传授糖尿病足的预防、护理知识及糖尿病血糖管理知识。护理目标：1周内患者及家属能够复述糖尿病足的预防要点。2周内患者能够正确进行足部自我护理和血糖监测。（六）活动无耐力的护理计划与目标护理计划：根据患者情况制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量；在活动过程中密切观察患者反应，避免过度劳累。护理目标：1周内患者能够在室内缓慢行走50米。2周内患者能够在室内行走100米，无明显不适。（七）焦虑的护理计划与目标护理计划：与患者及家属进行沟通，了解其焦虑原因，给予心理疏导；介绍成功案例，增强患者治疗信心；鼓励家属给予患者支持和安慰。护理目标：1周内患者焦虑情绪有所缓解，能够配合治疗和护理。2周内患者对疾病预后有正确认识，焦虑评分降至正常范围。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预创面评估：每日观察创面的大小、深度、渗出量、颜色、气味及周围皮肤情况，并用专用表格记录。清创换药：初期（入院第1-3天）：用3%过氧化氢溶液冲洗创面，去除脓性分泌物和坏死组织，再用生理盐水冲洗干净，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，最后用无菌纱布蘸干创面，涂抹莫匹罗星软膏，覆盖无菌凡士林纱布，外层用无菌纱布包扎，每日换药1次。中期（入院第4-14天）：创面脓性分泌物减少后，改用生理盐水冲洗创面，清除少量坏死组织，使用银离子抗菌敷料覆盖创面，外层用无菌纱布包扎，每2天换药1次。后期（入院第15天以后）：创面出现新鲜肉芽组织后，采用湿性愈合敷料（如透明贴）覆盖创面，促进肉芽组织生长和上皮细胞爬行，每3天换药1次。体位护理：指导患者卧床时抬高左下肢，高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀，避免创面受压。创面周围皮肤护理：保持创面周围皮肤清洁干燥，每日用温水清洗，避免使用刺激性肥皂，清洗后用柔软毛巾轻轻擦干。如周围皮肤出现湿疹、浸渍，及时涂抹氧化锌软膏。（二）急性疼痛的护理干预疼痛评估：采用VAS评分法，每日评估患者疼痛程度，记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时口服1次，疼痛剧烈时（VAS评分＞7分）临时肌肉注射哌替啶50mg。用药后观察止痛效果及不良反应。非药物止痛：舒适体位：协助患者采取舒适的体位，避免创面受压，可在小腿下方垫软枕。分散注意力：与患者聊天、播放其喜欢的音乐、看电视等，转移其对疼痛的注意力。放松训练：指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日2-3次，缓解疼痛。（三）预防感染加重的护理干预无菌操作：换药时严格遵守无菌操作规程，戴口罩、帽子、无菌手套，换药器械严格灭菌消毒。抗生素应用：遵医嘱给予头孢唑林钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次，疗程7-10天。用药期间观察药物疗效及不良反应，如皮疹、胃肠道反应等。感染指标监测：每日监测体温4次，每3天复查血常规，观察白细胞计数、中性粒细胞比例等变化。定期做创面分泌物培养及药敏试验，根据结果调整抗生素。环境护理：保持病室安静、整洁，空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期对病室进行紫外线消毒，每日1次，每次60分钟。限制探视人员，避免交叉感染。（四）血糖控制的护理干预血糖监测：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖值，绘制血糖曲线，观察血糖变化趋势。药物治疗：入院后遵医嘱停用二甲双胍，给予胰岛素治疗，初始剂量为诺和灵R早8U、中6U、晚6U，餐前30分钟皮下注射，诺和灵N睡前6U皮下注射。根据血糖监测结果，每2-3天调整胰岛素剂量，直至血糖控制达标。指导患者正确注射胰岛素，掌握注射部位、剂量、时间及注意事项，观察有无低血糖反应。饮食指导：计算每日总热量：根据患者身高、体重、活动量，计算每日所需总热量为1800kcal。合理分配营养素：碳水化合物占55%，即247.5g；蛋白质占15%，即67.5g；脂肪占30%，即60g。饮食安排：每日三餐，按1/5、2/5、2/5分配，可在两餐之间加餐，避免空腹时间过长。选择低升糖指数食物，如全麦面包、糙米、蔬菜、瘦肉、鱼类等，避免高糖、高脂食物。戒烟限酒：向患者强调吸烟和饮酒对糖尿病及溃疡愈合的危害，督促患者戒烟，限制饮酒。运动指导：在血糖控制稳定、疼痛减轻后，指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，每次20-30分钟，每日1-2次，避免剧烈运动和长时间行走，防止创面受压和损伤。（五）知识缺乏的护理干预糖尿病足预防知识宣教：讲解糖尿病足的病因、危害及预防的重要性。指导患者每日检查足部，观察皮肤颜色、温度、有无破损、水疱等，如有异常及时就医。教会患者正确修剪趾甲，避免剪伤皮肤，趾甲应剪平，边缘不要剪得太短。选择合适的鞋袜，鞋袜应宽松、柔软、透气，避免穿高跟鞋、尖头鞋，每日更换袜子，保持足部清洁干燥。溃疡护理知识宣教：向患者及家属示范创面换药的方法和注意事项，使其掌握基本的护理技能。告知患者创面愈合的过程和时间，避免因急于求成而采取不恰当的处理方法。糖尿病血糖管理知识宣教：讲解血糖监测的重要性和方法，指导患者正确使用血糖仪，记录血糖结果。介绍胰岛素的作用、注射方法、保存方法及常见不良反应的处理。强调饮食控制和运动疗法在血糖管理中的重要性，帮助患者制定个性化的饮食和运动计划。（六）活动无耐力的护理干预制定活动计划：根据患者的病情和体力状况，制定循序渐进的活动计划。入院第1-3天，协助患者在床上进行肢体活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，每次10-15分钟，每日2-3次。入院第4-7天，指导患者在室内缓慢行走，初始每次5-10分钟，逐渐增加至15-20分钟，每日2次。活动监测：在患者活动过程中，密切观察其面色、呼吸、心率及有无疼痛等不适，如出现异常，立即停止活动，并采取相应措施。协助生活护理：对于活动耐力差的患者，协助其完成洗漱、进食、如厕等日常生活活动，避免过度劳累。（七）焦虑的护理干预心理评估：通过与患者及家属交谈，了解其焦虑程度和原因，采用焦虑自评量表（SAS）进行评估。心理疏导：耐心倾听患者的诉说，给予理解和同情，帮助其释放内心的压力。向患者及家属介绍疾病的治疗方案、预后及成功案例，使其了解疾病的可治性，增强治疗信心。鼓励患者积极参与治疗和护理过程，提高其自我护理能力，减轻无助感。家庭支持：与家属沟通，鼓励其多陪伴、关心患者，给予情感支持和生活照顾，共同帮助患者度过难关。放松疗法：指导患者进行冥想、渐进性肌肉放松训练等，缓解焦虑情绪，每次15-20分钟，每日1-2次。五、效果评价与数据分析（一）皮肤完整性受损的效果评价创面愈合情况：入院第7天：创面脓性分泌物明显减少，周围红肿范围缩小至6.0cm×5.0cm，溃疡面积为4.5cm×4.0cm，较入院时缩小约18%。入院第14天：创面可见新鲜肉芽组织生长，颜色鲜红，质地柔软，溃疡面积为3.5cm×3.0cm，较入院时缩小约42%。入院第28天：溃疡面积缩小至2.0cm×1.5cm，较入院时缩小约73%，创面渗出少量，周围皮肤无红肿。入院第56天：溃疡基本愈合，创面形成瘢痕组织，质地坚韧。（二）急性疼痛的效果评价疼痛评分：入院第1天：VAS评分7分。入院第2天：给予止痛药物后，VAS评分降至5分。入院第7天：VAS评分降至2分。入院第14天：患者无明显疼痛，VAS评分0分。睡眠质量：入院第3天后，患者睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间可达6-7小时。（三）感染控制的效果评价体温：入院第3天，患者体温恢复正常（36.5℃），之后持续稳定。血常规：入院第7天，复查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.0%，均降至正常范围。创面分泌物培养：入院第10天，创面分泌物培养结果为阴性。（四）血糖控制的效果评价血糖值变化：|时间|空腹血糖（mmol/L）|餐后2小时血糖（mmol/L）||----|----|----||入院第1天|10.8|16.5||入院第3天|7.0|9.8||入院第7天|6.5|8.5||入院第14天|6.2|7.8||入院第28天|5.9|7.2|糖化血红蛋白：入院时为8.5%，出院前（入院第56天）复查为7.2%，较入院时明显下降。（五）知识掌握情况的效果评价入院第7天，对患者及家属进行糖尿病足预防要点提问，能够正确复述80%以上内容。入院第14天，患者能够正确进行足部自我护理和血糖监测，操作规范。（六）活动耐力的效果评价入院第7天：患者能够在室内缓慢行走50米，无明显不适。入院第14天：患者能够在室内行走100米，行走过程中无疼痛加重等不适。（七）焦虑的效果评价焦虑评分：入院时SAS评分65分（中度焦虑），入院第7天降至50分（轻度焦虑），入院第14天降至30分（无焦虑）。患者情绪：患者能够积极配合治疗和护理，对疾病预后有正确认识，信心明显增强。六、护理反思与改进（一）护理反思创面护理方面：在护理初期，采用过氧化氢溶液清创时，患者疼痛明显，可能与过氧化氢溶液对创面的刺激有关。后期改用生理盐水清创，患者疼痛减轻，说明在清创时应根据创面情况选择合适的清创溶液，以减少患者的痛苦。血糖控制方面：患者初期对胰岛素治疗存在抵触情绪，担心成瘾，导致血糖控制不理想。通过加强健康宣教，患者逐渐理解胰岛素治疗的必要性，配合治疗后血糖得以有效控制。